Опубликовано в журнале:
»»

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ "ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ" ОРГАНИЗМА, СИСТЕМ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

И.М. Лебеденко, В. В. Тепляков, Е.Е. Ковалевский, Н.С. Малаева

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, РНЦ РР МЗ РФ, Москва, Россия

В онкологической практике принято оценивать результаты лечения по трем критериям: "ответу опухоли", безрецидивной выживаемости (трех и пятилетней) и критерию "качества жизни". Понятие "качества жизни" (КЖ) включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного. Критерий КЖ - второй по значимости критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и он является более важным, чем первичный "опухолевый ответ" [9].
Главной целью системы онкологической помощи пациенту является восстановление качества жизни [9,10]. Научную основу инструмента определения качества жизни онкологического больного составляет психометрия - наука, преобразующая чувства, поведение и личностные оценки в количественные эквиваленты. Основу каждого из множеств теорий и опросников, позволяющих измерить качество жизни, должны составить и составляют их количественность и объективность. В этом случае возможен полноценный, верный и адекватный сопоставительный анализ результатов лечения.
Наиболее сложно найти количественные критерии оценки лечения, поэтому приходится использовать опосредованные методы. В частности, наиболее информативным количественным способом, характеризующим состояние здоровья является анализ гемопоэтической системы. Каждый показатель этой системы имеет количественное выражение. Аналитическая обработка этих показателей производится автоматизированной классифицирующей системой -АКС.
Метод АКС (Автоматизированная классифицирующая система) позволяет зарегистрировать и количественно выразить индивидуальную реакцию больного на проводимое лечение. "Количественность" или "оцифрованность" является существенным преимуществом метода, так как в онкологической клинике более 50% исходных данных о больном являются качественными характеристиками. Описание метода, математики, принципов построения, исходных кодификаторов, обоснованности применения для решения различного рода задач, в том числе, для количественной оценки состояния здоровья не онкологических и онкологических заболеваний, приведены в работах (1-8). Основу математического аппарата АКС составляет нестатистическая теория распознавания образов, кластерный анализ и алгоритм вычисления оценок.
Входными параметрами являются автоматически обработанные (полученные на анализаторе крови) показатели периферической крови человека. Результатом распознавания и кластерного анализа является оценка принадлежности состояния пациента или его систем к одному из четырех классов: первый класс - "норма" (от 0 до 20 ед.) - соответствует состоянию условно здорового человека; второй класс - "легкая ненорма" (от 20 до 60 ед.) - соответствует состоянию легкого нездоровья; третий класс - "выраженная ненорма" (от 60 до 80 ед.)- состоянию выраженного нездоровья, четвертый класс -"тяжелая ненорма" (от 80 до 100 ед.) — соответствует тяжелому состоянию больного. Кроме того, можно представить (в виде протокола или графика) общее состояние организма больного и его систем по двухклассной схеме - "норма"-"ненорма", а также в виде обобщенного показателя, который объединяет результаты распознавания по четырем классам. Вероятность правильного распознавания составляет для рассматриваемых систем - 70-80%. По существу количественное значение состояния систем определяет степень их поражения при лечебном воздействии.

Индекс поражения К определяется как отношение количественного показателя состояния системы Кс к количественному показателю состояния всего организма Ко на данном этапе лечения: К=Кс/Ко (1) и отражает степень повреждения системы жизнеобеспечения на фоне повреждения организма в целом. Индекс поражения системы принимает следующие значения :
- равное или близкое к 0, если степень поражения системы жизнеобеспечения намного меньше степени поражения всего организма в целом;
- близкое к 1 - в случае сопоставимого их повреждения;
- большие 1 - в случае поражения системы в большей степени, чем всего организма в целом.

Рассмотрим конкретный случай. Больная А., 46 лет. Прослеженность 2.5 года. Рак правой молочной железы. Метастазы в лимфоузлы, кости. Состояние после комплексного лечения. Лежачая больная. Лечение проходило с тошнотой, рвотой.

В таблице 1 приведены количественные оценки состояния всего организма и индексы поражения наиболее уязвимых при комплексном воздействии систем:
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, мочевыделительной (MB), женской репродуктивной системы (ЖРС); системы кроветворения (СК), гематологическая токсичность которой при химио-лучевом воздействии зачастую оказывается причиной возникновения осложнений, сердечнососудистой системы (ССС),
кардиотоксичность которой зарегистрирована некоторыми авторами при комбинированном применении доксорубицина (Hudis,1998).

Проанализируем их. При поступлении больной система кроветворения и женская репродуктивная система находятся в "норме", индекс поражения К=0,23 и 0,15, соответственно. Печень в состоянии выраженной "ненормы", индекс поражения К=0,54. Желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, сердечнососудистая система - в классе "ненормы", индекс поражения для этих систем находится в пределах К=0,8-1,02. Общее состояние организма 97 ед "ненормы".

