Опубликовано в журнале:
»» 3 / 2001

Различия только подчеркивают сходство - Сократ

Николай СЕНКЕВИЧ

ЗАТЯНУВШЕЕСЯ ПРОТИВОСТОЯНИЕ
Медицинские рассуждения на актуальную тему

При этом наблюдения показали, что максимальное количество средств, которые применяются в повседневной практике, обычно не превышает 100 наименований. Что же касается остальных средств, то большая часть из них вообще неизвестна докторам. Не случайно уже давно осознана необходимость создания особого документа, регламентирующего тактику врача в вопросах применения лекарств. Таким документом стало "Федеральное руководство для врачей России по использованию лекарственных средств (формулярная система)", в разработке которого приняли участие видные отечественные ученые и опытные специалисты в разных областях медицины. Очевидно, что внедрение подобного руководства, основанного на независимой экспертной оценке, должно способствовать удалению из практики устаревших, низкоэффективных и некачественных препаратов.

Кроме этого, формулярная система позволяет решать многие вопросы, возникающие в процессе лечения. В частности, нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациент просит назначить ему определенное лекарство, информацию о котором он почерпнул из средств массовой информации или из специализированных медицинских изданий. Далеко не всегда врач может пойти на этот шаг. При этом он исходит не только из особенностей местного здравоохранения, но и из собственных представлений о данном препарате. В результате возникает конфликт, мешающий дальнейшему эффективному лечению данного больного.

Рассмотрим типичную ситуацию. Больному бронхиальной астмой, учитывая степень тяжести его заболевания, показано лечение ингаляционными гормонами. В настоящее время в клинике используются следующие препараты данной группы: беклометазона дипропионат (альдецин, беклазон легкое дыхание, беклоджет, бекломет изихейлер, бекодиск, бекотид и пр.), будесонид (бенакорт, пульмикорт турбухалер и пр.), флунизолид (ингакорт), флютиказона пропионат (фликсотид). Закономерен вопрос: какое из этих средств самое эффективное и безопасное? Врач, к примеру, считает, что флютиказон, а пациент - что будесонид. При этом врач в своем выборе руководствуется собственным опытом, опытом своих коллег, данными специальной литературы и материалами научных конгрессов, симпозиумов, конференций. Пациент же ориентируется на собственные ощущения, мнение других больных, предыдущие врачебные рекомендации, сведения из популярной и специализированной литературы. Опыт, мнение, ощущение - все это крайне важно для лечебного процесса, но, как правило, не имеет под собой доказательной базы. Другое дело - научная информация, основанная на доказательствах.

Эффективность и безопасность ингаляционных гормонов являются предметом тщательного внимания ученых во всем мире. Отслеживаются такие сложные параметры, как биодоступность, объем распределения, липофильность, период полувыведения, клиренс, степень сродства к рецепторам и многие другие (не смею утомлять читателя их названиями). Результаты таких исследований весьма противоречивы и неоднозначны. По одним параметрам вперед вырывается одно лекарство, по другим - другое. Пользуясь спортивной терминологией, подобную гонку можно сравнить с забегом на короткую дистанцию. Наличие весьма ограниченного пространства для маневра определяет минимальные преимущества каждого из участников. Порой для определения победителя требуется "фотофиниш". Таким образом, результаты большинства исследований представляют скорее научный, нежели практический интерес. Однако именно этими теоретическими и слабо очерченными различиями зачастую пользуются производители лекарств в целях продвижения своей продукции.

Порой в качестве преимущества или, наоборот, недостатка лекарства дискутирующие стороны рассматривают... длительность его существования на рынке. При этом используются такие определения, как "классический", "признанный", "эталонный" (для длительно существующих препаратов) либо "современный", "средство нового поколения" (для новых препаратов). Однако большой клинический стаж препарата не может считаться бесспорным свидетельством его выдающихся свойств. Следует отметить, что новизна, равно как и высокая стоимость лекарства, также не является гарантией его большей эффективности.

Неоднозначными можно считать и указания на экологическую безопасность бесфреоновых дозированных аэрозолей. Действительно, в 1987 году в Монреале 36 стран подписали "Протокол о замораживании и последующем сокращении производства озоноразрушающих веществ", в том числе фреона. Между тем, сегодня становится очевидным, что за данным документом стоят, в первую очередь, интересы крупных химических компаний. Проблема заключается в том, что параллельно с фреоновой теорией существуют еще несколько весьма убедительных гипотез о причинах разрушения озонового слоя Земли. В частности, установлено, что озон разрушается под действием естественной газации земной коры, причем объем выделяющихся газов несравнимо больше выбросов промышленного фреона. Также значительный вред наносят продукты сгорания ракетного и самолетного топлива (при этом никто не отменяет запуски ракет и полеты авиалайнеров!). А по последним данным, колоссальной разрушительной силой обладают газы, образующиеся над рисовыми полями. Возможно, в скором времени обнаружится еще какая-нибудь причина разрушения озонового слоя. Однако из всех существующих теорий была выбрана именно фреоновая. Кстати, для справки: на долю дозированных аэрозолей приходится менее 1% от общего количества фреонсодержащей продукции.

Таким образом, анализ большого количества исследований не позволяет вынести четкое заключение о преимуществах одного ингаляционного гормона над другими. Тем не менее, дискуссия на этот счет продолжается, причем чем больше появляется представителей данной группы лекарств, тем жарче разгорается спор. До недавнего времени проблема усугублялась еще и отсутствием независимого экспертного заключения. Поэтому победитель определялся исходя из активности той или иной фармацевтической компании на рынке.

С созданием в России формулярной системы появилась реальная возможность перейти от затянувшейся дискуссии к конструктивному практическому решению проблемы астмы. Согласно данному документу, все вышеперечисленные ингаляционные гормоны разрешены к применению на территории России и обладают схожей эффективностью в рекомендованных дозах. Другими словами, для эффективного лечения астмы имеет значение доза ингаляционного гормона, а не конкретный представитель данной лекарственной группы.

Иное дело, что при выборе лекарства врачу необходимо учитывать доступность данного средства для больного, удобство его применения и индивидуальные предпочтения (вкус, запах и пр.). В противном случае больной или не будет следовать рекомендациям врача, или пойдет к другому доктору.

К сожалению, врач очень часто забывает про интересы "стороны", принимающей лечение. И тут человек, которого лечат, вправе о себе напомнить. Насколько легко вдыхать препарат из ингалятора? Как часто нужно делать ингаляции? Насколько сложно обучиться технике маневра? И если ответами на эти вопросы будут "легко, редко, несложно", то эффективность лечения возрастет многократно.