Опубликовано в журнале:
»» 1 / 2000

КАК КОНТРОЛИРОВАТЬ БОЛЬ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ. СОВРЕМЕННЫЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Квейзер Реман, Нэнси Лейн

Университет штата Калифорния, Сан-Франциско, США

Может показаться удивительным, что пациентам с остеоартритом часто советуют понемногу заняться ходьбой или упражнениями с малой нагрузкой, для сохранения формы и снижения веса. Ведь боль от нагрузки - это основной симптом данной патологии, и поэтому неудивительно, что пациенту меньше всего хочется двигать бедром или коленом, при поражении их остеоартритом. В настоящей статье авторы дают обзор методов, позволяющих справиться с болями и поддерживать активность, максимально возможную при остеоартрите.

Остеоартрит, также называемый дегенеративной болезнью суставов, известен как самая частая причина суставной боли. До 70% населения США в возрасте старше 65 лет имеют определенные радиологические признаки заболевания [I]. У мужчин старше 50 лет эта болезнь, по частоте обусловленной ею потери работоспособности, уступает лишь ишемической болезни сердца. Каждый год в Соединенных Штатах остеоартрит становится поводом для большего числа госпитализаций, чем ревматоидный артрит. Частота остеоартрита повышается по мере старения населения, поэтому у врачей первичной помощи будет все больше работы по диагностике и лечению пациентов, страдающих этим заболеванием, и по направлению их, при необходимости, в другие учреждения.

Определение остеоартрита вызывает неоднозначные суждения. Данная патология нередко рассматривается как гетерогенная группа заболеваний суставов, патоморфологически характеризующихся фокальным разрушением суставного хряща, изменениями в субхондральной кости (включая микропереломы и образование кист) и образованием остеофитов. Рентгенологически остеартрит характеризуется сужением суставной щели, остеофитозом. субхондральным склерозом, образованием кист и неровными костными контурами.

Классификация

Гетерогенность остеоартрита усложняет его классификацию. Традиционно он подразделяется на первичную (или идионатическую) форму, причина которой неизвестна, и на вторичную форму, которая возникает как следствие метаболического, анатомического, травматического или воспалительного повреждения. Остеоартрит можно также классифицировать по числу пораженных суставов, и выделяются: моноартикулярная, олигоартикулярная или полиартикулярная (генерализованная) форма заболевания. Такие термины, как эрозивный, воспалительный, атрофический и деструктивный также используются для описания остеоартрита. Ни одна из классификаций сама по себе не совершенна, очевидно, самым точным является прагматический, описательный подход, при котором используются многие из упомянутых признаков.

Развитие остеоартрита

Патофизиологические теории остеоартрита описывают нарушение нормальной структуры сустава, изменения капсулы и повреждение хряща. Trueta [2] и другие исследователи [3, 4] описали остеоартрит как результат ремоделирования нормального сустава.

Остеоартрит возникает в результате взаимодействия механических и биологических факторов. Этот процесс начинается как изменения в хряще или в субхондральной кости, - либо в результате заболевания внутри самих этих тканей (например, генные дефекты 11-го типа коллагена, - охроноз), либо от внешнего аномального механического стресса (например, при нестабильности сустава, повышенной нагрузке, травмах). По мере прогрессирования указанные изменения при остеоартрите становятся более выраженными. Есть свидетельства в пользу того, что профессиональный риск бедренного остеоартрита возникает при повышенной физической нагрузке, связанной с работой [5, б]. В то же время, еще не установлено, повышается ли риск бедренного или коленного остеоартрита от нагрузки при разных видах внерабочей активности. Недавнее исследование [7] показало, что женщины, испытывавшие внерабочую физическую нагрузку до менопаузы, возможно, имеют повышенный риск появления клинических и рентгенологических признаков остеоартрита тазобедренного сустава.