За период лечения с 12.05.97 по 03.02.99 состояние печени, ЖКТ, мочевыделительной, женской репродуктивной систем оставалось в классе "ненормы". Индекс поражения находится в пределах К=0,8-1,28. Спустя 4 месяца после курса ХТ(31.07.97) улучшилось состояние печени до К=0,57. На фоне химиолучевого лечения и общего малоподвижного состояния больной сердечно-сосудистая система с момента поступления до 30.06.97 находится в "ненорме". Индекс поражения при этом постепенно снижается от К=0,98 до 0,55. Состояние системы из "ненормы" на 12.05.97 (лежачая больная) спустя 5 месяцев к 17.10.97 переходит в "норму". Индекс поражения системы кроветворения колеблется в пределах от К=0,17 до 0,52. Индекс поражения К=0,98 для этой системы соответствует дате завершения курса лучевой терапии на зоны позвоночника Th6-Thll и Thl2-L4. Рост индекса поражения системы кроветворения объясняется тем, что воздействию ионизирующего излучения подвергаются содержащие до 50% красного костного мозга структуры позвоночника и кости таза. При этом на фоне прогрессирования заболевания индекс поражения всех систем возрастает до К=0,98-1,15.
Таким образом, можно констатировать, что количественное измерение состояния систем жизнеобеспечения отражает системное иммунодепрессивное воздействие комплексной химио-лучевой терапии (индексы поражения систем на моменты завершения лечения близки к 1).

Таблица 1. Количественный обобщенный показатель состояния систем жизнеобеспечения и индексов их поражения в зависимости от терапевтического воздействия. (Больная А).

Дата проведения терапии	Схема лечения	Показ. сост. организма  ("не-норма")	Индекс поражения
			Печень	ЖКТ	МВ	ЖРС	СК	ССС
При поступлении 12.05.97		97	0.54	0.78	1.02	0.15	0.23	0.92
Операция 23.05.97 Кол. данные на 23.05.97	Остео-синтез апп.Илизарова	98	0.82	0.87	1.01	0.57	0.42	-
Курс XT 28.05.97  13.06.97 Кол. данные на 11.06.97	ХТ:доксорубицин, циклофосфан, фторурацил	100	1.0	0.99	1.0	0.99	0.30	0.80
Курс ЛТ 28.05.97 13.06.97 Кол. данные на 19.06.97	ЛТ прав, бедра СОД=24Гр, на  верх. 1/2 бедра СОД=16Гр ЛТ малого таза СОД=24Гр	100	0.97	0.99	1.0	1.01.	0.25	0.75
Курс ХТ 26.06.97 Тамоксифен с 17.06.97 Кол. данные на 30.06.97	ХТ:доксорубицин,циклофосфан,фто   р-урацил	100	1.00	0.99	1.0	1.00	0/52	0.55
Курс XT 31.07.97Кол. данные на 17.10.97	ХТ:доксорубицин,циклофосфан,фто   р-урацил	75	1.07	1.28	1.20	1.30	0.17	норма
25.11.97 Кол. данные на  26.02.98	Демонтаж апп. Илизарова	100	0.57	0.93	1.00	1.00	0.25	0.40
Курс ЛТ 26.01.99-02.02.99 Кол. данные на 03.02.99	ЛТнаТhб-Тh11 Thl2-Th4 СОД=24Гр	87	1.15	0.80	1.15	1.15	0.98	0.75

   Проиллюстрируем количественное описание той же больной графически. На рис. 1 представлена зависимость обобщенного (объединенного по всем четырем классам) показателя состояния организма во времени. Очевидно, что длительный промежуток времени (вплоть до 17.10.97) состояние больной существенно не менялось и принадлежало к классу "тяжелой ненормы", что, вероятнее всего, можно объяснить системным воздействием химио-и лучевого лечения.

Рис 1.Больная А. Зависимость обобщенногог показателя состояния (отн.ед) во времени

Рис 2. Больная А. Динамическая кривая состояния ЖКТ в процессе лечения

После 30.07.97 регистрируется "ответ на лечение" за счет подключения регулятор-но-компенсаторных резервов организма при проведении терапевтических процедур. Далее организм больной настойчиво пытается вернуться в гомео-статическое состояние: первый пик устремленности к "норме" приходится на 14.01.99, второй - на 22.04.99. Но на фоне прогрессирования заболевания состояние больной ухудшается и возвращается в класс "тяжелой ненормы".
Визуализировать предложенную количественную характеристику состояния ЖКТ и мочевыделительной систем (рис. 2,3) можно таким же образом,
Система ЖКТ до 19.06.98. находится в "тяжелой ненорме" (периоды комплексного химиотерапевти-ческого воздействия). С 24.06.98 по 22.04.99 состояние системы существенно улучшалось и даже достигало состояния "нормы". Затем осуществляется постепенный возврат в "тяжелую ненорму".
Для мочевыделительной системы (рис. 3) "тяжелая ненорма", вызванная также комплексным химиоте-рапевтическим воздействием на организм больной, почти так же, как для ЖКТ, с интервалом в неделю, соответствует периоду времени до 24.06.98.

