Опубликовано в журнале:
»» №3 2001 Паллиативная помощь

Паллиативная помощь при осложненных хронических ранах

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ

Самая распространенная причина осложненных хронических ран в онкологической практике - это раковые разрастания. Они представляют собой первичную или вторичную злокачественную опухоль, которая, поражая кожу, образует язву. Последствия этого - боль, экссудация, кровотечение, инфицирование, неприятный запах.

Каждый случай злокачественной язвы уникален и требует индивидуального подхода. Так как раны со злокачественными разрастаниями заживают редко, основными целями лечения злокачественной язвы являются контроль симптомов, улучшение качества жизни и обеспечение психологического комфорта пациента. Способы лечения и используемые перевязочные материалы выбираются в зависимости от характерных для данного случая симптомов.

При наличии кровотечения используются альгинаты. Они накладываются на кровоточащие участки сухих открытых ран. Чтобы избежать боли и дополнительного кровотечения при смене повязки, следует не допускать пересыхания альгината и прилипания его к ране. Для этого при смене повязки ее необходимо предварительно увлажнить небольшим количеством стерильного физиологического раствора.

Если кровотечение обильное, следует принять экстренные меры, например сделать местную аппликацию раствора адреналина или гемостатической губки.

Зуд часто возникает, когда раковые узелки начинают развиваться под кожей. В этом случае применяют повязки с гидрогелем, которые оказывают охлаждающее действие, причем эффект усиливается, если перевязочный материал хранился в холодильнике. Следует наложить салфетку с гидрогелем на поверхность раны и покрыть еще одним перевязочным слоем, используя, например, салфетку Tegaderm или любую пленку, пропускающую газ (например, пленку для упаковки пищевых продуктов). Этот второй слой плотно прикрепляется по краям, чтобы слой гидрогеля не высыхал. Если из раны выделяется большое количество экссудата, следует наложить еще и абсорбирующий слой, а затем плотно зафиксировать повязку.

Чтобы уменьшить зуд, можно также использовать увлажняющий крем с добавлением ментола (2-3 раза в день или чаще, если это необходимо), но не следует наносить его на зоны, где узелки открылись.

Неприятный запах возникает чаще всего в результате того, что анаэробные бактерии разлагают жирные кислоты в омертвевших тканях. Поэтому важно своевременно удалять некротические корки. Для борьбы с неприятным запахом используется метронидазол. Может помочь как системное применение этого препарата, так и наружное применение 0,8-процентного геля метронидазола. Но гель дороже и менее эффективен. Гель метронидазола можно смешивать в равных пропорциях с гидрогелем или с гидроколлоидным гелем. Также можно использовать повязки с толченым углем. Причем уголь всегда должен использоваться в качестве второго слоя повязки, так как пропитывание угля раневым экссудатом делает его неэффективным.

При обработке инфицированных раневых поверхностей с выделением экссудата можно применять йодовидон, а также абсорбирующие материалы, например альгинаты, гидроколлоиды или абсорбирующие прокладки. Может также понадобиться системное применение антибиотиков.

Боль у пациента с обширными ранами может быть хронической или возникать только во время смены повязки. В первом случае врач должен подобрать адекватное обезболивание. Недавние исследования показали, что наружное применение смеси морфина (при концентрации морфина до 0,1%) с подходящим кремом или гелем-носителем может обеспечить хорошее обезболивающее действие в течение 8 часов.

Во втором случае необходимо либо предотвратить прилипание повязки к ране, либо подобрать повязку другого типа. Если из перевязочного материала доступны лишь марлевые салфетки, можно, чтобы предотвратить прилипание, нанести на них вазелин или растительное масло. Лечебные мази препятствуют прилипанию повязки и в то же время помогают бороться с инфекцией.

При уходе за пациентами с осложненными обширными ранами медсестра должна делать все возможное, чтобы предотвратить осложнение, то есть соблюдать при смене повязки принципы асептики, а также делать все, чтобы свести боль к минимуму. Больной особо нуждается в психологической поддержке во время смены повязки. Если вид раны неприятен для пациента, нужно постараться отгородить рану при перевязке или позвать помощника, который бы отвлекал больного, например, держа его за руку или разговаривая с ним.

Очень важно, чтобы пациенты внимательно следили за своей внешностью, в частности, за прической, одеждой, а женщины - и за макияжем. Задача медсестры поддерживать их в этом и не забывать сделать комплимент к случаю.

Необходимо поощрять пациентов быть как можно более независимыми и подвижными. А также способствовать тому, чтобы они общались с окружающими - с семьей, друзьями, другими больными.

Следует постоянно оценивать эффективность обезболивания и, если оно недостаточно действенно, сообщать об этом врачу.

ПРАВИЛА АСЕПТИКИ

Соблюдение правил асептики - необходимое условие для предотвращения инфицирования и успешного лечения пациентов с обширными осложненными ранами.

Источниками инфицирования могут стать больной человек, зараженные им предметы, его постельное белье, использованные перевязочные материалы, мази и жидкости. Заражение может произойти в результате прямого контакта с патогенными организмами через дефект на коже, например при контакте раневой поверхности с фекалиями больного, с зараженными инструментами, при инвазивных процедурах, через стому и т.д.

