Опубликовано в журнале:
»» №2 1998

Лечение недостаточности кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца

Как известно, недостаточность кровообращения определяется как неспособность аппарата кровообращения выполнять свою основную функцию, заключающуюся в обеспечении органов и тканей веществами, необходимыми для их нормального функционирования, и удалении продуктов метаболизма. В основе недостаточности кровообращения лежит сердечная недостаточность - синдром, обусловленный нарушением систолической и/или диастолической функции желудочков (одного или обоих).

Основные причины развития сердечной недостаточности могут быть классифицированы следующим образом.

Миокардиальная - поражение сердечной мышцы:
- первичная (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, алкогольное поражение сердца);
- вторичная (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани и др.).

Циркуляторная - гемодинамическая перегрузка миокарда:
- давлением (стенозы митрального, трикуспидального отверстия, устья аорты, легочной артерии; гипертензия малого и большого круга кровообращения);
- объемом (недостаточность клапанов, внутрисердечные шунты);
- комбинированная (сложные пороки сердца, комбинация ситуаций, обусловливающих перегрузку объемом и давлением).

Нарушение диастолического наполнения желудочков:
- адгезивный перикардит;
- рестриктивная и гипертрофическая кардиомиопатия;
- "гипертоническое сердце";
- инфильтративные поражения миокарда.

Недостаточность кровообращения при пороках сердца развивается, прежде всего, вследствие гемодинамической перегрузки миокарда, однако этим не исчерпываются все причины, о чем будет подробно сказано далее.

В настоящее время несколько изменился спектр причин, обусловливающих развитие сердечной недостаточности (1). Так, лидирующее положение занимает ишемическая болезнь сердца (68 и 54% в Москве и Бирмингеме соответственно), а также артериальная гипертензия (соответственно 58 и 36%), тогда как доля приобретенных пороков существенно ниже (10 и 7% случаев соответственно в Москве и Бирмингеме). Вероятно, резкое падение количества пороков сердца, ведущих к развитию недостаточности кровообращения, связано со снижением заболеваемости ревматизмом (в то же время нельзя не отметить роста других "ревматических заболеваний", в частности ревматоидного артрита). Существует достаточно большое количество неспецифических факторов, способствующих возникновению или прогрессированию недостаточности кровообращения, относящихся не только к больным с пороками сердца, но и к иным категориям пациентов. Среди них необходимо отметить две основные группы.

Причины, связанные так или иначе с самим пациентом (в известной степени зависящие от него самого):
1) несоблюдение больным рекомендаций врача (прекращение либо нерегулярный прием лекарств);
2) погрешности в диете (избыточное потребление соли, злоупотребление алкоголем, прибавка в весе);
3) физические перегрузки;
4) эмоциональный стресс;
5) прием препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием или способствующих задержке жидкости;
6) беременность.

Причины, связанные с различными патологическими процессами:
1) тахиаритмии;
2) брадиаритмии (в частности, полная атриовентрикулярная блокада);
3) острые респираторные заболевания, пневмонии;
4) тромбоэмболии (в особенности тромбоэмболия легочной артерии);
5) ожирение;
6) выраженная артериальная гипертензия.

Однако при приобретенных пороках сердца (в отличие от ИБС или гипертонической болезни) существуют некоторые особенности нарушения гемодинамики, определяющие своеобразие течения болезни. К ним следует отнести:
- существование с момента формирования порока нарушения внутрисердечной гемодинамики (регургитация, митральный или аортальный "барьеры");
- возможность эволюционного формирования "второго барьера" (спазма легочных артериол, а затем и выраженных морфологических их изменений);
- вероятность рецидива миокардита (ревматизм, инфекционный эндокардит);
- достаточно частое "выпадение" систолы предсердий (вследствие мерцания или трепетания предсердий).

Касаясь непосредственных причин снижения сократительной функции миокарда и падения насосной функции у больных пороками сердца, следует отметить:
- возможность развития "критического" стеноза отверстий (атрио-вентрикулярных, крупных сосудов);
- развитие синдрома "изнашивания миокарда" (при длительном течении порока сердца);
- присоединение "миокардитного" компонента;
- "выпадение" систолы предсердий (о чем уже упоминалось) вследствие мерцания или трепетания предсердий, что может снизить диастолическое наполнение левого желудочка на 30-50%.