Рис. 3. Больная А. Динамическая кривая состояния мочевыделительной системы в процессе лечения.

Период улучшения этой системы более короткий, чем для ЖКТ, и его начало приходится на 24.06.98. Возврат в "тяжелую ненорму" 03.02.99 приходится на момент завершения курса ЛТ на зону позвоночника Th6-Th11 и TH12-L4 так как при этом в зону облучения попадают органы рассматриваемой системы жизнеобеспечения (почки и др.)- Улучшение состояния системы приходится на интервал времени с 03.02.99 по 04.08.99, далее осуществляется возврат системы в "тяжелую ненорму".
Заключить рассмотрение предложенного случая хотелось бы следующим. Несмотря на чрезвычайную тяжесть (одна из самых тяжелых - категория больных с метастатическим поражением костей [11, 12]) и течение заболевания, исходно резервные гомеостатические возможности больной чрезвычайно велики, что в сочетании с проведенными терапевтическими мерами, позволило вернуться ей на длительный для онкологического больного период времени (почти год) из тяжелого состояния в нормальное, вести активный образ жизни, работать.
Аналогичные количественные характеристики были получены еще для нескольких больных с диссе-минированным раком молочной железы и подобной методикой проведения терапевтических действий. Полученные значения индексов поражения для различных систем объединены в одну общую таблицу 2. Проанализируем эти данные.
Для четырех представленных случаев больных с диссеминированным раком молочной железы при проведении комплексного лечения по данным АКС наибольшему побочному воздействию цитостати-ков и лучевой терапии подвержены системы жизнеобеспечения: печень, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная и женская репродуктивная. Для этих систем наиболее часто встречающееся значение индекса поражения оказывается равным К=1,00, что соответствует состоянию "тяжелой ненормы". Максимальное значение индекса их поражения К= 1,15—1,28. Максимальное значение индекса поражения систем кроветворения и сердечнососудистой для всех больных достигает К=0,96 и К=1,01 соответственно, мода К=0,25-0,55 и
К=0,4-0,6, что соответствует состоянию от "легкой" до "выраженной ненормы".
Из представленного материала очевидно, что реакция больных на комплексное лечение различна и индивидуальна.

Таким образом, при наличии эффекта химиолуче-вого лечения оправданным оказывается воздействие цитостатиков и излучения на системы жизнеобеспечения онкологического больного. При отсутствии эффекта возникает вопрос о рациональности дальнейшего терапевтического воздействия и эскалации доз, так как воздействию подвергаются непораженные опухолью высокочувствительные системы жизнеобеспечения. При этом резко снижаются физико-биологические и регуляторные возможности систем в организме больного, а, следовательно, снижается качество жизни, так как "ожидаемая эффективность лечения оказывается значительно ниже ожидаемой токсичности" [13].Используя возможности АКС, можно проследить за реакцией на терапевтическое воздействие как пораженных опухолью, так и непораженных систем. При осуществлении коррекции лечения с целью улучшения его эффекта, вероятно, недостаточными мерами являются изменение доз и схем лечения, применение новых препаратов и линий лечения. Необходимо дополнительное поддержание поврежденных систем жизнеобеспечения.
Выводы
Количественный анализ методом АКС состояния систем жизнеобеспечения при комплексном лечении больных диссеминированным раком молочной железы показал:
1. Предложен новый количественный способ оценки состояния организма и его систем.
2. Метод необходим для клиники, так как позволяет увидеть:
а) реакцию больного на лечение;
б) способен ли организм больного реагировать на терапевтическое воздействие;
в) требуется ли ему дополнительная помощь.
3. Метод позволяет количественно выразить непосредственные (ранняя эффективность) и отдаленные результаты лечения. Это дает возможность изменить тактику лечения на ранних его этапах.
4. Количественные показатели состояния систем коррелируют с клиническими наблюдениями.
5. Реакция больных на комплексное лечение индивидуальна и должна контролироваться в том числе и количественными методами.
6. Индекс поражения системы кроветворения в 2-4 раза меньше индексов поражения печени, желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной и женской репродуктивной систем для выбранной группы больных.
7. Можно предположить, что ухудшение общего состояния здоровья и снижение качества жизни больного обусловлено не только гематологической токсичностью, а побочным воздействием терапии на перечисленные системы жизнеобеспечения. Отсюда следует необходимость их более интенсивного поддержания в процессе лечения.

