Опубликовано в журнале:
»» 4 / 2001 РОЛЬ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО СТРЕССА В ПАТОГЕНЕЗЕ ПРИСТУПОВ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Сеия Сандберг, Джеймс И. Пейтрон, Сэра Ахола, Донна К. Мак-Канн, Дейвид Мак-Гиннес, Клайв Р. Хиллари, Ханну Ойа
Больница для детей и подростков, Университет Хельсинки, Финляндия;
Кафедра статистики, Университет Jyvaskyla, Финляндия;
Кафедра здоровья детей, Университет Глазго, Шотландия, Великобритания;
Кафедра детской и подростковой психиатрии, Университет Глазго, Шотландия, Великобритания;
Кафедра здоровья детей, отдел изучения аллергии и воспалительных заболеваний, Университет Саутгемптона, ВеликобританияЦель исследования. Показано, что высокие уровни стресса способствуют началу астмы у детей, предрасположенных к ней генетически, и более тяжелому течению этого заболевания. Мы предприняли настоящее исследование, чтобы выяснить, влияют ли стрессы и на развитие обострений астмы у детей, уже заболевших ею.
Методы. Группа детей, у которых у же была к тому времени диагностирована хроническая астма, была последовательно прослежена в течение 18 месяцев. Применялось продолжительное слежение за астмой с помощью дневников и ежедневного измерения максимальной скорости выдоха. Кроме того, во время периодических собеседований выясняли, какие события произошли в жизни за данный период, имелись ли хронические психo-социальные неблагоприятные ситуации. Основными изучаемыми факторами являлись приступы астмы, тяжелые события и хронические стрессы.
Результаты. Тяжелые события, как сами по себе, так и в связи с хроническими стрессами, существенно повышали риск новых приступов астмы. Влияние тяжелых событий у детей без хронических стрессов сказывалось после небольшого латентного периода: оно не проявлялось в первые 2 недели, но риск существенно возрастал в последующие 4 недели (соотношение различия 1,71 [95% доверительный интервал 1,04-2,82], р<0,005 для недель 2-4 и 2,17 [1,32-3,57], р<0,01 для недель 4-6. Когда тяжелые события происходили на фоне хронического стресса, риск резко возрастал - почти сразу же, в течение первых 2 недель (2,98 [1,20-7,38], р<0,05). На общую частоту приступов влияли несколько факторов, некоторые из них были связаны с астмой, а некоторые с особенностями ребенка. Женский пол, тяжесть заболевания до начала исследования, 3 или более приступов за 6 месяцев, время года (осень или зима), курение родителей были связаны с повышенным риском новых приступов, в отличии от социального статуса родителей и хронического стресса.
Выводы. Тяжелые события повышают риск приступов астмы, причем этот эффект наступает в течение нескольких недель после таких событий. Этот риск увеличивается и реализуется быстрее на фоне хронических стрессов.
Введение
Хронические болезни представляют собой крупную проблему в педиатрии: приблизительно каждый десятый ребенок к возрасту 15 лет страдает от длительного заболевания [1]. Из хронических детских болезней наиболее распространенная - это астма, ее частота среди детей в различных странах колеблется от 3 до 27% [2]. Специалисты высказывают озабоченность тем, что заболеваемость астмой растет, несмотря на прогресс в медикаментозном лечении [3].
Исследования показали, что дети, испытывающие повышенный уровень психо-социального стресса, гораздо чаще болеют, госпитализируются и пользуются прочими услугами системы здравоохранения, чем их сверстники [4, 5]. Доказано, что у взрослых стресс является ускоряющим или провоцирующим фактором в развитии сердечной патологии, рака и различных эндокринных нарушений [6-8], а у детей, например, - аппендицита, ревматоидного артрита и лейкоза [9, 10]. Ряд исследований как у взрослых, так и у детей был посвящен роли стресса в патогенезе вирусных инфекций. Хорошо контролированные, проспективные и экспериментальные работы показали, что тяжелые события и другие стрессы значительно увеличивают восприимчивость человека к острым и рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей [11-16]. Одно из вероятных объяснений этих закономерностей состоит в том, что стресс подавляет защитные реакции иммунитета [15, 17], а различия в восприимчивости, возможно, являются следствием различий в психо-биологической реактивности [18].
