Опубликовано в журнале:
»» №2 1998

Бактериальные гнойные менингиты

Н.В. СКРИПЧЕНКО, ЗАМЕСТИТЕЛЬ ДИРЕКТОРА ИНСТИТУТА, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) являются наиболее распространенной формой нейроинфекции у детей, особенно в возрасте до 5 лет. Группу риска представляют дети первых двух лет жизни, составляющие половину заболевших, вследствие высокой летальности (до 10-60%), частоты осложнений у 1/3 пациентов и тяжести резидуальных последствий. Этиология БГМ обусловлена возрастом ребенка: у новорожденных ведущими возбудителями являются листерии, эшерихии, стрептококк В, пневмококк, грибы, синегнойная палочка, клебсиелла, тогда как у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет в 95% случаев БГМ вызываются менингококком, пневмококком, гемофильной палочкой, реже стафилококком и условно-патогенной флорой [8].

Анализ заболеваемости детей бактериальными гнойными менингитами свидетельствует об определенном изменении их этиологической структуры в последние годы [1, 4]. С 1990-92 гг. отмечается явный спад эпидемической заболеваемости менингококковой инфекцией: с 9,9 до 3,3 на 100 тысяч населения, а среди детей до 14 лет - с 21 до 8,1 и летальности - с 11-14% до 3-5%. На этом фоне растут БГМ неменингококковой этиологии, в основном Hib-менингиты. В клинической картине БГМ характерны остро или подостро возникающие симптомы: гипертермия до 39-40°, ухудшение общего состояния; общемозговые проявления, связанные с внутричерепной гипертензией - головная боль, повторные рвоты, вялость, двигательное беспокойство; менингеальные - выбухание родничка, пронзительный крик, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа; поражение мозга - нарушение сознания, очаговая симптоматика.

У новорожденных развитие БГМ совпадает с генерализацией инфекции, выраженным токсикозом, судорогами, комой. У детей грудного возраста остро возникают беспокойство, немотивированный крик, тремор рук, подбородка, срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головки, выбухание и напряжение большого родничка, тогда как типичные менингеальные знаки часто не определяются или появляются на 2-3-и сутки. Нередко в первые 48 часов развиваются клонико-тонические или локальные судороги. У детей более старшего возраста заболевание начинается с приступов головной боли и повторных рвот, психомоторного возбуждения, делириозного состояния, угнетения сознания, менингеальные симптомы резко выражены. На 2-4-й день, особенно при запоздалом лечении, выявляется очаговая неврологическая симптоматика: косоглазие, гемипарезы, тетрапарезы, судороги. При люмбальной пункции определяется мутный ликвор белого (при менингококковом менингите), желтовато-сероватого (при пневмококковом) или зеленоватого (при гемофильном) цвета. Ликворное давление повышено до 80-100 мм вод. ст., нейтрофильный плеоцитоз, как правило, более 1000х10⁶/л, повышение белка до 2-6 г/л, лактата и снижение глюкозы в ликворе.

Для БГМ наиболее типично острое течение заболевания с выздоровлением на 2-4-й неделе, что обусловливается быстрой диагностикой менингита, назначением адекватной антибиотикотерапии и патогенетических средств, направленных на детоксикацию и купирование внутричерепной гипертензии [2, 3]. Возможно молниеносное течение, которое приводит к летальному исходу через 12-48 часов вследствие отека мозга с развитием вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. Причинами затяжного течения менингита являются поздняя диагностика и неадекватная терапия, снижение иммунитета, преморбидный статус (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Рецидивирующее течение БГМ возникает в результате иммунного дефекта либо наличия первичных гнойных очагов инфекции.