Недавно особое внимание стали уделять биохимическим сдвигам, способствующим остеоартриту. Очевидно, данное заболевание развивается, когда ферменты, вызывающие деградацию хряща (например, протеазы, цитокины. аггреканазы, субстанция Р, оксид азота), своим действием перевешивают функции белков, ответственных за сохранение целостности хряща (таких, как тканевой ингибитор металлопротеиназ, кининогены, ингибитор-1 активатора плазминогена, трансформирующий фактор роста-бета, инсулино-подобный фактор роста-1, гамма-интерферон). Матричные металлопротеиназы, в том числе коллагеназы, стромелизины, желатиназы, мембранные протеазы и металлоэластаза, - обнаружены в хряще при остеоартрите, и их концентрации, как правило, коррелируют с гистологической степенью повреждения [8]. Различные цитокины, в том числе, интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей, могут также вызвать повреждение суставов и потерю хряща через активацию металлопротеиназных ферментов дегенераци и через другие механизмы.

Клинические проявления.

Остеоартрит обычно поражает следующие суставы: дистальный межфаланговый, проксимальный межфаланговый, первый запястно-пястный, первый плюснефаланговый, тазобедренный, коленный, суставы шейного и нижне-поясничного отдела позвоночника. Пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые и плечевые суставы редко поражаются при первичном остеоартрите.

Данное заболевание характеризуется болью, скованностью и ограничением движения в суставе. Кардинальный симптом - это боль, первоначально появляющаяся после движений в суставах и облегчающаяся в покое. Больные чаще говорят, что она "ноющая", и нечетко локализованная. По мере прогрессирования остеоартрита, боль начинает возникать при минимальной активности, и в далеко зашедших случаях она даже может будить пациента среди ночи. Также достаточно часто отмечается скованность, особенно по утрам и после периода малой активности. Однако, в отличие от воспалительных заболеваний суставов, скованность суставов при остеоартритах кратковременна, обычно она не бывает дольше 15 минут. В конце концов развивается ограничение движения в суставе, из-за несовпадения суставных поверхностей, контрактуры капсулы, мышечного спазма и механического блока, создаваемого остеофитами и суставными мышами.

При обследовании может определяться локальная болезненность и боль при пассивных движениях, особенно при максимальном сгибании/разгибании. Суставной хруст можно услышать или определить его на ощупь. Он отражает неровности суставной поверхности и потерю хрящевой ткани. Часто область сустава увеличивается в размерах, что вызвано изменениями мягких тканей, накоплением жидкости или остеофитами. Развитие болезни в конце концов приводит к грубой деформации, подвывиху и к малому объему движений.

Лабораторные данные

Остеоартрит диагностируется, главным образом, на основании совокупности клинических и рентгенологических данных. В типичных случаях нет необходимости лабораторного исследования синовиальной жидкости. При остеоартрите нет специфичных отклонений лабораторных показателей. Так, при первичном остеоартрите отмечаются нормальные показатели содержания форменных элементов крови, электрофореза сыворотки, скорости оседания эритроцитов, уровня в сыворотке кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Не выявляются противоядерные антитела и ревматоидный фактор.

Анализ синовиальной жидкости обычно не выявляет воспалительных изменений, при этом вязкость удовлетворительная, а содержание белых кровяных клеток - менее 2 000 в мм кубических. В небольших количествах могут выявляться нитевидные образования и дебрис (частицы износа), а также кристаллы пирофосфат-дигидрата кальция или основного кальция фосфата. Хотя Остеоартрит традиционно не считается воспалительным заболеванием, многие пациенты имеют фокальные или рассеянные очажки воспаления с выбросом цитокинов в синовиальную жидкость. Это воспаление развивается за счет наличия микрокристаллов, а "частицы износа" возникают при механическом или ферментном разрушении хряща.

Подходы к лечению

При лечении остеоартрита ставятся следующие цели: уменьшение боли, поддержание или улучшение функции и предоставление обучающей информации о заболевании и о его лечении. Всесторонняя помощь может включать фармакологические, физические и, иногда, хирургические вмешательства (см. информацию в рамке).

Фармакологическая терапия

Существуют различные лекарства для уменьшения боли и степени обездвиженности при остеоартрите, кроме того, в практику вводятся новые препараты.