Из сказанного вытекает, что лечение сердечной недостаточности у больных приобретенными пороками сердца должно включать:
- морфологическую ликвидацию клапанного дефекта (оперативное лечение в виде протезирования клапана или митральной комиссуротомии);
- борьбу с причиной возникновения порока сердца (повторные ревматические атаки, инфекционный эндокардит и его рецидивы); иные причины - диффузные заболевания сердца, атеросклероз и пр. обычно не вызывают резкую деформацию клапанного аппарата, обусловливающую значительные нарушения внутрисердечной гемодинамики;
- стремление к сохранению синусового ритма;
- медикаментозную терапию, "собственно" направленную на борьбу с сердечной недостаточностью. При этом следует иметь в виду, что особенности клапанного дефекта и возникающие вследствие этого нарушения внутрисердечной гемодинамики будут накладывать несомненный отпечаток на проведение медикаментозной терапии таких больных.

Современный подход к лечению хронической сердечной недостаточности включает несколько направлений воздействия на патологический процесс:
- инотропная стимуляция сердца, при этом среди препаратов с таким действием остаются лишь сердечные гликозиды, все другие при длительном применении себя не оправдали;
- разгрузка сердца (естественно, что на первом месте стоит хирургическая коррекция порока сердца, что, к сожалению, не всегда возможно) может быть достигнута с помощью препаратов, обладающих различными механизмами действия.

Принципиально следует различать несколько типов медикаментозной разгрузки сердца (1): объемную, гемодинамическую, миокардиальную, нейрогормональную.

Объемная разгрузка осуществляется назначением мочегонных препаратов (тиазидовых диуретиков, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона, обладающих еще и иными свойствами, о чем будет сказано далее).

Гемодинамическая разгрузка осуществляется с помощью периферических вазодилататоров (нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов).

Миокардиальная разгрузка осуществляется с помощью бета-адреноблокаторов, а также верапамила (?), амиодорона (?).

О нейрогормональной разгрузке следует сказать несколько подробнее. Дело в том, что в патогенезе сердечной недостаточности (2) принимают участие такие нейрогормональные факторы, как увеличение активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензивной системы, увеличение продукции альдостерона, вазопрессина, антидиуретического гормона (АДГ), эндотелина, тромбоксана А, обусловливающих различные вазоконстрикторные эффекты, которые вначале имеют компенсаторное значение (в условиях падения сердечного выброса), но затем ведут к гемодинамической перегрузке сердца. Воздействие на эти механизмы (нейрогормональная разгрузка) возможно при назначении ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензин-II рецепторов (конкретно рецепторов типа AT1), бета-адреноблокаторов, а также альдактона (верошпирона).

Если традиционно инотропной стимуляции и объемной разгрузке сердца (сердечным гликозидам и мочегонным препаратам) в лечении сердечной недостаточности уделялось максимальное внимание, то остальные способы разгрузки получили распространение ("права гражданства") лишь в последние годы. Эта сторона терапии представляется весьма существенной, в особенности нейрогормональная разгрузка. До последнего времени эталоном такой разгрузки считались ингибиторы АПФ, весьма эффективные препараты в лечении ХСН. При недостаточной же их эффективности или появлении побочных действий (в первую очередь непродуктивного кашля) назначаются антагонисты АТ1-рецепторов (лозартан, валсартан), которые можно комбинировать с ингибиторами АПФ (назначаемыми в данной ситуации в меньших дозах, не вызывающих побочных действий). Вместе с тем в последние годы внимание исследователей было обращено и на другие препараты, также потенциально могущие вести к нейрогормональной разгрузке, и в первую очередь к бета-адреноблокаторам, которые ранее считались противопоказанными при снижении сократительной функции сердца. В конце 80-х годов была прослежена связь между содержанием норадреналина и выживаемостью больных ХСН (правда, это касалось больных с ИБС, гипертонической болезнью, дилатационной кардиомиопатией). Было показано, что хроническая активация симпатической нервной системы приводила к более ранней смерти больных [1]. Вероятно, это с полным основанием может быть отнесено и к больным, страдающим пороками сердца. В настоящее время последствия гиперактивации симпатической нервной системы при ХСН представляются следующим образом:
- дисфункция и гибель кардиомиоцитов;
- снижение плотности бета-адренорецепторов (приводящее к ухудшению гемодинамики);
- гипертрофия миокарда;
- увеличение числа сердечных сокращений;
- возникновение ишемии миокарда (вследствие тахикардии, вазоконстрикции, гипертрофии миокарда);
- провокация аритмий (в том числе, мерцания и трепетания предсердий).