Большинство случаев (80%) астмы у детей начинается в первые 3 года жизни. Тяжелые события в раннем детстве, контакт с разнообразными аллергенами, отступления от принципов оптимального кормления и вирусные инфекции, вероятно, являются важными факторами, ускоряющими развитие данного заболевания [19]. Доказано, что стресс, возникающий от ранних трудностей воспитания (например, чрезмерное беспокойство со стороны родителей, неспособность их справляться с трудностями, недостаток навыков по уходу за ребенком), повышает риск наступления астмы у детей до 3 лет, имеющих генетическую предрасположенность [20]. Стресс не только предрасполагает к данному заболеванию у детей и ускоряет его развитие; повышенный уровень стресса связан с более тяжелым течением астмы [21, 22] и с ухудшением качества жизни [23]. Аналогичный эффект оказывают и частые инфекции верхних дыхательных путей [24]. Длительное, последовательное наблюдение за когортой детей школьного возраста [25] показало, что такие инфекции, особенно вызванные риновирусом, связаны с 80-85% обострениями астмы. Принимая во внимание исследования, упомянутые выше, можно сделать вывод, что стресс способен играть важную роль в повышении восприимчивости детей к различным заболеваниям, прежде всего, к вирусным инфекциям.
Результаты всех названных работ свидетельствуют о том, что психо-социальный стресс повышает риск соматических заболеваний, особенно тех, которые развиваются от ослабления естественных защитных сил организма. По некоторым данным, астма у детей принадлежит именно к таким патологическим состояниям. Кроме того, имеются сведения, что стресс, вместе с другими факторами, увеличивает заболеваемость астмой в детском возрасте, а также, как представляется, утяжеляет ее течение. Тем не менее, предшествующие работы не ответили на два важных вопроса, связанных как с лечением, так и с профилактикой астмы у детей. Первый вопрос связан с типом стресса: обусловлен ли упомянутый риск хроническим психо-социальным неблагополучием (обычно неблагоприятной обстановкой в семье), или острыми тяжелыми событиями в жизни (может быть, комбинацией этих двух факторов)? Второй вопрос: как соотносятся по времени стрессы и приступы астмы, то есть, действительно ли тяжелые события в жизни провоцируют обострения данного заболевания?
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить, связаны ли тяжелые события в жизни с риском обострений астмы у детей. Проверялись две гипотезы. Первая из них: острые приступы данного заболевания с большей вероятностью возникают в первые несколько недель после трагического события, чем в другое время. Вторая гипотеза: фон в виде хронического стресса еще больше усиливает риск, обусловленный жизненными потрясениями.
Методы
Организация
Работа была организована как продолжительное наблюдение в течение 18 месяцев. Отдельные группы исследователей, которые не знали о результатах друг друга в течение всего времени сбора материала, независимо оценивали проявления астмы и события в жизни больных.
Пациенты
В исследование были включены 90 детей в возрасте 6-13 лет с умеренно выраженной или тяжелой астмой. Все они регулярно посещали врача-специалиста в клинике астмы при Королевском госпитале для больных детей (Royal Hospital for Sick Children) в Глазго (Шотландия). Отбор пациентов проводился в клинике астмы, при этом единственным критерием был их возраст. Бронхо-пульмонолог James Y. Patron обращался к ним по мере поступления с предложением принять участие в исследовании. Мы проверили полученную при отборе группу на репрезентативность по отношению ко всем детям, посещающим клинику: по возрасту, полу и социальному классу [26]. Распределение по полу и социальному классу представлено в таблице 1. Результаты пилотного исследования, основанные на той же клинической популяции, использовались для определения оптимальной численности и демографического состава группы. Всего предложение участвовать в исследовании получили 113 детей, 94 (83%) согласились на него. Представленный анализ основан на наблюдении за 90 пациентами, которые удовлетворительно заполняли дневник астмы и участвовали во всех запланированных собеседованиях.
Таблица 1. Демографические характеристики и исходная тяжесть астмы (n [число больных] = 90)
Средний исходный возраст = 8,6 лет (разброс 6-13 лет).
