Опубликовано в журнале:
»» 1 / 2001

КОНСЕНСУС КОНФЕРЕНЦИИ
ПО ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ 5-6 НОЯБРЯ 1997 г.
АМЕРИКАНСКАЯ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

Данные о возможности нарушения тканевой чувствительности к инсулину у больных сахарным диабетом появились около 50 лет назад (1). Многими исследователями в последующем описывались патогенетические особенности и следствия состояния, получившего название "инсулинорезистентность".

По мере улучшения информированности о биологических аспектах гомеостаза глюкозы, инсулинорезистентность стала считаться одной из основных причин нарушения глюкозотолерантности и сахарного диабета 2 типа, а также ряда других патологических состояний. Сахарный диабет 2 типа (СД2 типа) представляет собой гетерогенное заболевание, сопровождающееся нарушениями как секреции инсулина, так и его действия (инсулинорезистентность). Диетотерапия, физическая активность и фармакотерапия приводят к снижению инсулинорезистентности и улучшению метаболизма глюкозы.

Несмотря на улучшение знаний о природе инсулинорезистентности (например, влияние на состояние здоровья, биохимические показатели и их оценка), остается большое количество неразрешенных вопросов. Для оценки имеющейся информации и разработки клинических рекомендаций был разработан Консенсус по Инсулинорезистентности, принятый 5-6 ноября 1997 года.

Консенсусная группа из 6 исследователей прослушала презентацию 19 экспертов при активном участии аудитории по трем основным вопросам по инсулинорезистентности: ее определение и оценка, причины, клинические проявления и патофизиологические следствия.

Были разработаны консенсусные положения в форме ответов на следующие пять вопросов:
1.
2.
3.
4.
5.

ВОПРОС 1: Что такое инсулинорезистентность и как ее можно измерить?

Исторически, Hirnsworth и Kerr [1] использовали термин нечувствительность к инсулину (синоним инсулинорезистентности) для характеристики сравнительно плохой реакции глюкозы на введение экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом и ожирением.

Радиоиммунометрический метод определения инсулина, разработанный в 1960 году, позволил проводить количественное сравнение уровня циркулирующего инсулина и глюкозы. Было показано, что абсолютный уровень инсулина может быть повышен при СД 2 типа. Исследования, проведенные в середине 60-х годов, показали, что ожирение часто ассоциируется с гиперинсулинемией, что привело к возрождению старой концепции: ожирение => инсулинорезистентность => недостаточность или "усталость" бета-клеток (СД 2 типа). Концепция о том, что абсолютная гиперинсулинемия, вне зависимости от телосложения, может также представлять собой преддиабетическое состояние, также была заново подтверждена.

Инсулинорезистентность представляет собой состояние, когда нарушен биологический ответ на экзогенный или эндогенный инсулин. Биологическая реакция может теоретически отражать метаболические процессы (изменения углеводного, липидного или белкового обмена), а также митогенные процессы (нарушения роста, дифференцировки, синтеза ДНК, регуляции транскрипции генов). Биологические реакции in vivo на инсулин варьируют в зависимости от концентрации инсулина, времени воздействия, распределения в тканях и циркадного ритма.

Даже с учетом взаимосвязи глюкоза-инсулин, важно отметить, что концептуально инсулинорезистентность не ограничивается только параметрами метаболизма глюкозы. Концепция инсулинорезистентности распространяется на механизмы биологического действия инсулина и может включать влияние на липидный и белковый обмен, сосудистую эндотелиальную функцию и экспрессию генов.

Термин инсулинорезистентность нельзя путать с понятием "инсулинорезистентный синдром" (или синдром Х [2]). Инсулинорезистентный синдром представляет собой комплекс клинических и лабораторных показателей, состоящий из нарушения глюкозотолерантности, центрального ожирения, дислипидемий (увеличение уровня триглицеридов, снижение ЛПВП, увеличение уровня мелких, плотных частиц ЛПНП), гипертензни в сочетании с увеличением уровней протромботических и антифибринолитических факторов со склонностью к развитию атеросклеротических сосудистых заболеваний. Существует ряд других инсулинорезиcтентных состоянии со специфическими клиническими проявлениями (например, синдром поликистозных яичников (СПЯ), беременность, терапия глюкокортикоидами), в состав которых могут не входить все характеристики инсулинорезистентного синдрома.