Наибольшую актуальность в настоящее время представляют менингиты, вызванные гемофильной палочкой типа b (Hib-инфекция), в связи с ростом заболеваемости этой инфекцией как в странах Европы, особенно Скандинавии, так и на Американском континенте. Максимальное число заболевших Hib-менингитом (70%) приходится на возраст 3-18 месяцев и составляет 27 на 100 тысяч населения, тогда как у детей после 5 лет Hib-менингит встречается редко. Среди различных клинических форм Hib-инфекции у детей менингиты составляют 51%, летальность достигает 5-15%, неврологические осложнения развиваются в 25-35% случаев [2, 5, 9]. Значительное снижение заболеваемости Hib-инфекцией, в частности менингитом, происходит в результате проведения вакцинации, благодаря которой в США и странах Европы, например Финляндии, резко уменьшилась заболеваемость, что сделало Hib-инфекцию управляемой [4, 7]. Считается, что конъюгированная Hib-вакцина способствует сокращению частоты носительства и в сочетании с системным иммунитетом, выработанным у взрослых, может способствовать прекращению заболеваемости гемофильной инфекцией.

Микроорганизмы рода Haemophilus относятся к условно-патогенным, грамнегативным, вирулентность которых зависит от наличия липополисахаридной капсулы. Род Haemophilus насчитывает 16 видов, однако наибольшую значимость в патологии человека имеет Haemophilus influezae. Этот возбудитель имеет несколько специфических серотипов (а, b, с, d, е, f), из которых серотип b (Hib) является наиболее частым возбудителем генерализованных форм заболевания [3, 6]. К факторам вирулентности следует также отнести способность гемофильной палочки быстро приобретать устойчивость к антибиотикам in vivo.

Нами проведен клинический анализ 30 случаев БГМ гемофильной этиологии, подтвержденной бактериологически путем выделения штаммов Hib из крови и ликвора, у детей от 3 месяцев до 13 лет, поступивших в отделение нейроинфекций в 1997 году и за 5 месяцев 1998 года. Пациенты старше 2 лет составили две трети. Четкой сезонности не отмечается. Клиническая картина Hib-менингитов характеризуется различными вариантами течения.

Первый вариант. Сверхострое течение, обусловленное быстро (до 24 часов) развившимся Hib-менингитом, осложненным либо отеком головного мозга, либо синдромом Уотерхауза-Фридериксена. Заболевание начинается остро. Отмечается внезапный подъем в вечернее время температуры до 39-40°, в 80% случаев развивается судорожно-коматозный синдром, а в 20% - появляется геморрагическая сыпь с выраженным цианозом и гипостазами. Состояние при поступлении крайне тяжелое или терминальное, обусловленное отеком мозга с нарушением витальных функций или декомпенсированным шоком III степени. В цереброспинальной жидкости выявляется нейтрофильный нлеоцитоз (от 2 до 26 тыс. в мкл) и высокий уровень белка - от 1,5 до 6 г/л. В крови - лейкоцитоз до 16-29х10⁹/л с резким нейтрофильным сдвигом влево до юных палочкоядерных форм, составляющих до 40%, лимфопении (4-12%) и СОЭ, увеличенной до 50-60 мм/час.

Второй вариант. Двухволновое течение с появлением сначала первичного очага инфекции с последующим развитием септицемии и Hib-менингита. На первой волне заболевания появляется симптоматика первичного очага: либо эпиглоттит (боль в горле, осиплость голоса, затруднение дыхания, увеличение и гиперемия надгортанника без налетов), либо буккальный целлюлит (уплотнение на щеке), остеомиелит (ограничение движения конечности, отечность и лихорадка), гнойный отит, гайморит. На 3-7-е сутки заболевания отмечается резкое ухудшение состояния: головная боль, рвота, бледность, расстройство сознания до сопора, монотонный крик, выбухание большого родничка, появление менингеальных симптомов. Течение заболевания с наличием параменингеальных очагов Hib-инфекции характеризуется длительностью и многоволновостью, продолжительным (до 7 суток) выделением Hib из крови. Тяжесть заболевания связана также с осложнениями в виде синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, наличием субдурального выпота и инфаркта мозга, подтверждаемых при компьютерной томографии и ЯМР-исследованиях. Выздоровление наступает на 4-8-й неделе заболевания. Очаговые синдромы поражения наблюдаются в виде атаксии и гемипареза.