На распространение инфекции оказывают влияние физическое состояние пациента, качество питания, степень контакта с инфицированным человеком, соблюдение пациентом правил гигиены. Влажная и теплая среда идеальна для развития инфекции. Некоторые методы лечения, например химиотерапия или лучевая терапия, а также стероидная терапия могут привести к снижению иммунитета у пациента.

Чтобы избежать или снизить вероятность распространения инфекции, медперсоналу следует соблюдать ряд правил.

Необходимо тщательно мыть руки до и после работы с пациентом.

Не следует бросать грязное белье на пол, стулья или класть его на другие кровати. Контактируя с грязным бельем, следует держать его подальше от себя. Необходимо удостовериться в том, что использованные памперсы и пеленки не попали в корзину для остального грязного белья. Медперсонал должен одеваться чисто и опрятно, закатывать рукава, застегивать халат, аккуратно убирать длинные волосы.

При плохом самочувствии следует избегать контакта с пациентом. Это предотвратит как инфицирование пациента, так и возможное заболевание самого медработника, ослабленный организм которого не способен сопротивляться внешней инфекции.

Медсестра должна удостовериться, что каждый пациент имеет собственное полотенце, мочалку, посуду, следить за тем, чтобы личные предметы одного больного не использовались другими пациентами.

Необходимо тщательно соблюдать правила хосписа при утилизации использованного материала, при раздаче пищи и кормлении пациентов.

При перевязке ран следует применять подходящую для каждого отдельного случая асептическую технику, чтобы процедура была безопасной и для медика, и для пациента. Ни в коем случае нельзя повторно использовать перевязочные материалы и оборудование.

Если кто-то из пациентов заразился, нужно немедленно доложить об этом врачу и способствовать тому, чтобы пациенту было назначено адекватное лечение.

Медперсоналу следует тщательно следить за своим здоровьем, правильно питаться, соблюдать график профилактической иммунизации, режим сна и правила личной гигиены. Если рабочая одежда запачкалась во время перевязки пациента, ее необходимо сменить.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА

Каждый человек - индивидуальность, соответственно, его представления о чистоте и гигиене также индивидуальны и могут не совпадать с мнением медсестры, которая, прежде всего, озабочена безопасностью среды, в которой находится пациент. Поэтому медсестра должна расспросить больного о привычном режиме, оценить его состояние и способность самому соблюдать гигиену. Ее задача - достичь компромисса с пациентом в этом вопросе.

На уровень соблюдения пациентом правил гигиены влияют социальные факторы, его физическое и психологическое состояние, проводимая терапия.

К социальным факторам относятся личные предпочтения пациента и его привычки, способность мыться, переодеваться и стирать одежду самому, доступность помощи друзей и членов семьи.

Плохое физическое состояние, слабость, апатия - распространенные симптомы онкологических заболеваний.

Пациент может испытывать боль при движении, может быть измучен постоянной хронической болью или испытывать страх перед неожиданными резкими болевыми ощущениями. В этих ситуациях пациенту требуется дополнительная помощь и поддержка.

Подавленное состояние, депрессия приводят к тому, что пациент перестает соблюдать личную гигиену. Спутанность сознания делает пациента неспособным ухаживать за собой или же заставляет его вести себя необычным образом. Уродство также способно стать причиной депрессии и потери интереса к жизни и самому себе. Наличие грибовидно разросшихся опухолей (частые перевязки и сильный запах) может вызвать стресс, с которым пациент не в состоянии справиться. При проведении гигиенических процедур пациент может отказаться показывать искалеченные шрамами и рубцами или же отсутствующие части тела. Недержание кала, мочи - это стресс для пациента, это часто приводит к потере самоуважения, а также создает дополнительные проблемы с кожей. В этих ситуациях медсестра должна сделать все, чтобы поддержать пациента и оказать ему необходимую помощь.

У онкологических больных слабая иммунная система, поэтому они более восприимчивы к инфекции. Некоторые методы лечения, например лучевая и стероидная терапия, могут вызвать воспаление кожи, увеличить риск ее повреждения.

Задача медсестры - объяснить пациенту необходимость соблюдения личной гигиены. Она должна оценить его состояние и определить факторы, препятствующие соблюдению гигиены. Следует помогать пациенту при выполнении гигиенических процедур контролировать боль и тошноту, больше общаться с пациентом, способствовать росту самоуважения.

Следует делать перевязку так часто, как это необходимо (если появляется неприятный запах). При перевязках и гигиенических процедурах нужно постараться избавить пациента от неприятного зрелища (когда они видят поврежденные части своего тела). При выполнении процедур важно понять желание пациента находиться в уединении. Следует побуждать членов семьи больного помогать ему при гигиенических процедурах.

Медсестра должна постоянно наблюдать за состоянием кожи пациента, особенно в областях, подверженных давлению (есть ли покраснение, сухость и трещины, нет ли в складках кожи признаков микоза). Необходимо очищать кожу, менять одежду и постельное белье пациента моментально после загрязнения, быть осторожнее при перемещении неподвижного пациента.