Отчетная реакция на инсулин определяется с помощью ряда методик (см. ниже). Также инсулинорезистентность определяется рядом степеней. Однако, к сожалению, до настоящего времени нет общепринятых, клинически значимых и выраженных в числах определений, характеризующих инсулинорезистентность.

Измерение инсулинорезистентности

Было разработано множество методик для оценки инсулинорезистентиости. Среди них три метода привлекли наибольшее внимание: эугликемический инсулиновый клэмп, "минимальная модель" и уровень инсулина натощак. С использованием любой из этих технологий, существует большое разнообразие в чувствительности к инсулину у здоровых испытуемых, показатели которых могут совпадать с показателями больных сахарным диабетом. Следовательно, на основании измерения инсулинорезистентности, весьма сложно провести различия между обследуемыми с сахарным диабетом и без такового.

Наиболее широко используемым методом или "золотым стандартом" является методика эугликемического инсулинового клэмпа, разработанная Andres и коллегами [3, 4].

С клинической точки зрения, наиболее практическим способом оценки инсулинорезистентности является определение уровня инсулина в плазме крови. Меньше известно о значимости определения уровня С-пептида. Недавние данные показывают, что значимость оценки этого показателя невелика. Наилучшим временем определения уровня инсулина является его определение после ночного сна натощак. При определении постпрандиального уровня инсулина уровень глюкозы в крови быстро изменяется, вариабельность гликемии мешает точной оценке одновременного уровня инсулина в качестве индекса действия инсулина. По данным анализа исследований с использованием клэмпов, была обнаружена значительная корреляция между уровнем инсулина натощак и действием инсулина. Более того, обычно очень высокий уровень инсулина в сочетании с нормальным уровнем гликемии свидетельствует об инсулинорезистентности у обследуемого. Гиперинсулинемия является фактором, предопределяющим последующее развитие сахарного диабета. При развитии сахарного диабета в последующем, уронень глюкозы плазмы увеличивается, а уровень инсулина плазмы снижается. В результате этого, уровень инсулина плазмы более не отражает инсулинорезистентность, так как на него оказывают влияние такие факторы, как дефект бета-клеток и развитие гипергликемии.

Значение определения уровня инсулина натощак также имеет ряд ограничений в связи с тем, что данные здоровых лиц и больных сахарным диабетом могут совпадать.

Для ранней диагностики инсулинорезистентности (например, до или во время пубертатного периода, который сам может привести к инсулинорезистентности) можно использовать определение уровня инсулина натощак до развития клинической симптоматики заболевания.

ВОПРОС 2: Каковы основные механизмы инсулинорезистентности?

Понимание биологических аспектов инсулинорезистентности имеет важное значение для идентификации причинных генов и продуктов их экспрессии, а также для разработки новых методов терапии и оптимизации имеющихся методов лечения. Основным аспектом инсулинорезистентности, интенсивно изучавшимся у людей, на животных моделях и клеточных культурах, является инсулинозависимое потребление и утилизация глюкозы. У больных с инсулинорезистентностью, это нарушение проявляется снижением инсулинозависимого накопления глюкозы в виде гликогена в мышцах и печени. На уровне мышечной ткани, предположительным первичным механизмом является блокирование транспорта глюкозы на ступени фосфорилирования. Этот дефект состоит из первичного генетического компонента и вторичного компонента факторов внешней среды.