Ацетаминофен (=Парацетамол)

Американская коллегия ревматологии |9| рекомендует ацетаминофен в качестве терапии первой линии при остеоартрите. Одно из исследований, оценивавших его анальгетический эффект при остеоартрите, показало, что это лекарство превосходило плацебо и было эквивалентно нестероидпым противовоспалительным препаратам (НПВП), например, напроксену [10|. Рекомендуемые дозы варьируют от 500 до 4000 мг в день. Пациентов, принимающих ацетаминофен, нужно предупредить, чтобы они избегали избыточного потребления алкоголя.

НПВП и препараты, действующие на желудочно-кишечныи тракт:Пациентам, у которых не наступило адекватного обезболивания от применения простого анальгетика, может понадобиться лечение НПВП. В ходе многочисленных краткосрочных клинических испытаний оказалось, что эти препараты превосходят плацебо в облегчении боли при остеоартрите коленного сустава. Однако, было завершено лишь несколько долгосрочных исследований, и продолжает вызывать озабоченность стоимость и токсичность НПВП. Кроме того, хотя лечение одним препаратом НПВП может безопасно снижать боль и воспаление, комбинации нескольких НПВП повышают риск неблагоприятных эффектов, без усиления эффективности. Таким образом, комбинацию разных НПВП следует избегать.

К факторам риска желудочно-кишечных осложнений от применения НПВП относят возраст старше 65 лет, гастрит или пептическую язву в анамнезе, курение, одновременное использование глюкокортикоидов и употребление алкоголя [II]. НПВП противопоказаны больным, принимающим антикоагулянты.

Американская коллегия ревматологии рекомендовала ибупрофен в низких дозах (до 400 мг 4 раза в день) или неацетилированные салицилаты как терапию второй линии по поводу остеоартрита, с переходом на полные дозы НПВП, если облегчение слишком слабое. Гастропротекторы, такие как ингибиторы протонной помпы, простагландин-Е1 (например, мизопростол [Cytotec] и Н2-блокаторы, бывают показаны больными с риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Краткосрочные исследования показали, что все эти лекарства оказались эффективными для профилактики повреждения слизистой, вызванного НПВП [12]. Благодаря недавнему введению в практику селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (СОХ-2) (например, celecoxib [Celebrex], rofecoxib [Vioxx]), - появились новые варианты защиты пациентов с риском желудочно-кишечных осложнений НПВП. Топические анальгетики

Наложение капсаицина (Zostrix) или метил-салицилатной мази на область пораженного сустава может дать некоторое облегчение боли. В плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании [13] капсаицин существенно уменьшал боль в колене, когда его применяли совместно с обычными лекарствами против артрита. Однако пациенты нередко плохо соблюдают рекомендации по применению капсаицина, потому что для достижения адекватного обезболивания необходимо накладывать его несколько раз в день. В общем, для всех топических препаратов верно правило, что для наилучшего результата необходимы множественные аппликации.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов нередко применяются для лечения остеоартрита, и это может дать особенно выраженный эффект, если имеются признаки воспаления (например, повышение местной температуры, отечность и болезненность). Обзор пяти контролируемых испытаний применения таких инъекций у пациентов с коленным остеоартритом [14] показывает общий положительный, хотя и кратковременный (не более 3-х недель) эффект, оценка которого была затруднена из-за достаточно сильного симптоматического облегчения в группе плацебо. Между инъекциями в конкретный сустав, испытывающий нагрузку весом, должен быть промежуток, по меньшей мере, в 3 месяца, из-за опасности повреждения внутрисуставных структур резидуальными кристаллами кортикостероидов.

Опиоидные анальгетики

В эту группу входят пропоксифена напсилат (Darvon-N), оксикодона гидрохлорид, кодеин и трамадола гидрохлорид (Ultram). Эти препараты эффективнее плацебо по снижению болевого синдрома при остеоартрите, и их совместное применение (до 2-х недель) с НПВП или с простым анальгетиком является безопасным. В недавнем исследовании [15], оксикодон, добавленный к НПВП, не только превосходил плацебо по уменьшению боли при остеоартрите, но также улучшал качество сна. Форма этого препарата с постепенным контролируемым высвобождением его - имела меньше побочных эффектов, чем форма с немедленным высвобождением.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота применяется при остеоартрите коленного сустава, благодаря своим характеристикам вязкости и эластичности и благодаря своей смазывающей способности, по которой она идентична с синовиальной жидкостью. Два состава с эти препаратом одобрены Администрацией США по продуктам питания и лекарствам: гиалуронат натрия (Hyalgan) и hylan G-F 20 (Synvisc).