Число Пол Мужской 49 (54%) Женский 41 (46%) Социальный статус родителей I и II (интеллигенция/управленцы) 33 (37%) III-НФ (квалифицированные работники нефизического труда) 17 (19%) III-Ф (квалифицированные работники физического труда) 18 (20%) IV и V (низко квалифицированные/неквалифицированные работники) 10 (11%) VI (безработные) 12 (13%) Исходная тяжесть астмы (балл по BTS) 3 (от слабой до умеренной) 35 (39%) 4 (от умеренной до тяжелой) 29 (32%) 5 (тяжелая) 26 (29%) Тяжесть астмы
Все дети страдали приступообразной астмой, по крайней мере, в течение 3 лет, причем диагноз был окончательно установлен минимум за год до начала исследования. Все они получали профилактическую терапию ингаляционными кортикостероидами в сочетании с периодическими курсами или постоянным приемом бронходилататоров. Один педиатр-бронхо-пульмонолог (James Patron) контролировал ведение каждого ребенка с астмой. Профилактическая терапия постоянно пересматривалась для обеспечения, по крайней мере, минимально приемлемого уровня подавления симптомов. Тяжесть астмы оценивалась по 6-балльной шкале, имеющей баллы от 1 до 5b. Она основана на схеме этапов лечения, разработанной Британским торакальным обществом (British Thoracic Society - BTS) [27], и учитывает те лекарства, которые больной принимал в течение последнего года по предписанию врача. Пациенты по степени тяжести астмы распределились следующим образом: 35 детей имели балл 3 (от слабой до умеренной выраженности патологии), 29 - балл 4 (от умеренной до тяжелой астмы) и 26 больных - балл 5 (тяжелая астма). При этом разработанные ранее баллы 5а и 5b объединялись из-за малого числа пациентов.
Оценка событий в жизни
Для оценки частоты, природы и последствий отдельных событий и длительно существующих травмирующих психо-социальных ситуаций мы применяли проверенную практикой систему "Психо-социальная оценка событий в детстве" (Psychosocial Assessment of Childhood Experiences - PACE) [30]. Отдельно опрашивали ребенка и родителей; по полученным при этом данным судили, произошло ли в жизни ребенка тяжелое событие. Под тяжелым событием понимали такое явление, которое приносило с собой значительную угрозу на большой срок, с точки зрения среднего ребенка того же возраста, пола и биографических характеристик, что и у опрошенного пациента. Под термином "тяжелый хронический стресс" подразумевали длительное психо-социальное явление, которое оказывало выраженное негативное влияние на ребенка и характеризовалось баллом >4 (одно стандартное отклонение выше средней в данной группе). Все тяжелые события и хронические стрессы, вызываемые самой астмой, исключались из оценки.
Тяжелое событие обычно заключалось в потере близкого человека (например, при разводе родителей, или смерти бабушки/дедушки), либо в потере чувства безопасности (например, крушение привычного понятия "дом" при разводе родителей). Основным источником хронического стресса являлись: длительно текущее заболевание близкого человека (физическое или психическое, включая наркологическую патологию), конфликты между родителями и другими членами семьи, грубые недостатки в воспитании и уходе за ребенком, плохие бытовые условия, стрессы, связанные со школой, например, запугивание. Система РАСЕ использовалась 3 раза: при вступлении больного в исследование (при этом опрос охватывал предшествующий год), на 9 месяце и на 18 месяце настоящей работы (при втором и третьем опросе анализировались последние 9 месяцев).
Слежение за течением астмы
Дети (часто с помощью родителей) следили за течением астмы путем измерения и записи 2 раза в день максимальной скорости выдоха, а также ведения еженедельного "журнала симптомов". Журналы изучались бронхо-пульмонологом при каждом запланированном осмотре больного, который проводился, по крайней мере, каждые 3 месяца. При посещении врача пациент отдавал свой журнал, заполненный за прошедший период, и получал новый. Для каждого ребенка динамика максимальной скорости выдоха выражалась в виде графика с помощью компьютерной программы, при этом выявляли наилучшую величину данного показателя. Кроме того, применялись специальные графики - для того, чтобы точно определить время падения максимальной скорости выдоха. Считали, что обострение астмы (приступ) имело место тогда, когда этот показатель уменьшался, по крайней мере, на 30% по сравнению с наилучшей его величиной для данного больного. Большинство приступов сопровождалось повышением балла выраженности симптомов, по данным еженедельного журнала (пробуждения ночью, одышка при нагрузке, применение "препаратов спасения"). Все эти симптомы за предыдущую неделю, в зависимости от их тяжести, характеризовались баллом от 0 до 4. Рассматривалась также и другая информация: осложнения астмы, посещение врача общей практики в связи с этим заболеванием, пропуски занятий в школе.
