Опубликовано в журнале:
»» №2 1999

Эпидемический паротит и его профилактика

Согласно современной классификации, возбудитель свинки относится к РНК-содержащим вирусам, роду Paramyxovirus. Он содержит восемь структурных белков, три из которых несут гемагглютинирующую, гемолитическую и нейраминидазную активности, и не имеет антигенных вариантов (таких как вирус гриппа) во всем мире.

Эпидемический паротит - широко распространенное во всем мире инфекционное заболевание, но до последнего времени интенсивность передачи инфекции была невелика. Это связано, в частности, с отсутствием выраженных симптомов катара ВДП у больных паротитом, а также с тем, что вирус выделяется со слюной в виде крупнокапельного аэрозоля, оседающего на поверхности, где он под воздействием внешних факторов быстро инактивируется. Источником инфекции является только больной, который, начиная с 9-10 дня инкубационного периода, становится заразным. Вирус выделяется со слюной, мочой и спинно-мозговой жидкостью. Очень важно помнить, что вирус распространяется не только при манифестных, но и при стертых, бессимптомных формах.

Заболевание свинкой может проявляться в виде классической железистой формы (в этом случае поражаются, главным образом, околоушные, слюнные и подчелюстные железы) и комбинированной формы, когда дополнительно поражается ЦНС.

При железистой форме через 14-16 дней после заражения развивается одно- или двухсторонний паротит. Ему могут предшествовать лихорадка, головная и мышечная боль, слабость. Такая форма встречается лишь у 30-40% заболевших. В 20-40% свинка проявляется в виде отдельных неспецифических респираторных симптомов, а инаппаратные формы регистрируют в 10-60% случаев. Трудность современной диагностики стертых, атипичных и бессимптомных форм этого заболевания является причиной того, что источник инфекции удается выявить лишь в 45% случаев.

Особую опасность при паротите представляют осложнения. Наиболее распространенными являются поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита, менингита и энцефалита, а также панкреатит. Реже регистрируют миокардит, нефрит и глухоту. Орхит у мальчиков старше 13 лет и оофорит у девушек иногда приводит к бесплодию. Заболевание свинкой беременных женщин в первом триместре может вызывать нарушение в развитии плода, который чаще всего и гибнет. Особенно тяжело протекает болезнь при наслоении других вирусных и бактериальных инфекций. У детей болезнь протекает тяжело, тогда как у взрослых паротит чаще всего имеет среднетяжелую форму, но осложнения возникают чаще. По данным отечественных авторов, смертность от эпидемического паротита в довакцинальном периоде колебалась от 0,08% до 1,5%.

Социальная значимость этой инфекции достаточно велика: помимо ущерба, наносимого здоровью детей, она, в связи с длительным карантином, серьезно нарушает работу детских учреждений. Велики при этом и экономические потери.

Эпидемический паротит относится к инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, и единственным мероприятием, способным привести к резкому снижению заболеваемости, является вакцинация всего восприимчивого к вирусу паротита населения.

В 60-е годы были сделаны попытки создать живую паротитную вакцину (ЖВП), и в 1967 г. она была впервые лицензирована в США, где в настоящее время используется в виде тривакцины вместе с коревым и краснушным компонентами. В Японии применяется своя дивакцина корь-паротит. В СССР ЖВП была создана группой ленинградских ученых под руководством академика А.А. Смородинцева. Многочисленными исследованиями была доказана ее безвредность, низкая реактогенность и удовлетворительная иммуногенность. Современная ЖВП из штамма Ленинград-3 изготавливается в культуре фибробластов японских перепелов, она содержит более 10000 единиц вируса в первичной дозе, практически ареактогенна. По данным разных исследователей, она вызывает развитие иммунитета у 70-95% привитых.

В 1980 г. приказом МЗ СССР ЖВП была введена в календарь прививок: иммунизации подлежали дети в возрасте от 18 месяцев до 7 лет, ранее не болевшие паротитом. Сейчас плановую вакцинацию против паротита проводят детям, начиная с 15-18 месяцев. Однако в связи с большим числом медицинских отводов (не всегда правомерных) многие дети получают прививку в более старшем возрасте.

Эффективность вакцинопрофилактики как мероприятия определяется главным образом необходимостью вакцинации детей в декретированном возрасте в объеме не менее 90%, и этот уровень должен поддерживаться постоянно.

После переболевания свинкой вырабатывается пожизненный иммунитет. Имеются данные о том, что и вакцинация против нее вызывает развитие длительного (по наблюдениям - около 20 лет), а возможно, и пожизненного, иммунитета. Доказательством развития иммунитета является наличие в сыворотке крови привитых антител в защитном титре. Антитела определяют в реакции торможения гемагглютинации и в иммуноферментном анализе (ИФА). В России появились свои системы ИФА, но они пока еще очень дороги и пригодны лишь для массового обследования.

Об эффективности вакцинопрофилактики как мероприятия можно судить по изменениям, которые она вызывает в эпидемическом процессе паротитной инфекции, в частности в таких его характеристиках, как периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших, очаговость, и других. Имеющиеся в нашем распоряжении данные, свидетельствуют, что она действительно оказалась эффективной, хотя ее влияние было менее выраженным, чем при иммунизации против кори.