Первичный генетический компонент характеризуется снижением эффективности транслокации GLUT4 в мышечных клетках, хотя данные ядерного магнитного резонанса у людей показывают, что возможно наличие дефекта синтеза гликогена. Данные нескольких клеточных линий показали, что в клеточных культурах путь фосфатидилинозитол-киназы, один из двух основных путей активизации фосфорилирования субстратов инсулиновых рецепторов (IRS)-1, является необходимым и достаточным для стимуляции транслокации GLUT4. При анализе на других моделях, кнокаут-мыши, гетерозиготные по инсулиновым рецепторам и IRS-1, не были инсулинорезистентны, а мыши гетерозиготные по инсулиновым рецепторам и IRS-1, были инсулинорезистентны. Данные исследований показывают, что для максимальной стимуляции фосфатидилинозитол-киназы необходим критический пороговый уровень для активности IRS-1, а также IRS-1 может иметь большое значение в инсулинозависимой транслокации GLUT4 у интактных животных. Другие исследования с кнокаут-мышами показали, что инсулинорезистентность может быть устранена при блокировании действия эндогенного фактора некроза опухолей-а (TNF-а). Можно предположить, что молекулярная основа инсулинорезистентности полигенна по своей природе и индивидуальные особенности вариабельны. Дополнительного эффекта некоторых небольших нарушений молекул сигнальных трансдукционных путей может быть достаточно для развития инсулинорезистентности.

Факторы окружающей среды при инсулинорезистентности включают влияние повышенного уровня глюкозы и свободных жирных кислот. Эффект хронической гипергликемии, называемый "глюкозотоксичиостью", уменьшает инсулинозависимую утилизацию глюкозы вследствие снижения транслокации GLUT4 в мышцах. Проводился анализ двух возможных механизмов. В первом предполагалось увеличение утилизации глюкозы при глюкозаминировании. При этом может стимулироваться инсулинорезистентность в мышечной ткани, когда уровень утилизации глюкозы превышает требуемый таким образом, что метаболиты поступают в печень для превращения в жир. Гипергликемия может также активировать изоформы протеинкиназы С, что приводит к усилению серинового фосфорилирования, снижению активности инсулиновых рецепторов и/или IRS-1. Увеличение уровней свободных жирных кислот также усиливает инсулинорезистентность вследствие снижения транспорта глюкозы и ее фосфорилирования в мышцах при ацилировании регуляторных пептидов или стимуляцией увеличения диацилглицерола, активирующего протеинкиназу С. Способность свободных жирных кислот ингибировать гликолиз также играет определенную роль в развитии инсулинорезистентности.

Вышеприведенные данные только кратко касаются наших настоящих знаний о внутриклеточных сигнальных механизмах и их роли в инсулинозависимой утилизации и хранении глюкозы. Необходимо еще много узнать до того, как мы сможем окончательно понять инсулинорезистентность на молекулярном уровне.

ВОПРОС 3: Предопределяет ли инсулинорезистентность развитие сахарного диабета? Является ли она фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Уровень инсулина плазмы, определенный натощак или после нагрузки глюкозой, является важным показателем для оценки фактора риска сахарного диабета 2 типа, вне зависимости от ожирения и окружности талии. Этот риск особенно значим для лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Неизвестно является ли этот риск линейным или криволинейным, также неизвестна степень этого риска. Индекс чувствительности к инсулину и острой секреции инсулина также являются важными факторами риска развития сахарного диабета.

Похоже, что измерение чувствительности к инсулину и острая секреция инсулина являются лучшими показателями для оценки риска развития сахарного диабета, чем уровень инсулина натощак, хотя неизвестно насколько лучшими. Принимая во внимание стоимость и комплексность специфического тестирования чувствительности к инсулину, включая и более простые методики, описанные выше, значимость этих тестов с клинической точки зрения для оценки риска развития сахарного диабета выше, чем определение уровня инсулина натощак. В настоящее время, сравнительная оценка уровня инсулина натощак с различными индексами чувствительности к инсулину, не проводилась ни в одном рандомизированном длительном клиническом исследовании. Тем не менее, при использовании существующих данных можно попытаться сравнить данные по оценке риска развития сахарного диабета при использовании различных методов измерения инсулинорезистентности. Также, при более точной оценке лабораторных фенотипов инсулинорезистентности мы сможем добиться успеха в идентификации генов, связанных с развитием инсулинорезистентности.

Идентификация инсулинорезистентности в раннем возрасте может быть особенно полезной для оценки детей больных сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, более комплексное тестирование чувствительности к инсулину, например с использованием минимальной модели, может быть полезным при ведении семей с высоким риском развития сахарного диабета [7]. Введение в клиническую практику подобного тестирования потребует дальнейшего упрощения и стандартизации методов тестирования.