Возникает вопрос: какие бета-адреноблокаторы более предпочтительны для нейрогормональной разгрузки? В настоящее время полагают, что препараты с внутренней симпатомиметической активностью неприменимы. С другой стороны, оказалось, что селективные бета1-адреноблокаторы также недостаточно эффективны вследствие того, что через бета2-рецепторы (не блокируемые этой группой препаратов) могут осуществляться эффекты катехоламинов. Все это теоретически оправдывает применение неселективных бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности например, соталол, обладающий к тому же и антиаритмической активностью препаратов III класса).

Известные преимущества неселективных бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности, назначаемые больным ХСН, следующие:
- не возникает увеличения плотности бета-адренорецепторов;
- уменьшается синтез норадреналина;
- при длительном лечении уменьшается содержание норадреналина в плазме крови;
- возрастает толерантность к физической нагрузке;
- более выражен антиаритмический компонент (в результате блокады бета2-адренорецепторов).

В настоящее время на фармацевтическом рынке появился некардиоселективный бета-адреноблокатор с уникальными свойствами (вазодилатирующим эффектом) - карведилол, показавший высокую эффективность в комплексной терапии ХСН. Добавление карведилола к традиционной терапии дает благоприятный эффект (в частности, снижение смертности от прогрессирующей ХСН) независимо от этиологии ХСН (что особенно важно в отношении группы больных с пороками сердца), возраста, пола, выраженности гемодинамических расстройств.

Таким образом, в настоящее время существует четыре группы препаратов, оказывающих наибольший эффект при ХСН: диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы. Однако это не означает, что остальные препараты (нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, альдактон, амиодарон) не должны использоваться в комплексной терапии. Вопрос должен ставиться по-иному: в каких ситуациях необходимо их добавлять?

Приобретенные пороки сердца весьма различаются как по анатомическим особенностям деформации клапанного аппарата, так и по особенностям нарушения внутрисердечной гемодинамики и возникающих в процессе эволюции болезни нарушений кровообращения в малом круге, в артериальном и венозном отделах большого круга кровообращения. Это, несомненно, накладывает свой отпечаток и на тактику лечения больных различными пороками сердца.

Митральный стеноз (МС) является одним из наиболее часто встречающихся приобретенных пороков сердца, при этом он может быть как в "чистом" виде, так и в сочетании с нерезко выраженной недостаточностью митрального клапана (естественно, что в такой ситуации гемодинамические расстройства определяются именно митральным стенозом). Успех медикаментозной терапии во многом лимитируется как наличием самого митрального стеноза ("первого барьера"), так и эволютивным развитием легочной гипертензии, вначале обусловленной спазмом легочных артериол, а затем и морфологическими их изменениями ("второй барьер"). Именно наличие этих двух препятствий кровотоку ограничивает возможности борьбы с развивающейся хронической недостаточностью кровообращения. Естественно, что своевременно выполненная операция на митральном клапане (еще до формирования органического "второго барьера") нормализует внутрисердечную гемодинамику, что препятствует формированию легочной гипертензии, а затем и нарушениям в венозном отделе большого круга кровообращения. При развитии легочной гипертензии у больных МС следует уменьшить приток крови к сосудам малого круга, что достигается объемной разгрузкой сердца - назначением мочегонных препаратов: тиазидовых диуретиков (дихлортиазида в дозах 50-100 мг/сутки с различной частотой приема); при недостаточном эффекте - петлевых диуретиков (фуросемида 40-80 мг/сутки, этакриновой кислоты - 50-100 мг/сутки) с различной частотой приема в течение недели). Уменьшение притока крови к правому сердцу достигается также назначением нитровазодилататоров. Чаще всего используются препараты изосорбид динитрата (нитросорбид 20-40 мг/сутки, а также другие препараты этой группы - изокет, кардикет в тех же дозах). До конца не решена важная проблема назначения сердечных гликозидов. При наличии мерцательной аритмии вопрос решается однозначно: назначается дигоксин, обычно в дозе 0,25-0,375 мг/сутки, что обычно бывает достаточным, чтобы контролировать число сердечных сокращений в пределах 65-75 ударов/мин. Более сложной является ситуация, когда у больного имеется синусовая тахикардия, обычно плохо корригируемая сердечными гликозидами. Здесь более оправдано назначение бета-адреноблокатоpoв в дозах, способствующих ликвидации тахикардии. Обычно это селективные бета1-адреноблокаторы (атенолол в дозе 25-75 мг/сутки или метопролол - 50-100 мг/сутки). Несомненно, карведилол, обусловливая нейрогормональную разгрузку, обладает также и брадикардитическим действием, применение его (25-50 мг/сутки) вполне уместно при наличии синусовой тахикардии.