Недостающие данные об астме
Из 90 детей 48 (53%) представили полные записи о максимальной скорости выдоха, в то время как у остальных 42 (47%) были пропуски в дневниках. Общее число недель в возвращенных журналах составило 8130. Из них за 720 (8,9%) недели данные отсутствовали. Общее время с отсутствующими данными колебалось от 1 недели (у 1 ребенка) до 52 недель (у 1 ребенка), причем отдельные (непрерывные) периоды без записей варьировали от 1 до 36 недель. Периоды, за которые не записывались показатели о максимальной скорости выдоха, в анализ не включались.
Статистические методы
Была построена динамическая модель логистической регрессии, в которой время наблюдения за ребенком было разбито на периоды по 2 недели, при этом за каждый период отдельно записывались анализируемые показатели. Выбор именно такого периода был обусловлен как самим понятием "тяжелое событие" (согласно этому понятию, угроза должна длиться, по крайней мере, 10 дней), так и средней продолжительностью обострения астмы - 9 дней. В анализ включались только 2-недельные периоды, в которых не было пропусков данных о максимальной скорости выдоха.
Величины риска в течение 2 недель обострения астмы были затем динамически смоделированы с помощью линейной системы прогноза, с учетом анамнеза до рассматриваемого периода, а также основные эффекты и взаимодействующие факторы (детерминанты) у данного ребенка. Эти факторы были либо фиксированными (возраст, пол, социальный статус, курение родителей, тяжесть течения астмы, тяжелые хронические стрессы), либо зависящими от времени (время года, предшествующие события в жизни, длительность течения астмы). Оценка исходных различий и соотношений различия (СР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) производилась с помощью пакета программ SAS (Корпорация "SAS Institute", Саrу, Северная Каролина, США). См. вебсайт журнала "Lancet" для ознакомления с детальным описанием примененной модели.
Этика
Исследование было одобрено комитетом по этике Королевского госпиталя для больных детей (Royal Hospital for Sick Children) в Глазго (Шотландия). Письменное согласие было получено от родителей и детей после полного разъяснения об исследовании.
Результаты
Астма и события жизни
Среднее время наблюдения (между первым и последним записанным показателем максимальной скорости выдоха) составило 620 дней (разброс от 314 до 757, СО [стандартное отклонение] 73,8). В целом, имели место 423 новых приступа астмы (среднее число на больного - 4,7, средняя продолжительность приступа 9 дней). Число новых приступов варьировало от 0 (у 10 детей) до 21 (у 1 ребенка). В 80% случаев обострения (по результатам анализа детских записей) были подтверждены клиническими данными, 11% (50) приступов привели к госпитализации.
Общее число тяжелых событий составило 234 (в среднем 2,6), оно варьировало от 0 (у 14 детей) до 13 (у 1 ребенка). Число хронических стрессовых ситуаций составило 179 (в среднем 2,0); это число колебалось от 0 (у 24 детей) до 8 (у 1 больного). Не наблюдалось связи между числом тяжелых событий и числом хронических стрессовых ситуаций (среднее число тяжелых событий 2,75 и 2,56 у детей, соответственно, с тяжелым хроническим стрессом и без него).
20 детей, составляющих группу с высоким уровнем хронического стресса (то есть, те, у которых имели место >4 длительных психо-социальных стрессовых ситуаций со значительным отрицательным влиянием на ребенка), в среднем страдали от 5,25 таких ситуаций, в отличии от величины этого показателя 1,06 у остальных 70 пациентов. В целом, виды хронического стресса в двух указанных группах были одними и теми же, но их частота существенно различалась. Так, дети с многочисленными хроническими стрессовыми факторами в сравнении с другими больными в среднем в 5 раз чаще страдали от бедности и плохих жилищных условий, имели члена семьи (обычно - родителя) с хроническим соматическим или психическим заболеванием (в то числе, с наркологической патологией), сталкивались с конфликтными ситуациями в семье, имели серьезные трудности в школе. Различия между группой с высоким уровнем хронического стресса и остальными пациентами были еще больше в отношении таких факторов, как грубые недостатки в воспитании и уходе за ребенком со стороны родителей и как проблемы во взаимоотношениях со сверстниками. Оба этих фактора очень редко встречались при отсутствии высокого уровня хронического стресса. Дети при тяжелых хронических травмирующих обстоятельствах почти в 8 раз чаще испытывали насилие или запущенность. Они в 11 раз чаще страдали от хронического запугивания, либо от отсутствия друзей - в сравнении с их более благополучными сверстниками, принимавшими участие в настоящем исследовании.
