Опубликовано в журнале:
»» №4 2000 Опасные инфекции

ЛИСТЕРИОЗ

Редкие сообщения о листериозе у людей связаны и с малым числом практических лабораторий, способных выделять листерию или обнаруживать антитела к ней. Несмотря на относительно невысокую заболеваемость человека, случаи смертельных исходов у заболевших регистрируются часто, а среди новорожденных - даже в 70-80%.

Наибольшую опасность представляет листериоз для беременных, поскольку он приводит к невынашиванию плода, мертворождению, преждевременным родам и ранней смертности новорожденных. Помимо беременных и новорожденных, листериоз наиболее часто поражает людей пожилого и старческого возраста, у которых регистрируются наиболее тяжелые формы болезни - септическая и менингоэнцефалитическая. Также часто болеют люди всех возрастов с нарушением иммунитета, ослабленные другими предшествующими болезнями. Это прежде всего люди, страдающие онкологическими заболеваниями, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита (СПИД, ВИЧ-инфекция), лица, длительное время получавшие кортикостероидные препараты, средства, угнетающие иммунитет при пересадке органов и тканей. В последние годы категорию риска дополняет большая группа молодых лиц - наркоманов, зависимых от внутривенно вводимых наркотиков, значительно разрушающих иммунную систему. Во всех этих случаях присоединяющийся листериоз часто является последним звеном, приводящим к смертельному исходу.

Возбудителем болезни является Listeria monocytogenes - мелкая подвижная палочка, не образующая спор и хорошо окрашивающаяся по методу Грама. Она относится к группе коринебактерий, среди которых наиболее известна дифтерийная палочка, поэтому бактериологи часто первоначально диагностируют листерию как дифтероид (т.е. подобную дифтерии) и лишь в результате дополнительных исследований различают эти бактерии между собой.

Листерия имеет жгутик, помогающий в ее движениях, может образовывать капсулу и паразитировать внутри клеток. Она способна размножаться при 4-6°С в почве, воде, на растениях, пищевых продуктах. Поэтому листерий способны накапливаться при хранении продуктов в домашних холодильниках, когда многие другие бактерии гибнут или прекращают размножаться и не составляют конкуренции для значительного увеличения микробной массы листерий. Такая особенность микробов объясняет распространенное название листерий как "микроб холодильника". В этой связи хранение зараженных пищевых продуктов в холодильниках не предотвращает, а часто, наоборот, способствует листериозу у людей при отсутствии дополнительной обработки таких продуктов. Аналогичным образом соление овощей, молочных и мясных продуктов, которое губительно для многих микробов, помогает размножению листерий, выдерживающих 6-20% концентрации поваренной соли.

Вместе с тем, они быстро погибают при температуре кипячения, хотя при 62°С гибнут только через 35 мин. Но даже высокую температуру листерий могут переносить, находясь внутри клеток или тканей. Так, в Канаде и ряде европейских стран наблюдались вспышки пищевого листериоза, вызванные употреблением пастеризованного молока, которое предварительно не центрифугировалось, и листерий выживали в единичных лейкоцитах и эпителиальных клетках, обнаруживаемых в осадке после центрифугирования. На открытых поверхностях обычные дезинфицирующие средства (формалин, хлорная известь), а также солнечные лучи, вызывают их гибель.

Наиболее часто заражение происходит при контакте с больными животными и птицей или при употреблении инфицированных продуктов животного происхождения или растительных, загрязненных выделениями животных или почвой - обычной средой обитания листерий. Среди таких продуктов наибольшую опасность представляют салаты из сырой капусты, мягкие сыры, мясные полуфабрикаты, в том числе из птицы. Сырое мясо и мясные продукты могут быть заражены в 30-50%. Возможность заражения листериозом значительно возрастает в случаях профессиональной связи человека с животными, птицей или сырьем. Поэтому работники животноводческих ферм, птицефабрик, мясокомбинатов, молокозаводов, пищеблоков и другие составляют группу риска.

Хотя пищевой путь проникновения листерий в организм человека является основным, не следует забывать, что они могут внедряться и другими путями - воздушно-пылевым через слизистые оболочки дыхательных путей, через конъюнктиву глаза и поврежденные кожные покровы. Больной человек или бактерионоситель, выделяющий листерию с мочой, калом, вагинальными и другими секретами, нередко также является источником инфекции. Особенно опасны бессимптомные носители или лица, болеющие легкими и стертыми (клинически не выраженными) формами болезни. В последние годы было установлено длительное нахождение листерий в органах и секретах мочеполового тракта. Вследствие этого происходит передача инфекции от матери плоду внутриутробно (через плаценту) или инфицирование новорожденного во время родов. Заражение плода может произойти в любой срок беременности, однако наиболее часто оно происходит к последней трети ее. Родильницы и новорожденные могут выделять возбудителя в течение первых двух недель после родов. Поэтому они нередко могут быть источником внутрибольничного листериоза при несоблюдении мер гигиены и недостаточной дезинфекции выделений больных.

Вследствие широкого распространения листерий в окружающей человека среде и возможности переболеть стертыми и легкими формами болезни естественная восприимчивость к листериозу невысока, и, как указывалось, помимо новорожденных и беременных, болеют в основном люди старше 60 лет, а также имеющие дефицит клеточных факторов иммунитета. Листериоз обычно наблюдается в весенне-летний период, чаще в виде спорадических заболеваний. Групповая заболеваемость и эпидемические вспышки обусловлены, главным образом, употреблением инфицированных листериями пищевых продуктов.

Листериоз характеризуется многообразием клинических проявлений, вариантов течения и исходов болезни. Период инкубации, т.е. время от заражения до появления первых признаков болезни, также различно - от 3-5 дней у новорожденных до 2 месяцев, но наиболее часто при пищевом заражении он составляет 2-3 недели.