Общеизвестно, что при сахарном диабете отмечается увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, более высокая заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Очевидно, что инсулинорезистентность является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. В США инсулинорезистентность часто сочетается с дислипидемией, что приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний при определении уровня инсулина натощак связана с различными вариантами возможностей определения уровня инсулина, а также должна оцениваться в сочетании с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, низкий уровень ЛПВП, гипертензия, центральное ожирение, высокий уровень триглицеридов). Корректировка всех этих факторов при мультивариантном анализе может не всегда точно оценить значение именно инсулинорезистентности. Таким образом, однократное определение уровня инсулина натощак нельзя считать хорошим критерием оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и не должно рутинно использоваться в клинической практике для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ВОПРОС 4: Нужно ли корректировать инсулинорезистентность с целью первичной профилактики сахарного диабета или других заболеваний?

Налицо факт того, что инсулинорезистентность ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью. Требует уточнения, является ли инсулинорезистентность причиной подобных клинических исходов или сможет ли коррекция инсулинорезистентности предотвратить подобные клинические исходы. Тем не менее, существует ряд вмешательств, которые снижают инсулинорезистентность, включая гипокалорийную диету, снижение веса, физическую активность и фармацевтические препараты: метформин и троглитазон (прим. перев. - троглитазон не рекомендован для клинического применения из-за развития тяжелых печеночных осложнений). Влияние низкокалорийной диеты на ипсулинорезистентность известно уже многие годы. Инсулинорезистентность снижается в течение нескольких дней после низкокалорийной диетотерапии, даже до начала потери веса. Снижение веса, продолжающееся длительный промежуток времени, способствуют улучшению чувствительности к инсулину. Одним из способов профилактики инсулинорезистентности и связанной с ней заболеваемости, является профилактика набора веса. Распределение суточного калоража с учетом количеств углеводов и различных жиров не оказывает существенного влияния на инсулинорезистентность, так как необходимо учитывать общий калораж принимаемой пищи (низкокалорийная диета). Уменьшение количества насыщенных жиров имеет значение для улучшения показателей липидного обмена, нарушения которого являются фактором риска.

Физическая активность также имеет важное значение. Регулярные интенсивные занятия физическими упражнениями улучшают показатели VО2маx и положительно влияют на инсулинорезистентность, даже в старшем возрасте. Такое положительное влияние на инсулинорезистентность быстро исчезает уже в пределах 5 дней после прекращения занятий физическими упражнениями. Длительные занятия физическими упражнениями способствуют небольшому снижению веса, кроме случаев с использованием низкокалорийной диеты, в последнем случае вес можно снизить значительно. Тем не менее, можно улучшить показатели сердечно-сосудистой системы даже при умеренных занятиях физическими упражнениями.

О специфических фармацевтических подходах к снижению инсулинорезистентности. Метформин увеличивает инсулиновую супрессию секреции глюкозы печенью и обладает умеренно выраженным влиянием на периферическую утилизацию глюкозы. Препараты группы метформина доступны для клинического применения в США и рекомендованы для лечения сахарного диабета 2 типа. Троглитазон является инсулиновым сенсибилизатором, он влияет на периферическое инсулинозависимое расщепление глюкозы (прим. перев. - троглитазон не рекомендован к применению в США с лета 2000 года).

Изменение образа жизни и фармакологические подходы для снижения инсулинорезистентности могут способствовать переводу людей в категорию низкого риска развития заболеваний, связанных с инсулинорезистентностью. Наиболее четкая взаимосвязь между инсулинорезистентностью и смертностью прослеживается на примере сахарного диабета 2 типа [6]. Пациенты с инсулинорезистентностью, измеренной с помощью эугликемического инсулинового клэмпа или при использовании минимальной модели, находятся в группе повышенного риска развития нарушений глюкозотолерантности и сахарного диабета 2 типа. Так как одним из патофизиологических механизмов сахарного диабета 2 типа является инсулинорезистентность, можно предположить, что лечение инсулинорезистентности может предотвратить или отсрочить начало сахарного диабета 2 типа.