При сравнении 42 детей, у которых отсутствовала хотя бы одна запись о максимальной скорости выдоха, с 48 детьми без таких пропусков не было выявлено существенных различий (тест X2) ни по среднему числу тяжелых событий (2,7 и 2,5 соответственно), ни по частоте хронических стрессовых ситуаций (2,2 и 1,8 соответственно). Эти группы не отличались также друг от друга и по вероятности приступов астмы в любой период длительностью в 2 недели (0,14 и 0,11 соответственно).
Вероятность новых приступов астмы
Тяжелые события, как сами по себе, так и в сочетании с множественными хроническими стрессами, значительно повышали вероятность новых приступов астмы (таблица 2). Когда тяжелые события не сопровождались высоким уровнем хронического стресса, до развития приступа астмы наблюдался короткий латентный период: приступ не наступал в течение первых 2 недель, зато его вероятность значительно возрастала в следующие два двухнедельных периода (СР 1,71 [95% ДИ 1,04-2,82], р<0,05 и 2,17 [1,32-3,57], р<0,01, соответственно, для периодов третьей-четвертой и пятой-шестой недель). После шестой недели повышенного риска приступов больше не наблюдалось. Риск обострения, однако, существенно повышался, когда тяжелые события возникали на фоне хронических стрессов. Более того, это повышение риска происходило почти сразу же, в пределах первых 2 недель после тяжелого события (2,98 [1,20-7,38], р<0,05), если оно случалось на фоне хронической психотравмирующей ситуации. Однако и в таких случаях риск затем быстро снижался: 0,78 [0,22-2,80] и 0,50 [0,13-1,91], соответственно, для периодов второй-четвертой и четвертой-шестой недель. Хронический стресс, сам по себе, не влиял на риск (0,78 [0,56-1,10]).
Таблица 2. Соотношения различия (после поправки) в частоте новых приступов астмы, полученные с помощью динамической модели логистической регрессии: риск изменений после тяжелых событий на фоне хронического стресса и без него
* p=0,01; ** p=0,05; ДИ - доверительный интервал
Тяжелое событие в
сравнении с его отсутствиемСоотношение
различия95% Д Тяжелое событие без хронического стресса Менее 2 недель назад 0,73 0,39-1,40 2-4 недели назад 1,71 1,04-2,82** 4-6 недель назад 2,17 1,32-3,57* Тяжелое событие с хроническим стрессом Менее 2 недель назад 2,98 1,20-7,38** 2-4 недели назад 0,78 0,22-2,80 4-6 недель назад 0,50 0,13-1,91 Влияние предшествующей частоты приступов и других исходных особенностей
Как и можно было ожидать, кроме стрессовых факторов, частота приступов в анамнезе и тяжесть астмы в ее начале оказывали влияние на риск новых обострений (таблица 3). Так у пациентов, у которых за 6 месяцев, предшествовавших исследованию, наблюдалось 3 или более приступов, риск повторных обострений был более, чем в два раза выше в сравнении с риском у детей, у которых за указанный срок имели место 1-2 приступа (2,47 [1,61-3,79], р<0,01 в сравнении с 1,64 [1,18-2,28], р<0,01). Исходная оценка степени тяжести астмы также позволяла прогнозировать вероятность новых обострений. Дети, у которых балл BTS равнялся 5 (тяжелая астма), гораздо чаще страдали от обострений в период исследования (2,21 [1,60-3,05], р<0,01), чем пациенты, у которых заболевание в своем начале протекало в легкой или умеренной форме.
Таблица 3. Оценка соотношений различия (с поправками) в частоте новых приступов астмы, произведенная с помощью динамической модели логистической регрессии: роль демографических и сезонных факторов, исходной тяжести заболевания и частоты приступов в прошлом
* р=0,01; ** р=0,05; ДИ - доверительный интервал.