В большинстве случаев регистрируется гастроэнтеритическая форма, которая проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, поносом обычно на фоне повышения температуры тела до 38-39°С. Листериоз может ограничиться указанной симптоматикой, однако нередко через 3-4 дня состояние больного внезапно резко ухудшается и определяются признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) в виде менингита, энцефалита или их сочетания.

О листериозной природе следует прежде всего думать в случае развития менингита у лиц старше 50 лет, после предшествующего гастроэнтерита, а также у лиц, страдающих лимфомой, перенесших пересадку органов или у получающих кортикостероиды. Хотя в целом клиническое течение менингита является достаточно типичным, имеются некоторые особенности, характеризующие его листериозную природу. В отличие от менингитов, вызванных другими бактериями, при листериозном чаще отмечаются судороги, расстройство координации движений, тремор, нарушение психического состояния. Ригидность мышц затылка может не определяться почти у половины больных, изменения в спинно-мозговой жидкости не столь значительны, как при других гнойных менингитах.

Листериозные менингиты, как правило, сочетаются с одновременным поражением вещества мозга, т.е. по сути являются менингоэнцефалитами, во всех случаях протекают крайне тяжело и в 25-30% случаев заканчиваются летальным исходом.

Другой формой поражения центральной нервной системы при листериозе являются абсцессы мозга, которые обычно бывают подкорковыми, также часто оканчиваются смертью или серьезными осложнениями в виде парезов, параличей, нарушений психики. В большинстве случаев поражения ЦНС листерия обнаруживается у больных в крови, а нередко и в спинномозговой жидкости, т.е. имеет место септическая форма листериоза. Последняя может также проявляться гнойными очагами в различных органах, и тогда диагностируются эндокардиты, перикардиты, перитониты, остеомиелиты, плевропневмонии, абсцессы печени, селезенки и т.д. Во всех этих случаях отмечаются ознобы, значительные колебания температуры тела, увеличение печени, селезенки, нередко развивается септический шок со вторичной почечной недостаточностью, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, дыхательной недостаточностью, что в совокупности и вызывает летальный исход.

Гораздо легче листериоз протекает у беременных, у которых он, как правило, не поражает ЦНС, обычно напоминает острую респираторную инфекцию и сопровождается повышением температуры, болями в мышцах, суставах, пояснице, головной болью. Напомним, что не представляя серьезной угрозы жизни беременной, листериоз является крайне опасным для развития плода, приводя к мертворождению и преждевременным родам. Так как заболевание развивается обычно в последние месяцы беременности, когда плод уже сформировался, его септическое поражение сопровождается микроабсцессами и специфическими образованиями (гранулемами) в плаценте, печени и селезенке плода. Если ребенок рождается живым, то у него наблюдается гнойный конъюнктивит, па-пулезная распространенная сыпь, бактериемия, поражаются основные органы и системы, что делает его нежизнеспособным уже в течение 2-3 дней.

Если же листериоз не успел поразить плаценту и инфицирование плода произошло во время родов, то у части детей без развития сепсиса через 2-3 недели диагностируется менингит или менингоэнцефалит с тяжелым течением.

Диагностика листериоза представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических проявлений и сходством с рядом других более часто встречаемых заболеваний (токсоплазмоз, сифилис, герпетическая, цитомегаловирусная, стафилококковая инфекция, иерсиниоз и т.д.). Поэтому диагноз не может быть установлен только на основании клинической картины. Данные анамнеза, в том числе эпидемиологического, в сочетании с характерной клиникой позволяют лишь предположить листериоз. Для подтверждения диагноза необходимо лабораторное исследование крови, стула, мочи, выделений больного, которое заключается в обнаружении листерии или нахождении в сыворотке крови специфических антител, уровень которых нарастает в динамике болезни.

Лечение листериоза не всегда успешно, т.к. диагноз обычно устанавливается поздно, а листериям свойственно быстрое распространение и поражение ЦНС, куда доступ лекарств затруднителен. Среди антибиотиков наиболее эффективно подавляют листерии ампициллин, который в тяжелых случаях назначается в комбинации с гентамицином или бисептолом. Лечение должно быть длительным (до 6 недель) в случаях сепсиса, менингоэнцефалита или абсцессов мозга. Поскольку листериоз развивается, как правило, на фоне иммунной недостаточности, показано назначение иммунокорригирующих препаратов: имунофан, тималин, миелопид, иммуноглобулины и т.д. В комплексной терапии листериоза используются дезинтоксикационные растворы, дегидратирующие средства (маннитол, фурасемид), плазма крови, симптоматические средства.

Профилактика листериоза заключается в проведении ветеринарно-санитарных и санитарно-гигиенических мероприятий в населенных пунктах, в животноводческих хозяйствах и предприятиях по переработке продуктов животного происхождения. Противоэпидемические мероприятия предусматривают раздельное содержание сырых и готовых к употреблению продуктов, обязательную термическую обработку мясных и молочных блюд, бактериологическое обследование работников пищеблоков, агропромышленных комплексов, мясо-молочных комбинатов.

Беременные или лица из группы риска должны отстраняться от работы, связанной с уходом за животными или полученными от них сырьем и продуктами. Они должны остерегаться употреблять сырые или недостаточно термически обработанные молочные и мясные продукты, а также немытые и подвергающиеся гниению овощи. Для профилактики листериоза у новорожденных беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обязательному обследованию на листериоз. При выявлении у них бактерионосительства или локальной инфекции они подлежат лечению антибиотиками. Генерализованная листериозная инфекция является показанием для прерывания беременности.

В.В. МАЛЕЕВ, профессор,
ЦНИИ эпидемиологии
Минздрава России