Таблица 2. Индексы поражения пяти систем жизнеобеспечения (по отношению к состоянию всего организма) в процессе комплексного лечения.

Больная	Индекс поражения систем
	Печень	ЖКТ	МВС	ЖРС	СК	ССС
Больная Ан	0,98  1,00 0,86 1,00 1,00	1,00 0,5 1,00 0,85 1,00	1,00 1,00 1,00 0,98 1,00	1,00 0,30 1,00 0,45 0,97	0,30 0,85 0,25 0,30 0,27	0,48 - 0,50 0,52 0,62
Больная А	0,54 0,80 1,00 0,90 1,00 1,07 0,57 1,15	0,78 0,86 0,99 0,99 0,99 1,28 0,93 0,80	1,02 1,00 1,01 1,00 1,00 1,20 1,00 1,15	0,15 0,60 0,99 1,00 1,00 1,30 1,00 1,15	0,23 0,40 0,30 0,25 0,52 0,17 0,25 0,98	0,92 - 0,80 0,75 0,55 норма 0,40 0,74
Больная С	1,00 0,52 1,00 0,57 1,00 0,11	0,98 0,51 1,01 1,02 0,96 0,98	1,01 1,01 1,01 0,31 1,01 0,54	0,73 0,66 0,76 0,64 0,71 1,56	0,35 0,51 0,27 0,52 0,96 0,26	0,55 0,50 1,01 0,40 0,75 0,90
Больная П	0,98 1,00 0,96 0,81 0,99 0,99 0,99	0,56 0,58 0,94 0,41 0,97 1,00 1,00	0,16 0,98 0,59 0,48 1,00 1,00 1,00	0,40 1,01 1,01 1,02 1,00 1,00 1,00	0,03 0,85 0,93 0,03 0,95 0,55 0,50	0,32 0,50 0,42 0,42 0,50 0,50 0,50
Значения: мин. макс мода	0,11 1,15 1,0	0,41 1,28 0,98-1,00	0,16 1,15 1,00	0,20 1,15 1,00	0,03 0,96 0,25-0,55	норма 1,01 0,4-0,6

Литература
1. "Кровь - индикатор состояния организма и его систем " под. ред. Р.В. Ставицкого. М., МНПИ, 1999.
2. Спгавицкий Р.В., Лебедев Л.А., Гуслисгпый В.П. и др. Учет индивидуальной чувствительности организма при лучевой терапии. В кн. "Аспекты клинической дозиметрии". Под ред. Ставицкого Р.В. М., МНПИ, 2000, с.293-328.
3. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Беридзе А.Д. Медицинская диагностика и динамика кластерного анализа: алгоритмы кластеризации, некоторые их свойства и возможности применения. Проблемы окружающей среды и природных ресурсов,1997, №2.
4. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Кешелава В.В. и др. Динамика наблюдения за здоровьем с помощью автоматизированной классифицирующей системы. (АКС). Межд. мед. журн.,1999,№1-2,с.27-32.
5. Ставицкий Р.В., Панъшин Г.А., Лебеденка ИМ. и др. Контроль за изменением патологического очага и состояния здоровья больного в процессе выполнения лучевой терапии. Вопр. онкол.,1999, т.45, №1,с.42-48.
6. Ставицкий Р.В., Васильев В.Н., Лебеденка ИМ. и др. Динамика изменения патологического очага и состояния организма при проведении лучевой терапии. Сб. тез. "Актуальные проблемы дозиметрии". Минск, 1997, с.131-138.
7. Гуслистый В.П., Лебедев Л.А., Ставицкий Р.В. и др. Автоматизированная классифицирующая система (АКС). В кн. "Кровь - индикатор состояния здоровья" под ред. Ставицкого Р.В. М.,МНПИ, 1999, с.21-28.
8. Ставицкий Р.В., Лебедев Л.А., Лебеденке ИМ. и др. Контроль состояния организма при радиационном воздействии. Там же.
9. Ионова Т.Н., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. Онкология, 2000, т.2., №1-2, с.25-27.
10. Горбунова В.А,. Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных. Матер. 4 Рос. онк. конф. М., 2000,с.125-127.
11. Тепляков В.В. Чрескостный остеосинтез у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями трубчатых костей. Дис. д.м.н. М., 2000.
12. Тепляков В.В., Ткачев СМ., Лебеденка ИМ. и др. Чрескостный остеосинтез в лечении патологических переломов длинных трубчатых костей. Материалы пятого всес. съезда онкологов. Казань, Т. 1-3, 2000.
13. Орлова Р.В. Принципы лекарственного лечения больных диссеминированным раком молочной железы. Матер.4 Рос.онк.конф.,М.,2000,с.125-127.