Опубликовано в журнале:
»» №1 1999

Cиндром первичной фибромиалгии: диагностика и лечение

А.Р. БАБАЕВА, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Первичная фибромиалгия - форма поражения внесуставных мягких тканей, характеризующаяся разлитой костно-мышечной болью и наличием специфических болезненных точек или точек повышенной чувствительности, определяемых при пальпации.

Несмотря на то, что до последнего времени существование первичной фибромиалгии (ПФ) как самостоятельного заболевания подвергалось сомнению, с каждым годом нарастает число публикаций, посвященных этой актуальной проблеме. Многочисленными исследованиями показано, что фибромиалгией страдает 1-2% населения развитых стран, причем наблюдается тенденция к увелечению удельного веса этой патологии среди прочих ревматических заболеваний. Результаты эпидемиологического обследования, проведенного нами на промышленных предприятиях г. Волгограда, показали, что из 1240 человек, предъявлявших жалобы на костно-мышечные боли, 9,6% соответствовали критериям диагноза ПФ.

Фибромиалгией страдают преимущественно женщины среднего возраста. Среди обследованных нами больных ПФ женщин было 86%, средний возраст их составил 45 лет.

Характерной особенностью синдрома ПФ является обилие и разнообразие жалоб и субъективных ощущений больного при весьма скудных объективных признаках заболевания. Поскольку общепринятые в ревматологии лабораторные и инструментальные методы при ПФ неинформативны, диагностика этого синдрома базируется на клинических критериях.

В связи с этим важное значение имеет тщательный анализ клинической картины и оценка информативности отдельных признаков этого синдрома для правильной постановки диагноза и отграничения ПФ от целого ряда других заболеваний, сопровождающихся распространенной костно-мышечной болью.

Основной симптом ПФ - это диффузная костно-мышечная боль, которая носит хронический характер. Боль рассматривается как разлитая, если она присутствует в различных анатомических участках правой и левой половины тела выше и ниже пояса, а также - в проекции позвоночника. Боль, как правило, сочетается с чувством утренней скованности, ощущением отека конечностей, быстрой утомляемостью мышц и парестезиями. Характерно усиление перечисленных симптомов при смене погоды, переутомлении, стрессе. В соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов продолжительность фибромиалгических симптомов должна превышать 3 месяца, так как появление диффузных мышечных болей и усталости может быть вызвано перенесенной вирусной инфекцией, временным нарушением сна и стрессовыми ситуациями.

Значительные психологические расстройства во многом определяют клиническую картину ПФ и приближают это заболевание к синдрому хронической усталости.

Одной из наиболее типичных жалоб является быстрая утомляемость, которую отмечает 87% больных ПФ. Нарушение сна, проявляющееся затрудненным процессом засыпания, прерывистым беспокойным сном и отсутствием чувства восстановления после сна, наблюдается у 79% больных. Частые головные боли по типу мигрени отмечает более половины пациентов с синдромом ПФ.

Для больных ПФ характерны эмоциональные расстройства, которые могут варьировать от небольшого снижения настроения до выраженной депрессии и тревожно-мнительного состояния. Наряду с психологическими нарушениями у больных ПФ может быть обнаружен целый ряд вегетативных синдромов и функциональных расстройств.

Эти синдромы включают в себя не только головную боль и парестезии, но и такие проявления, как синдром раздраженной кишки, предменструальный синдром, первичную дисменорею, вестибулярные расстройства, синдром гипермобильности суставов, синдром раздраженного мочевого пузыря, синдром задержки жидкости, синдром Рейно и шегреноподобный синдром, пропапс митрального клапана, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, обнаружение сетчатого ливедо и др.

Как следует из всего изложенного, клинические проявления ПФ весьма многообразны, но ни один из указанных признаков не является характерным только для этого заболевания.

Поэтому большое значение придается поиску специфических болезненных точек, присутствие которых отличает ПФ от других заболеваний, сопровождающихся хронической костно-мышечной болью. При определении болезненных точек наиболее оптимальным следует считать пальцевое давление с усилием, не превышающим 4 кг. Точка учитывается как позитивная, если испытуемый отмечает боль. Согласно критериям Американской коллегии ревматологов необходимым для диагноза фибромиалгии является наличие 11 болезненных из 18 возможных точек. По нашим данным, у больных ПФ количество болезненных точек варьировало от 5 до 16. Преобладала локализация их в мышцах плечевого пояса, спины, пояснично-крестцовой и ягодичной области.

Хотя критерии Американской коллегии ревматологов являются наиболее современными и в значительной степени направлены на упрощение диагностики ПФ, они не лишены недостатков, главным из которых является исключение ряда субъективных и объективных данных, которые по многом определяют клиническую картину этого синдрома.

В связи с этим нами были разработаны диагностические критерии ПФ, которые включают в себя четыре основных признака заболевания:

1. Распространенная костно-мышечная боль продолжительностью не менее 6 месяцев.

2. Отсутствие других заболеваний, способных вызвать хроническую боль (ревматических, онкологических, эндокринных, психических, хронических инфекций и интоксикаций).

3. Сочетание хронической боли с психологическими и вегетативными расстройствами.

4. Наличие специфических болезненных точек, определяемых при пальпации (не менее 5).