В недавнем обзоре [16] просуммированы данные по применению гиалуроновой кислоты при остеоартрите коленного сустава. До сих пор собрано немного свидетельств, подтверждающих терапевтическую полезность данного мероприятия, хотя у некоторых больных оно обеспечивает долговременное симптоматическое облегчение. Значителен плацебо-эффект. В некоторых работах сообщалось об уменьшении боли и о функциональном улучшении длительностью до 1 года, но это не подтвердилось другими исследованиями с тщательно выполненной методикой слепого испытания под контролем плацебо [16]. Необходимы дальнейшие, хорошо контролируемые, длительные и широкие клинические исследования для подтверждения эффективности этого вмешательства. А в настоящее время внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты должны быть зарезервированы только для тех больных, которые не могут принимать НПВП, селективные ингибиторы СОХ-2 и анальгетики, и у которых не отмечалось положительного ответа на обычную терапию.

Лечение нетрадиционными методами и пищевыми добавками

В некоторых исследованиях было показано, что пищевая добавка - глюкозамина сульфат - превосходит плацебо при лечении остеоартрита [17]. В краткосрочных клинических испытаниях при коленном остеоартрите, его эффективность оказалась сравнимой с низкими дозами ибупрофена (например, 400 мг 3 раза в день) [18]. Однако, рутинное применение глюкозамина сульфата или других пищевых добавок в качестве первичной терапии не рекомендуется до подтверждения их эффективности тщательно разработанными рандомизированными, контролируемыми исследованиями.

Хондроитина сульфат также продается в большинстве американских супермаркетов и аптеках. Это вещество представляет из себя высокой степени полианионный глюкозаминогликан, который является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща и ответственен за его ячеистые и физико-химические свойства. Концентрация хондроитина сульфата понижена в синовиальной жидкости у больных с остеоартритом, по сравнению с нормой. Двойное слепое, плацебо-контролированное исследование [19] с использованием хондроитина сульфата курсом в 3 месяца, с последующим 2-месячным периодом без лечения, показало снижение потребления НПВП среди пациентов, принимавших это вещество, - как во время курса терапии, так и в период после нее. Однако, клиническое значение этого наблюдения остается неясным.

В настоящее время изучается возможность применения нескольких ингибиторов матричной металлопротеиназы при остеоартрите, ведь металлопротеиназы играют важную роль в деструкции хряща и в прогрессии болезни. На моделях остеоартрита у животных исследуются вещества, которые либо подавляют активность металлопротеипаз (например, тетрациклины, синтетические пептидные ингибиторы), либо усиливают синтез хряща (например, фактор роста).

Нефармакологическая терапия

Различные нефармакологические вмешательства могут быть эффективными у больных остеоартритом, и их применение следует осуществлять одновременно с лекарственной терапией.

- Обучение пациента. - Очевидно самая важная часть лечебных мероприятий - это время, которое отводится для обсуждения с больным причины, прогноза и лечения остеоартрита.
- Школа самопомощи. - Врачи должны советовать больным посещать такие собрания, которые в большинстве общин спонсируются местными отделениями Фонда помощи при артритах. В одном исследовании [20] показано усиление обезболивания и функциональное улучшение у больных остеоартритом, которые 4 года тому назад посещали занятия по самопомощи.
- Ежемесячный телефонный контакт. - Проводится опытным персоналом. Цель - выслушать вопросы и тревоги пациента по поводу остеоартрита. Показано, что при такой практике повышается как эффективность обезболивания, так и функциональный статус [21].
- Вспомогательные приспособления. Простые вещи могут уменьшить боль и облегчить движение (например, трость, которую следует держать рукой, противоположной стороне поражения) [22].
- Физические методы лечения. Физиотерапевт должен оценить больного по показателям мышечной силы, физическим возможностям, мобильности, способности к ходьбе и научить их делать упражнения для увеличения объема движений и мышечной силы. Например, повышение силы четырехглавой мышцы уменьшит боль при коленном остеоартрите.
- Посильные упражнения. Умеренная ходьба и аэробика с малой нагрузкой могут значительно уменьшить боль и нарушения движения [23].
- Снижение веса. Ожирение - это фактор серьезного риска возникновения и прогрессирования коленного остеоартрита. Исследование, проведенное среди женщин, показало, что потеря веса может уменьшить риск болезненного коленного остеоартрита [24].