Третий вариант. Hib-менингит с относительно благоприятным исходом. Чаще отмечалось острое развитие менингита. В половине случаев ему предшествует ОРВИ. Заболевание начинается остро с гипертермии, сопровождается головной болью, рвотой, выраженным беспокойством ребенка, перемежающимся с заторможенностью, оглушенностью, реже - развитием сопора и судорог. Характерно тяжелое состояние больных. Выражены симптомы интоксикации, общемозговые и менингеальные явления. В цереброспинальной жидкости отмечается высокий нейрофильный плеоцитоз и белок до 1-3 г/л, в анализах крови наиболее типичны выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных и палочкоядерных форм, лим-фопения до 4%, в части случаев лейкопения и анемия. Санация цереброспинальной жидкости чаще наступает на 2-й, реже - на 3-4-й неделе болезни, что определяется выбором адекватной стартовой антибиотикотерапии и состоянием иммунных реакций макроорганизма.

Фактором, определяющим течение и исход Hib-менингита, является снижение или даже тотальная депрессия клеточного и гуморального иммунитета, особенно в условиях предшествующей вирусной инфекции. Известен синергизм между Hib и респираторными вирусами, что приводит к резкому повышению заболеваемости Hib-инфекцией в период нарастания респираторных инфекций, особенно гриппа [2, 4]. В наших наблюдениях развитие затяжного Hib-менингита отмечалось у ребенка с врожденным сифилисом и туберкулезным лимфаденитом. Преимущественное заболевание в раннем детском возрасте объясняется незрелостью иммунной системы ребенка и, в частности, неспособностью к выработке защитных антител в ответ на воздействие Hib. Доказано, что у детей младшего возраста после системной инфекции, вызванной палочкой Hib, и на фоне вакцинации иммунный ответ выражен слабо, тогда как у детей среднего возраста - умеренно, а у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий повторной вакцинации. У части детей даже после системного заболевания антитела не вырабатываются, и они заболевают повторно клинически выраженной формой Hib-инфекции [5, 6, 8, 9]. Проблема лечения Hib-менингита и других форм данной инфекции связана с возросшей резистентностью микроба к антибиотикам, поскольку, чем скорее будет назначен эффективный химиопрепарат, тем больше шансов на полное выздоровление больных.

За последние 10 лет среди Hib, циркулирующих в Санкт-Петербурге, прослеживается тенденция увеличения числа полирезистентных штаммов с одновременным расширением спектров антибиотикорезистентности и включением в них новых антибиотиков. В конце 80-х и начале 90-х годов все штаммы Hib были чувствительны к левомицетину (100%), к гентамицину - 80% и в 50% случаев к ампициллину. В настоящее время резистентность Hib к ампициллину составляет 94%, к гентамицину - 82%, к цефалоспоринам, включая III поколение, - 88%, за исключением цефтриаксона (13,3%). Повысилась резистентность к левомицетину до 20%. Среди изученных 17 штаммов Hib только в одном случае (летальном) отмечена устойчивость к меронему (отсутствовала чувствительность и к другим антибиотикам). Резистентность к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда обусловлена р-лактамазной активностью палочки Hib, тогда как к левомицетину, тетрациклину, эритромицину предполагает и другие механизмы инактивации: способность вырабатывать хлорамфениколацетилтрансферазу, плазмидные механизмы устойчивости к антибиотикам.

Полирезистентность микроорганизма Hib и необходимость быстрого назначения адекватного антибиотика позволяет выдвинуть положение о стартовой терапии антибиотиком широкого спектра действия, воздействующего как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, не обладающего выраженными бактериолитическими свойствами (опасность углубления шока и отека головного мозга), но имеющего достаточный бактерицидный эффект.

Антибиотиком выбора в условиях тяжелой инфекции является меронем - представитель нового класса карбапенемов, который показал хорошую эффективность в ряде наших наблюдений при длительности терапии в течение 7-10 суток. Другой вариант монотерапии - назначение роцефина при длительности лечения им не менее 14 суток. Возможно применение и левомицетина, хотя возрастание резистентности Hib может привести к неэффективности лечения в первые дни болезни. При БГМ менингококковой этиологии стартовым антибиотиком остается пенициллин при отсутствии нарастающей геморрагической сыпи, тогда как при ее появлении - левомицетин, а при пневмококковом менингите - пенициллин.