В приведенных критериях увеличен параметр продолжительности боли. поскольку трехмесячного срока порой недостаточно для исключения дебюта системных заболеваний соединительной ткани, онкологических или психических заболеваний. Более того, как нам кажется, окончательный диагноз ПФ возможен лишь после наблюдения за больным в течение года. В связи с этим следует предостеречь от гипердиагностики и подчеркнуть, что ПФ - это диагноз исключения.

Нам представляется весьма важным третий пункт представленных критериев, так как различные психологические расстройства являются ведущими в картине ПФ. О значении этого момента в диагностике ПФ свидетельствует и тот факт, что лечение антидепрессантами оказывает хороший эффект у подавляющего большинства больных ПФ.

Существенный момент в диагностике ПФ - это поиск болезненных точек. Для исключения фактора субъективности необходимо повторное определение числа болезненных точек различными лицами. Кроме того, обязательно определение болевой чувствительности в контрольных точках (в лобных, в дистальных отделах предплечья, над головкой малоберцовой кости).

Несмотря на существующее в настоящее время огромное число различных медикаментозных и немедикаментозных методов, физическая и психологическая реабилитация больного ПФ остается довольно трудной задачей. Наличие выраженных психологических нарушений диктует необходимость включения антидепрессантов в терапию синдрома ПФ. Наиболее часто используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в дозе 10-25 мг 1 раз на ночь. Курс лечения 4-6 недель. В последние годы появились сведения о хорошем терапевтическом эффекте антидепрессантов со стимулирующим действием. К таким средствам относится флуоксетин, ингибирующий обратный захват серотонина. Флуоксетин назначают по 20 мг 1 раз в первой половине дня. Назначение седативных средств при ПФ в последние годы подвергается сомнению из-за влияния бензодиазепинов и других транквилизаторов на фазу медленного сна.

Широкое применение в лечении ПФ нашли нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), особенно препараты с длительным терапевтическим эффектом (ретардные формы). Различные группы НПВС могут быть использованы в обычных терапевтических дозах (оксикамы, производные пропионовой кислоты, производные индолуксусной кислоты и др.). Однако следует учитывать, что длительный пероральный прием НПВС нежелателен из-за возможных побочных эффектов, прежде всего, диспептических. В последнее время предпочтение отдается локальной терапии НПВС в виде мазей, гелей, а также локальных инъекций в комбинации с анестетиками, в частности с лидокаином. Следует подчеркнуть, что локальное введение анестетика в болевые точки используется и как самостоятельный способ лечения ПФ.

Касаясь применения анальгетиков, следует отметить, что на II съезде ревматологов России были представлены данные об эффективности трамала в лечении ПФ. Аналогичные результаты были получены при назначении этого препарата больным ПФ.

Считается целесообразным включение миорелаксантов так называемого местного действия в лечение хронической мышечной боли при ПФ. Баклофен в дозе 15-30 мг в сутки или дантролен в дозе 25-75 мг в сутки способствуют снижению мышечного тонуса, уменьшают ригидность мышц, обладают болеутоляющим действием.

Приводятся сообщения об эффективности антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола) в лечении ПФ.

Из немедикаментозных средств лечения широко используются различные физиотерапевтические процедуры, в частности, массаж, бальнеотерапия, криотерапия. По данным Morris, Statz (1991) охлаждение всего тела до -150°С оказывает значительный терапевтический эффект у больных ПФ: уменьшается боль, восстанавливается сон, снимается мышечный спазм, нормализуются деятельность вегетативной нервной системы, микроциркуляция в мышцах.

Большое внимание в последние годы уделяется физическим упражнениям, а именно аэробике как эффективному способу устранения хронической мышечной боли и усталости. Важное значение придается и методам психологической реабилитации больных ПФ - психотерапии и аутогенной тренировке.

Эффективность акупунктуры была доказана в серии работ немецких исследователей (Muller, Lautenshlager, 1991). В нашем институте был разработан комбинированный метод лечения ПФ, включающий в себя локальную терапию НПВС с диметилсульфоксидом и сеансы акупунктуры. Методика проведения акупунктуры предусматривала предварительную электропунктурную диагностику с последующим составлением индивидуального рецепта для каждого больного.

Под воздействием этого лечения произошла положительная динамика всех основных клинических признаков заболевания, включая психологические расстройства. Было отмечено достоверное уменьшение числа болезненных точек.

Следует отметить, что комбинация НПВС с диметилсульфоксидом в виде мазевой формы также достаточно эффективна и может быть широко использована в лечении хронической мышечной боли и скованности у больных ПФ. В последнее время нами был предложен метод лазеротерапии ПФ, заключающийся в локальном воздействии лазерного излучения на специфические болезненные точки. Клиническая оценка этого способа показала его высокую эффективность и возможность сочетанного применения лазеротерапии и медикаментозного лечения НПВС и антидепрессантами.

В заключение следует отметить, что, к сожалению, проблема терапии ПФ по-прежнему остается актуальной, так как ни один из известных методов не позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта, и спустя несколько месяцев и даже недель после проведенного курса лечения у больных вновь возникают фибромиалгические симптомы. В связи с этим важное значение, наряду с методами медикаментозного и немедикаментозного воздействия, имеет физическая и психологическая реабилитация больных ПФ, которая должна быть направлена на повышение физической активности, изменение образа жизни и психологических установок пациента.