Дополнительная терапия

У определенной подгруппы больных с коленным остеоартритом, которым не помогли указанные выше мероприятия, и которые не являются кандидатами на хирургическое лечение, может помочь закрытая струйная ирригация физиологическим раствором или артроскопический лаваж.

Струйная ирригация коленного сустава предназначена для разрыва спаек, а также для мобилизации дебриса и воспалительных цитокинов, с последующим их выведением из пораженного сустава вместе с удаляемым раствором NaCl. Артроскопический лаваж может оказаться лучшим вариантом у больных с неискривленными конечностями, минимальными рентгенологическими признаками дегенерации, с зависимостью боли от неловких движений и с наличием внутрисуставных мышей во время данного заболевания, длительность симптомов которого невелика. В исследовании, в котором изучались 29 случаев лечения остеоартрита коленного сустава с помощью артроскопического лаважа, результаты были отличными или хорошими с частотой 86% через 1 год и 81% -через 2 года [25]. Однако, положительные сдвиги со временем сходят на нет.

Результаты этих двух вмешательств сравнимы друг с другом. Обе процедуры дают облегчение боли и функциональное улучшение, в то же время, сами они имеют мало осложнений.

Хирургическое лечение Иногда при остеоартрите коленного или тазобедренного сустава, несмотря на адекватную фармакологическую и нефармакологическую терапию, держатся боли и сохраняются двигательные нарушения. Такие пациенты должны быть осмотрены хирургом-ортопедом. Артропластика как коленного, так и тазобедренного сустава может значительно повысить качество жизни. Нет данных за то, что операция протезирования более удачна на одних суставах и менее - на других [26]. Однако, в одном исследовании, в котором сравнивались отдаленные результаты у пациентов после тотальной артропластики тазобедренного сустава с результатами после коленной артропластики, - было показано более выраженное улучшение при замене тазобедренных суставов, по данным 36-пунктного краткого вопросника о состоянии здоровья (SF-36), хотя баллы до операции были идентичными в обеих группах [27].

Тотальная артропластика суставов облегчает боль и улучшает функцию, особенно у пожилых больных с далеко зашедшим артритом [28]. У больных помладше, которые не являются идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает остеотомия. Обе операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной мотивации больного.

Заключение

Остеоартрит - это гетерогенная группа нарушений, для которой характерен исход в дегенерацию хряща. Диагноз остеоартрита ставится на основании клинических данных. Патогенез связан с дисбалансом между синтетическими и дегенеративными процессами, происходящими в суставах. Нынешний интерес к роли цитокинов и металлопротеиназ может привести к прогрессу в лечении остеоартрита. А пока лечение представляет сочетание фармакологических и нефармакологичеких методов. Общепринятым фармакологическим подходом является первоочередное применение ацетаминофена, к которому добавляются НПВП в малых дозах, неацетилированные салицилаты, селективный ингибитор СОХ-2 или топическая мазь капсаицина, если это необходимо. Если боль упорствует, могут быть испробованы НПВП в высоких дозах, с добавлением препарата-протектора у больных с риском желудочно-кишечного кровотечения, либо может быть применен ингибитор СОХ-2 в полной дозе. В некоторых случаях полезными оказываются внутрисуставные инъекции, ирригации или артроскопия. Если у больных, тем не менее, - несмотря на все эти мероприятия, - не снимаются боли и ограничены функции, нужно подумать о хирургическом вмешательстве.

Литература

1. Lawrence RC, Brummer Jm, Bier F. Osteoarthritis prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes. Ann Rheum Dis 1966;25:1-24.