Описательные показатели Соотношение
различия95% Д Исходные различия 0,02 0,01-0,04 Возраст (годы) в начале исследования 6-7 1,22 0,87-1,71 8-10 1,02 0,73-1,44 11-13 1,00 - Пол (девочки в
сравнении с мальчиками)1,48 1,15-1,92* Социальное положение родителей Интеллигенция/работники
умственного труда
(классы I, II, III-НФ)1,33 0,96-1,83 Работники квалифицированного
физического/неквалифицированного труда
(классы III-Ф, IV, V)1,00 - Безработные (класс VI) 1,33 0,85-2,09 Курение родителей
("да" в сравнении с "нет")1,34 1,01-1,77** Время года Осень 1,77 1,23-2,55* Зима 1,82 1,27-2,61* Весна 1,27 0,87-1,87 Лето 1,00 - Тяжесть астмы (балл BTS) От слабой до умеренной (3) 1,00 - От умеренной до тяжелой (4) 1,28 0,93-1,77 Тяжелая (5) 2,21 1,60-3,05* Приступы астмы за предшествующие 6 месяцев >3 2,47 1,61-3,79* 1-2 1,64 1,18-2,28* Возраст детей и социальный статус их родителей не влияли на частоту новых приступом астмы (таблица 3). Однако, наблюдалось различие между мальчиками и девочками: у последних риск обострений был выше (1,48 [1,15-1,92], р<0,01). Кроме того, приступы чаще возникали в осенние и зимние месяцы, и реже всего - в июле-августе (1,82 [95% ДИ 1,27-2,61], р<0,01 для декабря-февраля и 1,77 [95% ДИ 1,23-2,55], р<0,01 для сентября-ноября). Курение в семье существенно утяжеляло течение астмы: соотношение риска новых приступов у детей курящих родителей равнялось 1,34 (1,01-1,77), р<0,05 в сравнении с пациентами, дома у которых не было курильщиков.
Обсуждение
В результате наблюдения в течение 18 месяцев за детьми в возрасте 6-13 лет мы выяснили, что тяжелые события, особенно при наличии хронических стрессов, значительно повышают вероятность новых обострений астмы. При отсутствии хронического стресса, тяжелые жизненные события приводят к повышению частоты приступов астмы не сразу, а после некоторого латентного периода, составляющего 3-6 недель. Однако, при наличии хронической стрессовой ситуации, влияние тяжелого события наступало практически сразу же - в пределах первых 2 недель. Так, у детей, которые страдали от нескольких хронических психотравмирующих обстоятельств, остро наступающие тяжелые жизненные события увеличивали вероятность новых приступов в 3 раза в последующие 14 дней.
Сильная сторона нашего исследования по сравнению с предыдущими работами заключается в тщательно спланированном наблюдении за больными. Мы постоянно следили за функцией внешнего дыхания, независимо от которого регулярно проводили собеседования с больными и их родителями для выявления стрессовых ситуаций. Статистические методы позволили нам проанализировать индивидуальные временные колебания показателей и сопоставить их динамику с данными анамнеза, а именно, с частотой приступов астмы и с тяжелыми событиями. Предшествующие работы, как правило, заключались в оценке тяжести астмы в какой-либо определенный момент времени с ретроспективным изучением стресса. Исследования же о значении стрессовых событий для заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей носили проспективный характер [11-16], хотя в них период наблюдения был несколько короче, чем в настоящей работе.
Результаты нашей работы подтверждают данные многих предыдущих исследований, согласно которым, стрессовые события увеличивают тяжесть течения астмы у детей. Новизна же нашей работы состоит в следующем. Мы показали, что тяжелые события значительно повышают риск новых приступов этого заболевания в следующие после них несколько недель. Кроме того, нам удалось выяснить, что этот риск возрастает и реализуется быстрее на фоне хронического стресса. С одной стороны, в некоторых очень тщательно проведенных исследованиях показана связь между стрессовыми событиями и вирусными инфекциями. С другой стороны, как научные работы, так и клинический опыт свидетельствуют о значительной зависимости между астмой у детей и инфекциями верхних дыхательных путей (выступающих в роли предрасполагающего и/или пускового фактора). В связи с этим, наши результаты, по крайней мере, отчасти могут быть объяснены неблагоприятным влиянием стресса на сопротивляемость к вирусным инфекциям у детей [16].