Следует подчеркнуть, что начатое без промедления лечение антибиотиками - это лишь часть экстренных мероприятий, необходимых при БГМ. Развитие септицемии, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, которое наблюдается почти в каждом случае менингита, диктует необходимость непрерывного неврологического и лабораторного контроля, соответствующей коррекции терапии. Учитывая частоту развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (гипоосмолярность и снижение электролитов крови при нарастании относительной плотности мочи), способствующего нарастанию отека мозга, необходимо ограничение первоначального объема вводимой жидкости. Купирование отека головного мозга достигается введением дексазона, осмо-диуретиков и онкодегидратантов. При развитии шока первые мероприятия также начинаются с обеспечения респираторной поддержки. В первые сутки требуется введение жидкости в количестве, достаточном для поддержания центральной гемодинамики, перфузии периферических тканей и мочеотделения, при необходимости - применение инотропных средств, гормонов (среди которых предпочтение отдается гидрокортизону) в адекватных фармакотерапевтических дозах.

Одним из проявлений шока и степени его тяжести является ДВС-синдром, в связи с чем необходима его ранняя профилактика и лечение в соответствии со стадиями процесса, направленное на нормализацию объема циркулирующей крови и ее реологических свойств: дезагреганты (трентал, кавинтон, аспирин, реополиглюкин), трансфузии свежезамороженной плазмы и даже свежезамороженной крови. Такие осложнения, как субдуральный выпот, контролируемый простой трансиллюминацией черепа, либо компьютерной томографией или УЗИ, с прогрессированием симптомов дислокации ствола мозга, требует срочной чрезродничковой пункции. Комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий адекватную этиотропную и патогенетическую терапию, особенно в первые дни болезни, предопределяет благоприятное течение менингита и выздоровление без неврологического дефицита.

Анализ 30 случаев Hib-менингита в Санкт-Петербурге в 1997-1998 гг. свидетельствует о возрастании роли Hib-инфекции, отсутствии сезонности и превалировании менингита у детей в возрасте старше 2 лет. Отмечено четкое увеличение резистентных штаммов Hib к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда, аминогликозидам и левомицетину, исключение составляет высокая чувствительность к роцефину и, особенно, к меронему, что следует учитывать при назначении стартовой терапии Hib-инфекции. Клиника заболевания отличается генерализованным характером инфекции, что проявляется не только менингитом, но и септицемией, наличием параменингеальных очагов инфекции, а в тяжелых случаях - развитием шока и отека мозга, осложненного дислокационным синдромом, особенно в случаях субдурального выпота, инфаркта мозга и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, что диктует необходимость дальнейшего совершенствования этиотропной и патогенетической терапии, с одной стороны, а с другой - постановки вопроса о вакцинации против Hib-инфекции.

Литература

1. Демина А.А., Покровский В.И., Самсонова И.М. Журн. Микробиол., 1996, N5, с. 99-104.
2. Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 3. Пер. с англ. Под ред. Е. Браунвальда и др. - М., Медицина - 1993, с. 337-352.
3. Неотложная неврологическая помощь в детском возрасте. Под ред. Дж. Пеллока, Э.К. Майера. Пер. с англ. - М., Медицина - 1988, 576 с.
4. Покровский В.И. Сборник трудов научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекций, вызываемой Н. influenzae тип В". Пастер Мерье Коннот, 1998, с. 4.
5. Покровская Н.Я., Покровский В.И. Гнойные менингиты и менингоэнцефалиты. Острые нейроинфекции у детей. Руководство для врачей. Под ред. Зинченко А.П. - Л., Медицина, 1986, С.23-57.
6. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Лобзина Ю.В., Казанцева А.П. - СПб, "Комета", 1996, С.350-354.
7. Суходоева Г.С., Добрица В.П. Гемофильная палочка - возбудитель инфекции и аллергии. Алма-Ата, "Наука" Казахской ССР, 1990.
8. Adams W.C. et al. JAMA. - V. 269, N2, p. 221-226.
9. Boody R., Makson E., Mak Farlane J. et al. Lancet, 1992, V.340, p.847.
10. Bradlte J.S. Hospital Practice Symp. Supplement, 1993, p. 15-19.