2. Trueta J. Studies of the development and decay of the human frame. New York: Heinman, 1968.

3. Sokoloff L. Osteoarthritis as a remodeling process. J Rheumatol 1987;14(Suppl 14):7-10.

4. Bland JH, Cooper M. Osteoarthritis: A review of the cell biology involved and evidence for reversibilicy: management rationally related Co known genesis and pathophysiology. Semin. Arthritis Rheum 1984;14(2):106-33.

5. Croft P, Coggon D, Crudas M, et al. Oseeoarthritis of the hip: an occupational disease of farmers. BMJ 1992;304(6837):1269-72.

6. Cooper C. Occupational activity and the risk of Osteoarthritis. J Rheumatol 1995;22(Suppl 43):10-2.

7. Lane NE, Hochberg MC, Pressman A, et al. Recreational physical activity and the risk of Osteoarthritis of the hip in elderly women. J Rheumatol 1999;26(4):849-54.

8. Mohtai M, Smith RL, Schurman DJ, et al. Expression of 92-kD type IV collagenase/gelatinase (gelatinase B) in osteoarthritic cartilage and its induction in normal human articular cartilage by interleukin 1. J Clin Invest 1993;92(1):179-185.

9. Hochberg MD, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthrits: part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38(11):1541-6.

10. Williams HJ, Ward JR, Eggers MJ, et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of the treatment of Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993:36(9): 1196-206.

11. Lichtenstein DR, Syngal S, Wolfв MM. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the gastrointestinal tract: the double-edged sword. Arthritis Rheum 1995; 38(1):5-18.

12. Ralchmilewitz D. The role of H2-receptor antagonists in the prevention of NSAID-induced gastrointestinal damage. Aliment Pharmacol Ther 1988;2(Suppl 1):65-73.

13. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, et al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther 1991;13(3):383-95.

14. Towheed ТЕ, Hochberg MC. A systematic review of randomized, controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of knee, with emphasis on trial methodology. Semin Arthritis Rheum 1997;26(5):755-70.

15. Caldwell JR, Hale ME. Boyd RE, et al. Treatment ofosteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind, randomized, multicenter, placebo controlled trial. J Rheumatol 1999;26(4):862-9.

16. George E. Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1998;57(11):637-40.

17. Rovati LC. Clinical research in osteoartliritis design and results of short term and long term trials with disease-modifying drugs. Int J Tissue React 1992;14(5):243-51.

18. Muller-Fabender H, Bach GL, Haase W, et al. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994;2(3):61-9.

19. Mazieres B, Loyau G, Menkes CJ, et al. [Chondroitin sulfate in the treatment ofgonarthrosis and coxarthrosis: 5-month results of a multicenter double-blind controlled prospective study using placebo.) Revue Rheum Mal Osteoartic 1992;59(7-8):466-72 (Fre).

20. Long KR, Mazonson PD, Hoi-man HR. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum 1993;36(4):439-46.

21. Weinberger M, Tiemey WM, Cowper PA, et al. Cost-effectiveness of increased telephone contact for patients with osteoarthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1993;36(2):243-6.

22. Blount WP. Don't throw away the cane. J Bone Joint SurgAm 1956;38-A(3):695-8.

23. Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, et al. Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1992;116(7):529-34.

24. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women: the Framing-ham Study. Ann Intern Med 1992;116(7):535-9.

25. Edelson R, Burks RT, Bloebaum RD. Short term effects of knee washout for osteoarthritis. Am J Sports Med 1995;23(3):345-9.

26. Norman-Taylor EH, Palmer CR, Villar RN. Quality-of-life improvement compared after hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Brl996;78(l):74-7.

27. Hozacli WJ, Rothman RH, Albert TJ, et al. Relationship of total hip arthroplasty outcomes to other orthopaedic procedures. Clin Orthop 1997:344:88-93.

28. Kirwan JR, Currey HL, Freeman MA, et al. Overall longterm impact of total hip and knee joint replacement surgery on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1994; 33(4):357-60.

POSTGRADUATE MEDICINE, October 1, 1999, No. 4, Vol. 106.