Общая частота приступов определялась, как и можно было ожидать, несколькими факторами, присущими данному ребенку. Исходная тяжесть астмы, которую оценивали на основании того, какие медикаменты использовались за предшествующий год (балл BTS) [27], а также частота приступов в последнее время - оба эти фактора были связаны с риском новых приступов. У детей, у которых астма была тяжелой (немногим менее трети от всей популяции исследования), риск новых приступов был значительно выше, чем у пациентов с более легким изначальным течением данного заболевания. Аналогично, по частоте обострений в прошлом можно было прогнозировать вероятность новых приступов. У детей с числом приступов >3 за 6 месяцев, предшествовавших исследованию, новые обострения возникали более чем в 2 раза чаще, чем у детей, у которых число приступов за этот срок было меньшим. Большой индивидуальный разброс в общей частоте приступов - от 0 до 21 за 18 месяцев наблюдения был неожиданным, поскольку во время отбора больных для настоящего исследования дети, как казалось, составляли однородную группу с клинической точки зрения. Действительно, у всех них была хроническая астма, по крайней мере, легкой или средней степени тяжести, все они получали как профилактическое лечение, так и "терапию спасения".
Из других изученных индивидуальных факторов на общую частоту приступов влияли также пол ребенка и курение родителей. В противоположность первоначальному прогнозу, обострения чаще возникали у девочек, а не у мальчиков. Другим неожиданным фактом явилось отсутствие связи между социальным классом и общей частотой приступов. Влияние же курения родителей было таким, каким мы и ожидали: вероятность приступа у детей в семьях с этим фактором риска была несколько выше.
Из более глобальных факторов существенное значение имело время года. Риск новых обострений значительно повышался в осенние и зимние месяцы, а летом был самым низким. Эти данные соответствовали результатам предыдущих исследований. Такая закономерность, по крайней мере, отчасти может объясняться большей вероятностью инфекций верхних дыхательных путей осенью и зимой [25], особенно после возвращения со школьных каникул.
Эти результаты имеют большое значение для помощи детям с хронической астмой, особенно тем, кто страдает от нескольких хронических стрессовых ситуаций. Для определения возможных подходов к лечению и профилактике следует знать о свойствах острых и хронических стрессов, а также об их взаимодействии.
Большинство негативных явлений в жизни трудно предсказать, а значит, и избежать. Так было и в нашем исследовании у тех детей, у которых не наблюдалось значительного уровня хронического стресса. У этих больных, как и во многих предшествующих работах, большинство тяжелых событий были неожиданными и часто заключались в потере близкого человека: развод родителей, смерть бабушки или дедушки, переезд семьи близкого друга в другой город и т.д. Наличие латентного периода между внезапно наступившими несчастьями и повышением риска приступов согласуется с данными более ранних исследований.
Иная ситуация при наличии у ребенка высокого уровня хронического стресса. В нашей работе у небольшой группы больных длительных стрессовых ситуаций было в 5 раз больше, чем у остальных пациентов. Среди таких хронических травмирующих ситуаций отмечались: бедность, плохие жилищные условия, физическая немощность или психическое заболевание у родителей, в том числе, алкоголизм, семейные раздоры, проблемы в школе. При этом ситуация усугублялась враждебностью или безразличием со стороны родителей, враждебностью и отторжением со стороны сверстников - то есть, теми факторами, которые почти не встречались у остальных пациентов. При таких обстоятельствах, пожалуй, не должно вызывать удивления то, что тяжелые события, непосредственно предшествовавшие повышению частоты приступов астмы, чаще проистекали из самих хронических стрессовых ситуаций (у каждого второго ребенка с семейными проблемами).
Нуждаются ли в особой заботе со стороны медицинских работников дети с астмой во время тяжелых событий, особенно на фоне тяжелого хронического стресса? Большинство хронических стрессов возникают у ребенка дома или в школе, по своей природе они имеют социальный или межличностный характер. Поэтому мы призываем к повышенному вниманию к таким детям, прежде всего, учителей, школьных медсестер, семейных врачей и педиатров. Когда в семье выявляются более сложные психологические и социальные проблемы, необходима консультация в службе психического здоровья детей (предпочтительно у специалиста с опытом работы в области семейных отношений).
Литература
1. Eiser С. Psychological effects of chronic disease. J Child Psycho! Psychiatry 1990; 31: 85-98.
2. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms. Em Respir J 1998; 12: 315-35.