В целом за семь лет вакцинального периода заболеваемость эпидемическим паротитом по Российской Федерации снизилась с показателей 400-500/100000 населения до 25-70/100000 населения (однако в отдельных регионах страны эти цифры в довакцинальном периоде варьировали от 300 до 1500, а в поствакцинальном - от 10 до 350).

В прошлом эпидемический процесс этой инфекции характеризовался выраженной цикличностью, причем в крупных городах циклы подъема и спада заболеваемости повторялись каждые 3-4 года; в сельских же районах они были нестабильными с менее высокими показателями заболеваемости. Начиная с 1983 года в России наблюдается постоянное снижение заболеваемости, при этом заметно увеличились межэпидемические периоды, а пик заболеваемости снизился в 5-7 раз.

В прошлом повышенная заболеваемость паротитом приходилась на осенне-зимний период, одновременно с началом учебного года. В условиях вакцинопрофилактики до 75% заболевших регистрируют зимой и весной, хотя в условиях эпидемического подъема повышенная заболеваемость наблюдается по-прежнему осенью и зимой.

До начала иммунизации паротитом болели, в основном, дети в возрасте 2-9 лет и максимальная заболеваемость наблюдалась в группе 3-6-летних детей.

В настоящее время повышенная заболеваемость в этой группе сохраняется, но основной объем заболевших переместился в группу 7-14-летних школьников. Заметно увеличился удельный вес заболевших среди подростков и взрослых - главным образом, студентов и военнослужащих. Отмечается, хотя и небольшой, рост заболеваемости среди детей первого года жизни.

Для эпидемического паротита характерна высокая очаговость. В прошлом очаги имели волнообразное течение с постоянным вовлечением подавляющего большинства восприимчивых лиц. Длительность существования очагов зависит от числа заболевших людей: в коллективах с 2-5 случаями она составляет, в среднем, один месяц, с 20 и более - 5 месяцев.

В условиях вакцинопрофилактики интенсивность очагов резко снижается при увеличении числа привитых. В коллективах, где удельный вес привитых находится в пределах 35-65%, преобладают очаги с четырьмя и более случаями; при повышении его до 80-90% резко возрастает число очагов с 1-2 случаями. Очаги могут быть быстро купированы с помощью экстренной вакцинации лиц, не имеющих данных о переболевании паротитом или прививке против него.

Таким образом, о качестве вакцинации, проводимой в том или ином регионе страны, можно судить по изменениям в характеристиках эпидемического процесса этой инфекции и принимать соответствующие меры по совершенствованию вакцинопрофилактики на местах.

К сожалению, параллельно росту числа привитых людей увеличивается и число заболевших свинкой среди них. Вакцинальные неудачи, из-за которых они остались восприимчивыми и затем заболели, связаны либо с качеством самой вакцины, либо с инактивацией ее на пути от института-изготовителя к реципиенту. Имеются данные о том, что удельный вес привитых во вспышках эпидемического паротита может достигать 30-40%. Прямой зависимости от давности вакцинации не выявлено, однако повышенная заболеваемость может быть связана с отдельными сериями вакцины.

Поскольку в эпидемический процесс все чаще вовлекаются ранее привитые люди, представляет большой интерес изучение иммуноструктуры населения, с тем чтобы выявить группы повышенного риска заболевания и провести их повторную иммунизацию. По данным разных авторов, число иммунных к вирусу паротита лиц на разных территориях варьирует среди детей в возрасте от 2 до 4 лет от 60% до 80%, а среди 6-7-летних детей оно прогрессивно увеличивается до 75-85%.

В 1998 г. с целью улучшения эпидемической ситуации в стране в отношении эпидемического паротита была введена в календарь прививок вторая доза ЖВП для детей 6-7 лет, т.е. перед поступлением в школу. В развитых странах Европы и США повторная иммунизация детей перед поступлением в школу применяется уже давно и дала положительные результаты. Оптимальный вариант, когда перед ревакцинацией проводится серологическое обследование, пока недоступен большинству регионов России в связи с дороговизной обследования и слабым оснащением местных лабораторий.

Из всего вышесказанного следует, что основными факторами, определяющими эффективность вакцинопрофилактики эпидемического паротита и снижение заболеваемости до спорадической, является, во-первых, наличие высокоиммуногенных препаратов вакцины, четкое соблюдение правил "холодовой" цепи при транспортировке, хранении и применении вакцины; во-вторых, проведение искореняющей иммунизации не только детей, подлежащих плановой иммунизации, но и тех, кто по каким-либо причинам не был привит ранее; в-третьих, увеличение охвата прививкой ослабленных детей после их санации и, в-четвертых, создание четкой системы контроля за проведением вакцинации.

Главным же условием улучшения эпидемической ситуации в отношении паротита является совершенствование организации прививочного дела на местах, начиная с ФАПов, поликлиник и кончая региональными службами контроля за инфекциями управляемыми средствами специфической профилактики. Ни одна самая высокоиммуногенная вакцина, ни одна самая оптимальная схема иммунизации не в силах обеспечить успех мероприятия, если работники здравоохранения, проводящие вакцинацию, не будут более ответственными.

Н.С. ТИТОВА, профессор, ведущий сотрудник лаборатории специфической профилактики инфекций Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