Опубликовано в журнале:
»» №6 2000 Опасные инфекции

Легионеллез

Открытие и изучение легионеллеза - ранее неизвестного заболевания - тесно связано с конгрессом организации "Американский легион", который проходил в Филадельфии в июле 1976 года. Из 4400 человек, принимавших участие в этом мероприятии, заболел 221 человек, притом в 34 случаях наступил летальный исход. Этиология заболевания оставалась неизвестной еще пять месяцев, пока Me Dode (1977) не выделил неизвестную палочку из легочной ткани человека, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного микроорганизма была доказана с помощью изучения сывороток больных и контрольных сывороток здоровых людей. Высокий уровень специфических антител к неизвестному микробу в сыворотках больных подтвердил диагноз.

Первое название - "болезнь легионеров" - заболевание получило с легкой руки журналистов и репортеров, которые широко комментировали эту вспышку в прессе и на телевидении. В настоящее время термин "болезнь легионеров" сохраняется лишь за заболеваниями, вызванными L.pneumophila и сопровождающимися клинической пневмонией.

Заболевание вызывается грамотрицательными бактериями из семейства Legionellaceae, насчитывающего около 30 видов. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет вид L.pneumophila, состоящий из 11 сероваров. Легионеллы являются естественными обитателями пресноводных водоемов, колонизируют они и различные искусственные водные объекты: душевые установки, ванны, плавательные бассейны, системы кондиционирования воздуха, водопровод (особенно ту его часть, которая состоит из резины). Их находят и в теплых водах, сбрасываемых электростанциями. Легионеллы хорошо размножаются в местах обитания сине-зеленых водорослей, которые занимают все большее число водоемов (водоросли являются для легионелл поставщиком энергии и углерода). Микроорганизмы могут размножаться и внутри простейших - амеб при 30°С и выше. Убедительных данных о распространении легионелл среди птиц, животных, членистоногих нет. Возможность передачи от больного человека здоровому не доказана. Возбудитель до 100-150 дней может сохраняться в жидкой среде: в водопроводной воде до года, в дистиллированной - 2-4 месяца. Микроорганизмы быстро погибают под воздействием 70-градусного спирта, 1%-ного раствора формалина. Для дезинфекции воды используют гипохлорид кальция в концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 л.

Заражение людей происходит воздушным путем. Основным фактором передачи служит водный аэрозоль, образующийся при функционировании различных систем промышленного, бытового, лабораторного и др. назначения.

Заражение в быту чаще связано с пользованием комнатными увлажнителями воздуха, душевыми установками, питьевыми бачками и т.д. Легионеллы могут также передаваться с пылью, поднимающейся в воздух при земляных и строительных работах. Для эпидемических вспышек характерна летне-осенняя сезонность. Спорадические заболевания встречаются на протяжении всего года. Чаще болеют люди пожилого и старческого возраста, а также лица с неблагоприятным преморбидным фоном (диабет, новообразования, болезни крови), курение, алкоголизм, применение иммунодепрессантов и т.д.

Вспышки этого заболевания регистрируются во многих странах: США, Великобритании, Испании, Италии, Франции, Португалии, Израиле и др., в том числе и в России.

Чаще, чем в других странах, вспышки регистрируются в США в связи с несколькими причинами: 1) после вспышки в Филадельфии усилия американских врачей и ученых сконцентрировались на этой проблеме; 2) заболевание может быть эндемичным для Штатов; 3) по сравнению с другими странами в Штатах используются наиболее современные диагностикумы; 4) в Штатах имеется широкая сеть кондиционирования воздуха - практически все учреждения, госпитали, жилые дома, квартиры и т.д. используют кондиционеры.

Примеры. Вермонт (США), 1979 г., выявлено 69 случаев заболевания в больнице. Летальность - 25%. Возбудитель выделен из водной системы охлаждения воздуха.

Кеенгспорт, штат Теннесси (США), 1979 г., выявлено 33 случая пневмонии. Летальность - 9%. Возбудитель выделен из водной системы охлаждения воздуха. Рядом проводились земляные работы.

Манхэттен, штат Нью-Йорк (США), 1980 г., выявлено 38 случаев заболевания среди сотрудников одного учреждения, занимающего одно здание. Летальность составила 8%.

Юклейр (США), 1979 г., вспышка в июле в гостинице среди 12 человек. Летальность - 33%. Возбудитель выявлен из водной системы охлаждения воздуха.

Венидорм (Испания), 1980 г., заболели туристы в отеле "Риопарк". Двое умерли. Возбудитель был обнаружен в головках душа в отеле.

Кингстон (Великобритания), 1980 г., вспышка среди 12 пациентов в больнице, находившихся в отделении, где имелся кондиционер.