Развитие правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отечный синдром, повышение венозного давления и пр.) диктует продолжение диуретической терапии с добавлением альдактона (верошпирона) в дозе 200-300 мг/сутки. Этот препарат, обеспечивая воздействие на ангиотензин-альдостероновый механизм, тормозит развитие фиброза миокарда (во многом обусловленное действием альдостерона), а также способствует более эффективному действию салуретиков. По нашему мнению, нерешенным является назначение у таких больных ингибиторов АПФ из-за возможности развития у них гипотонии (чему способствует и сам МС), однако практический опыт показывает, что назначение невысоких доз капотена (12,5-25 мг/сутки), эналаприла (10 мг/сутки) или периндоприла (2 мг/сутки) улучшает состояние больных.

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность - МН) в "чистом" виде встречается достаточно редко, чаще имеется комбинация с МС (однако нерезко выраженным, так что нарушения внутрисердечной гемодинамики обусловлены практически МН). Основным гемодинамическим нарушением при МН, как известно, является митральная регургитация, и вся клиническая картина обусловлена ее объемом. Задача, следовательно, состоит в уменьшении объема регургитации, что достигается разгрузкой сердца с помощью периферических вазодилататоров, воздействующих на артериальный отдел (снижение постнагрузки). Прямые вазодилататоры (гидралазин) в нашей стране не нашли широкого распространения, гораздо чаще используются блокаторы нифедипин, назначаемый в дозе 10-40 мг/сутки (необходим контроль за уровнем АД, учитывая гипотензивное действие препарата). При МН показано и назначение ингибиторов АПФ, также снижающих объем регургитации. Применяются как препараты короткого действия (каптоприл в дозе 50-100 мг/сутки), так и пролонгированного (эналаприл 20-40 мг/сутки, рамиприл 2,5-5 мг/сутки, периндоприл - 2-4 мг/ сутки, трандалоприл 0,5-1 мг/сутки и др.). Естественно, что необходимо тщательно следить за уровнем АД. Целесообразность назначения ингибиторов АПФ определяется также их способностью воздействовать на ремоделирование сердца, неизбежно возникающее в условиях нарушенной внутрисердечной гемодинамики. При возможном развитии левожелудочковой недостаточности (сам порок потенциально может этому способствовать, так как компенсация клапанного дефекта осуществляется за счет гиперфункции и гипертрофии левого желудочка) необходимо осуществлять разгрузку сердца (снижать преднагрузку) с помощью нитровазодилататоров и мочегонных препаратов (в дозах, аналогичных или несколько больших, нежели при МС). При постоянной форме мерцательной аритмии показаны сердечные гликозиды и бета-адреноблокаторы в дозах, позволяющих тахисистолическую форму мерцательной аритмии перевести в нормосистолическую. Правожелудочковая недостаточность (если она возникает в процессе эволюции порока) лечится по общепринятым правилам - мочегонные (салуретики, петлевые мочегонные), антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон), то есть осуществляется объемная и нейрогормональная разгрузка сердца.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз - АС) является одним из пороков, наиболее плохо поддающихся медикаментозной терапии. Это обстоятельство обусловлено самой сущностью порока, а именно наличием так называемого "третьего барьера" - стеноза устья аорты. Этот порок длительное время остается компенсированным благодаря мощному левому желудочку; следует отметить, что при АС развивается наиболее выраженная гипертрофия сердца среди всех приобретенных пороков сердца. В комплексном лечении АС при развитии сердечной недостаточности используется весь современный арсенал препаратов, обусловливающих инотропную стимуляцию (сердечные гликозиды) и разгрузку сердца, однако особенность порока накладывает отпечаток на тактику назначения медикаментов. Так, следует избегать массивного диуреза (особенно при отсутствии правожелудочковой недостаточности), что может привести к дальнейшему падению сердечного выброса. Периферических (венозных) вазодилататоров - нитратов - следует избегать из-за опасности снижения преднагрузки и последующего падения АД. Бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов у больных АС могут усиливать симптомы недостаточности, однако полностью от них нельзя отказываться из-за частого наличия у таких больных приступов стенокардии, но назначать в этих случаях их надо очень осторожно и в небольших дозах. При присоединении правожелудочковой недостаточности (если пациент переживает период быстрого развития легочной гипертензии) используют традиционный комплекс в виде диуретической (разгрузочной) терапии, при этом следует помнить о нежелательности форсированного диуреза. При постоянной форме мерцательной аритмии используются сердечные гликозиды в указанных ранее дозах.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность - АН) характеризуется наличием аортальной регургитации, от объема которой зависит быстрота наступления сердечной недостаточности. Объем регургитации можно уменьшить гемодинамической разгрузкой сердца с помощью артериальных вазодилататоров (гидралазин, нифедипин и др.), дозировки принципиально не отличаются от используемых при МН, однако в каждом конкретном случае должны подбираться индивидуально. Ингибиторы АПФ также уменьшают объем регургитации и массу гипертрофированного миокарда. Препараты и дозы аналогичны применяемым при других пороках сердца (с индивидуальным подбором дозировок). Существенно, что бета-адреноблокаторы вследствие их брадикардитического действия назначать не следует, так как тахикардия при АН является одним из компенсаторных механизмов. При развитии левожелудочковой недостаточности (острой) показаны короткодействующие сердечные гликозиды (вводимые внутривенно), тогда как при мерцательной аритмии показаны дигоксин, изоланид в обычных дозах (0,25-0,375 мг/сутки). Развитие правожелудочковой недостаточности диктует проведение объемной разгрузки сердца (различные мочегонные препараты, указанные выше).