Одним из основных исследований Национального Института Здоровья была Программа Профилактики Сахарного Диабета (ППСД), целью которой была оценка того, какой вид терапии, и существует ли терапия, которая может предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа у людей с нарушением глюкозотолерантности. Длительность исследования составила 5 лет. Проводился анализ данных контрольной группы и трех групп, в которых проводились разные варианты терапии: интенсивные изменения образа жизни привели к 7% снижению веса тела при ограничении калоража потребляемой пищи и занятий физическими упражнениями; в двух других группах больные принимали препараты (метформин или троглитазон). Предполагалось, что каждый из вариантов проводимой терапии способствовал улучшению инсулинорезистентности.

Пока результаты данного исследования ожидаются. В группу риска входят больные с избыточным весом, в особенности с центральным ожирением, с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету, с наличием гестационного диабета, нарушениями уровня гликемии натощак (т.е. в пределах от 110 до 125 мг %) или при наличии других состояний, сочетающихся с инсулинорезистентностью (например, гипертензия или дислипидемия). Синдром поликистозных яичников (СПЯ) приводит к развитию значительных физикальных и психологических изменений и почти всегда включает инсулинорезистентность. Существуют данные о том, что гиперандрогения при СПЯ может развиваться вследствие гиперинсулинемии. Гиперандрогенемия также оказывает влияние на инсулинорезистентность у женщин. Хотя практически нереально предотвратить развитие СПЯ, было отмечено, что снижение инсулинорезистентности при СПЯ в небольшой серии исследований приводило к улучшению манифестации СПЯ.

До конца не ясно, приводит ли инсулинорезистентность к развитию или просто сочетается со многими часто встречающимися состояниями, как гипертензия, дислипидемия и выраженный атеросклероз.

ВОПРОС 5: Нужно ли корректировать инсулинорезистентность с целью вторичной профилактики осложнений сахарного диабета или других заболеваний?

Вторичные осложнения сахарного диабета можно поделить на группу ретинопатии, нефропатии и нейропатии, и группу сердечно-сосудистых, церебро-васкулярных и периферических сосудистых заболеваний, так называемых макроангиопатий.

Нет доказательств того, что инсулинорезистентность, независимо от гипергликемии, оказывает влияние на развитие ретинопатии, нефропатии или нейропатии. Развитие этих осложнений в основном обусловлено влиянием гипергликемии. Следовательно, снижение гликемии посредством снижения инсулинорезистентности при сахарном диабете 2 типа, может способствовать предотвращению развития ретинопатии, нефропатии или нейропатии. Если подходить с этой точки зрения, то диетотерапия, снижение веса, физическая активность и все доступные сахароснижающие фармакологические препараты, включая экзогенный инсулин, должны оказывать положительное влияние у больных сахарным диабетом 2 типа посредством снижения гипергликемии. Также все вышеизложенное способствует снижению той части инсулинорезистентности, которая является вторичным следствием "глюкозотоксичности".

Роль инсулинорезистентности более комплексна при оценке макроангиопатических осложнений сахарного диабета. Существуют данные о том, что инсулинорезистентность сама по себе, вне зависимости от других факторов риска макроангиопатий, включая гипергликемию, увеличивает предрасположенность к развитию атеросклероза. Было предложено несколько механизмов, показывающих взаимосвязь между инсулинорезистентностью и макроангиопатическими осложнениями.

Было высказано предположение о том, что инсулинорезистентность увеличивает риск атеросклероза посредством ряда механизмов, не связанных с метаболизмом глюкозы. Например, было описано влияние инсулина на эндотелиальные клетки, приводящее к стимуляции образования местного вазодилататора оксида азота, также было показано, что этот положительный эффект инсулина снижается у больных с инсулинорезистентностью, ожирением и/или сахарным диабетом 2 типа. Такая форма инсулинорезистентности, выражающаяся в снижении образования оксида азота, может способствовать развитию сердечно-сосудистых осложнений посредством снижения нормального ингибиторного влияния оксида азота на пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистого русла, адгезию тромбоцитов, вазоконстрикцию или развитие гипертензии.