Чаще всего групповые заболевания возникают в гостиницах, учреждениях, оборудованных водными системами кондиционирования воздуха.

В марте-апреле 1987 г. наблюдалась крупная вспышка инфекции на заводе резиновых изделий в Армавире. Предполагаемыми местами концентрации возбудителя были системы оборотного водоснабжения для кондиционирования и охлаждения, а также душевые установки.

Клиническая картина. Легионеллы, попадая в организм человека аэрогенным (воздушным) путем, повреждают различные отделы респираторного тракта, но чаще нижние (бронхиолы, альвеолы), что сопровождается легочной инфильтрацией. Микроорганизмы могут попадать и в кровь. При их гибели, в результате выделения эндотоксина, возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Инкубационный период составляет 2-10 суток (чаще 5-7 дней). Основные клинические формы две - острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак) и собственно "болезнь легионеров" - тяжелая легионеллезная пневмония.

Легкие формы болезни напоминают респираторную вирусную инфекцию: кратковременная лихорадка (до 2-5 дней), незначительные симптомы интоксикации, сухость и боль в горле, кашель.

Легионеллезная пневмония, как правило, начинается остро с тех же жалоб, но температура поднимается быстро до высоких цифр (39-40°С), нарастает интоксикация, появляются боли в грудной клетке, кашель (вначале сухой, затем со слизисто-кровянистой мокротой). В дальнейшем быстро нарастает одышка, появляется цианоз губ, кончиков пальцев рук, больные принимают вынужденное сидячее положение. Развивается пневмония и инфекционно-токсический шок с прогрессирующей сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Возможен геморрагический синдром (носовое, легочное кровотечение, геморрагическая сыпь на теле, кровоизлияния в слизистую оболочку). Возникает почечная недостаточность. В этих случаях прогноз, как правило, неблагоприятный.

Легионеллез, сопровождающийся поражением легких, может протекать также в средне-тяжелой и легкой формах. В этих случаях заболевание мало чем отличается от пневмоний, вызванных другими возбудителями.

В периферической крови у больных легионеллезом отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, повышенное и резко повышенное СОЭ.

Дифференцируют легионеллез с гриппом, ОРВИ, бактериальными (чаще стафилококковыми и пневмококковыми пневмониями), тяжелыми формами легочного орнитоза, Ку-лихорадкой, микоплазмозом и другими заболеваниями, протекающими с заболеванием легких.

Для подтверждения диагноза проводят серологические, бактериологические исследования. Наибольшее распространение получил метод непрямой иммунофлуоресценции и реакции микроагглютинации. Для первой в качестве антигена используют убитую культуру легионелл в суспензии желточных мешков куриных эмбрионов. Титры антител определяют при помощи люминесцентного микроскопа по интенсивности свечения образовавшихся иммунных комплексов. Рекомендуется исследовать парные сыворотки, так как антитела появляются с 6-7 дня, а титр их нарастает к 5-й неделе заболевания.

Для бактериологического исследования используют плевральную жидкость или кусочки легочной ткани (мокрота и кровь менее пригодны), а также почву, воду. Материал вводят внутрибрюшинно морским свинкам. Спустя 4-8 дней животных забивают. Из внутренних органов (селезенки) делают суспензию, которую засевают на угольно-дрожжевой кровяной агар или вносят в куриный эмбрион. Спустя 3-5 дней инкубации при 35-36°С делают мазки.

Лечение. В комплексной терапии легионеллеза первостепенную роль играют антибиотики. Лучшим этиологическим средством является эритромицин. Получены неплохие результаты при сочетании эритромицина с рифампицином. Перспективным представляются препараты группы макролидов (сумамед, ровамицин), а также производные оксихинолиновой кислоты - таривид. Показана дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, сывороточный альбумин, аскорбиновая кислота), вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер, бронхорасширяющие и отхаркивающие средства (эуфиллин, солутан, бромгексин, терпингидрат и др.). Глюкокортикоидные препараты используют при развернутой клинической картине инфекционно-токсического шока, осложненного острой дыхательной недостаточностью. При неотложных состояниях проводят весь комплекс интенсивных реанимационных мероприятий в палатах интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика. Охрана источников водоснабжения от загрязнения микроорганизмами, обеззараживание воды, ванных помещений, плавательных бассейнов и т.д. Дезинфекция проводится формалином и хлорсодержащими дезинфицирующими препаратами. Больных целесообразно размещать в отдельных палатах или боксах, где проводится текущая дезинфекция. Средства специфической профилактики находятся в стадии разработки.

Татьяна ЛИСУКОВА, кандидат медицинских наук
Ксения ЧЕКАЛИНА, доктор медицинских наук, ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