3. Clark NM, Brown RW, Parker E, et al. Childhood asthma. Envir Health Perspea 1999; 107 (suppl 3): 421-29.
4. Grey M. Stressors and children's health. J Pediatr Nurs 1993; 8: 85-91.
5. Haavet OR, Grunfeld B. Are life experiences of children significant for the development oi somatic disease? A literature review. Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: 3644-47.
6. Brown GW, Hams TO, eds. Life events and illness. Hyman: London, 1989.
7. Sonino N, Fava GA, Boscaro M. A role of life events in the pathogenesis of Cushing's disease. Clin Endocrinol 1993: 38: 261-64.
8. Sonino N, Girelli ME, Boscaro M, Fallow F, Buscando B, Fara FA. Life events in the pathogenesis of Grave's disease: a controlled study. Acta Endocrinol 1993; 128: 293-96.
9. Heisel JS, Ream S, Raitz R, Rappaport M, Coddington RD. The significance of life events as contributing factors in the diseases of children. Behav Fed 1973; 83: 119-23.
10. Jacobs TJ, Charles E. Life events and the occurrence of cancer in children. Psychosom Mod 1980; 42: 11-24.
11. Cobb JM, Steptoe A. Psychosocial stress and susceptibility to upper respiratory tract illness in an adult population sample. Psychosom Med 1996; 58: 404-12.
12. Cohen S, Tyrrell D, Smith A. Psychological stress in humans and susceptibility to the common cold. N Engl J Med 1991; 325: 606-12.
13. Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Life events, perceived stress, negative affect and susceptibility to the common cold. J Pen Soc Psychol 1993; 64: 131-40.
14. Cohen S, Frank E, Doyle WJ, Skoner DP, Rabin BS, Gwaltney JM. Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults. Health Psychol 1998; 17: 214-23.
15. Drummond PD,Hewson-Bower B. Increased psychosocial stress and decreased mucosal immunity in children with recurrent upper respiratory tract infections. J Psychosom Res 1997; 43: 271-78.
16. Turner Cobb JM., Steptoe A. Psychosocial influences on upper respiratory infections in children.J Psychosom Res 1998; 45: 319-30.
17. Cohen S, Doyle WJ, Skoner DP. Psychological stress, cytokine production, and severity of upper respiratory illness. Psychosom Med 1999; 61: 175-80.
18. Boyсе WT, Chesney M, Alkon A, et al. Psychologic reactivity to stress and childhood respiratory illness: results of two prospective studies. Psychosom Med 1995; 57: 411-22.
19. Wright AT, Taussig LM. Lessons from long-term cohort studies: childhood asthma. Eur Respir J 1998; 12 (suppl 27): 17-22.
20. Mrazek DA, Klinnert M, Mrazek PJ, et al. Prediction of early-onset asthma in genetically at-risk children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 85-94.
21. Randolph С, Eraser В. Stressors and concerns in teen asthma. Curr Probi Pediatr 1999; 29: 82-93.
22. Wade S, Weil С, Holden G, et al. Psychosocial characteristics of inner-city children with asthma: a description of the NCICAS psychosocial protocol: National Cooperative Inner-City Asthma Study. Pediatr Pulmonol 1997; 24: 263-76.
23. Mishoe SC, Baker RR, Poole S, Harell LM, Arant CB, Rupp NT. Development of an instrument to assess stress levels and quality of life in children with asthma. J Asthma 1998; 35: 553-63.
24. Sarafmo EP, Dillon JM. Relationship among respiratory infections, triggers of attacks, and asthma severity in children. J Asthma 1998; 35: 497-504.
25. Clough JB, Holgate ST. Episodes of respiratory morbidity in children with cough and wheeze. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 48-53.
26. Office of Population Censuses and Surveys. Classification of occupations. London: HM Stationery Office, 1980.
27. British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma in children. Thorax 1993; 48S: 1-24.
28. Cockcroft DW, Killian DN, Melloti JA, Hargreave FE. Bronchial reactivity to inhaled histamine: a method and clinical survey. Clin Allergy 1477; 7: 235-43.
29. Avitel A, Noviski N, Baryishay E, Springer C, Levy M, Godfery S. Non-specific broncliial responsiveness depends on severity but not on age. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 36-38.
30. Sandberg S, Ratter M, Giles S, et al. Assessment of psychosocial experiences in childhood: methodological issues and some illustrative findings. J Child Psychol Psychiatry 1993; 34: 879-97.
Октябрь 2001 г.