Гиперинсулинемия является постоянным компенсаторным компонентом инсулинорезистентности. Гиперинсулинемия стала объектом пристального внимания в качестве одного из ключевых атерогенных или тромбогенных факторов. Увеличение уровня ннсулина, необходимого для компенсации резистентиости к инсулинозависимому метаболизму глюкозы, может оказывать нормальное (или даже супернормальное) влияние при других аспектах действия инсулина, таких как, например, его влияние на митогенез. Было получено подтверждение гипотезы, хотя оно содержит ряд противоречий, что гиперинсулинемия, являющаяся вторичным следствием инсулинорезиетентности может сенсибилизировать клетки, например, клетки гладкой мускулатуры сосудов или эндотелиальные клетки, к митогенному влиянию различных ростовых факторов.

Гиперинсулинемия или инсулинорезистентность могут увеличивать риск атеросклероза вследствие ухудшения дислипидемии. Например, инсулин обладает способностью увеличивать печеночную секрецию ЛПОНП (триглицеридов). Тем не менее, терапия экзогенным инсулином сахарного диабета 2 типа способствует снижению уровня триглицеридов в сыворотке крови, также как и способствует снижению уровня гликемии. В настоящее время предполагаются более комплексные механистические взаимосвязи между инсулинорезистентностью, висцеральным ожирением и дислипидемией.

В заключение отметим, что ожидаются данные о результатах специфического лечения инсулинорезистентности per os в сопоставлении с терапией других факторов риска атеросклероза, с которыми она ассоциируется, а также данные о снижении частоты встречаемости сердечно-сосудистых, церебро-васкулярных или периферических сосудистых осложнений. Эти данные проверяются в проводящемся в настоящее время исследовании ППСД (описанном выше), в котором исследуются эти осложнения. Важным является устранение составляющих инсулинорезистентного синдрома при ведении больных сахарным диабетом. Необходимо интенсивно бороться с гипергликемией, гипертензией, дислипидемией, ожирением и малоподвижным образом жизни, а также с таким важным фактором риска, как курение.

Консенсусная группа

Saul Genuth, MD, Chair; Michael A. Brownlee, MD; Lewis H. Kuller, MD; Ellis Samols, MD; Christopher D. Saudek, MD; and Robert Sherwin, MD.

Эксперты

Alain D. Baron, MD; Richard N. Bergman, PhD; Guenther H. Boden, MD; Clifton Bogardus, MD; John D. Brunzgil, MD; Barbara E. Corkey, PhD; Boris Draznin, MD, PhD; Andrea Dunaif, MD; Diane T. Finegood, PhD; Henry N. Ginsberg, MD; Barbara V Howard, PhD; Markku Laakso, MD; Braxton Mitchell, MPH, PhD; Jerrold M., Olefsky, MD; Daniel Porte,Jr., MD; Robert A. Rizza, MD; Luciano Rossetti, MD; Mohammed F. Saad, MD, MRCP; and Robert S. Schwartz, MD.

Литература

1. Hirnsworth HP, Kerr RB: Insulin-sensitive and insulin-insensitive types of diabetes mellitus. Gin Sci 4: 119-152,1939.
2. Reaven GM: Role of insulin resistance in human dis­ease. Diabetes 37: 1595-1607, 1988.
3. Andres R, Swerdloff R, Pozefsky T, Coleman D: Manual feedback technique for the control of blood glucose concentration, In Automation in Analytical Chemistry. Skeggs LT, Ed. Mediad, 1966, p. 486-491.
4. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R: Glucose clamp tech­nique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am. Physiol 237: E214-E223, 1979.
5. Bergman RN, Prager R, Volund A, Olefsky JM: Equivalence of the insulin sensitivity index in man derived by the minimal model method and the euglycemic glucose clamp. J Clin Invest 79: 790-800, 1987.
6. American Diabetes Association: Task Force on Standardization of the Insulin Assay (Task Force Report). Diabetes 45: 242-256, 1996.
7. Martin ВС, Warram JH, Krolewski AS, Bergman RN, Soeldner JS, Kahn CR: Role of glucose and insulin resis­tance in development of type 2 diabetes mellitus: results of a 25-year follow-up study Lancet 340: 925-929, 1992.