При любом приобретенном пороке сердца особое значение имеет наличие или отсутствие мерцательной аритмии. Больные с мерцанием предсердий резко отличаются от лиц, не имеющих мерцательной аритмии. Как правило, лица без мерцательной аритмии - это больные с компенсированными митральными пороками либо лица с аортальными пороками (при этом отмечено, что если у первых мерцательная аритмия развивается достаточно часто, то больные аортальными пороками погибают, "не успев замерцать" - внезапная смерть).

С другой стороны, при наличии мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения может быть чрезвычайно сложная для лечения ситуация, когда даже при небольших дозах сердечных гликозидов (призванных перевести частую форму мерцания в нормосистолическую) очень быстро развиваются явления гликозидной интоксикации. В этих случаях оправдана комбинация весьма невысоких доз дигоксина и препаратов, обладающих "антиадренергическим" действием (изоптин, бета-адреноблокаторы). Возможно также добавление к сердечным гликозидам амиодарона (кордарона) или соталола. Подобная комбинация особенно оправдана при сочетании тахикардии и желудочковой экстрасистолии.

Учитывая, что большинство приобретенных пороков сердца имеет ревматическое происхождение (значительно реже - перенесенный инфекционный эндокардит), необходим постоянный контроль за состоянием активности этих процессов, поэтому подобные больные должны быть на диспансерном учете в кардиоревматологических кабинетах районных поликлиник. Более того, наблюдение за такими больными может оказать им неоценимую услугу (своевременное обращение к кардиохирургам). После успешного оперативного вмешательства основной патогенетический механизм нарушения кровообращения ликвидируется, что делает ненужным проведение массивной лекарственной терапии.

Литература:

1. Новый подход к лечению хронической сердечной недостаточности. Кардиология, 1998, N4, с. 88-96.
2. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. М., 1997.