№4 2000
Сестра и больной
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В НЕВРОЛОГИИ
Мы продолжаем цикл бесед (начало см. "СД" № 3' 99) с председателем Московской цикловой комиссии преподавателей основ сестринского дела Изабеллой Тарновской. В прошлый раз мы начали рассматривать документирование сестринского процесса в рамках задачи по неврологии с листа первичной оценки состояния пациента. Продолжая разговор, сегодня поговорим о плане сестринского ухода.
- После заполнения листа первичной сестринской оценки следует так называемый этап интерпретации данных. Медсестра анализирует полученные данные, интерпретирует их и, исходя из замечаний по каждой потребности пациента, формулирует совместно с пациентом его проблемы, намечает цели и сестринские вмешательства. Причем в реальной жизни возможна ситуация, когда несколько замечаний по поводу различных потребностей свидетельствуют о наличии одной проблемы. В нашей же задаче мы описали более наглядную для студентов классическую ситуацию, когда в рамках каждой потребности у пациента существуют свои проблемы.
- Сколько времени этот этап может занять у медсестры?
- Время, необходимое медсестре на проведение анализа состояния пациента и выявление его проблем, строго индивидуально. Опытная медсестра уже во время первой беседы с пациентом может очертить круг проблем, обсудить их и наметить план дальнейшей работы. В этом случае она делает лишь записи и пометки в черновике, чтобы затем на их основе составить план ухода. Если же медсестра неопытная, то она может сначала обдумать ситуацию и свои дальнейшие действия, отложив разговор с пациентом до следующей встречи. Иногда возникает потребность обсудить что-то с врачом или неотложная ситуация, когда сначала необходимо оказать помощь пациенту, а уже затем заниматься документацией, иногда пациент не в состоянии вести беседу - здесь нет правил, нужно исходить из реальных возможностей медсестры и пациента.
В любом случае, обсуждая с пациентом ситуацию и возможные способы ее исправления, медсестра должна учитывать следующий очень важный момент: пациент имеет право согласиться или отказаться от предлагаемого лечения и ухода после получения необходимой информации. Значит, он должен быть проинформирован обо всем, что с ним случилось, обо всем, что с ним будут делать, о том, что он должен будет делать сам, а что - его близкие, и дать на это согласие. В дальнейшем в план включаются только те проблемы,
цели и вмешательства, с которыми пациент согласен. Желательно, чтобы информированное согласие пациента было зафиксировано в сестринской документации. В нашем случае пациент не в состоянии говорить, но он все понимает и может каким-либо жестом подтвердить свое согласие. Медсестра должна не только соблюдать права пациента, но и просвещать его относительно имеющихся у него прав.
По мере того как выполняются сестринские вмешательства, все свои действия по решению данной проблемы медсестра записывает в протокол (обычно на обратной стороне соответствующей страницы плана). Это делается и для контроля за деятельностью медсестры, и для обеспечения преемственности, чтобы медсестра следующей смены знала, что уже сделано, а что необходимо сделать.
План сестринских вмешательств составляет та медсестра, в чью смену поступил больной. Но может случиться, что в процессе ухода, в смену другой медсестры, возникнут дополнительные проблемы. Тогда медсестра формулирует цели и сестринские вмешательства и вставляет дополнительный лист в папку, которая заводится для каждого пациента. Если проблема решена, то соответствующий лист убирается в конец папки.
Во всем мире уже поняли, что качество медицинской помощи зависит не только от деятельности врача, но и от профессионального сестринского ухода. Поэтому за рубежом после выписки пациента вся документация по сестринскому процессу хранится в архиве вместе с картой стационарного или амбулаторного больного.
Желательно, чтобы у пациента был свой экземпляр плана сестринских вмешательств и он мог оценить успехи, достигнутые на пути к выздоровлению. В любом случае медсестра должна обсуждать ситуацию с пациентом и его близкими, показывать положительные сдвиги, хвалить своего подопечного.
- А хватит ли медсестре на это времени?
- Хватит, если она будет заниматься своими прямыми обязанностями - уходом за пациентом. Я не беру отделения реанимации или неврологии, где действительно на одну медсестру приходится слишком большое число тяжелобольных. Но по данным исследований, которые проводились несколько лет назад в ряде ЛПУ по заказу Комитета здравоохранения Москвы, медсестра уделяет уходу за пациентом чуть более 40% своего рабочего времени. Необходимо лишь освободить медсестру от не свойственных ей обязанностей (например, организовать в ЛПУ службу транспортировки пациентов и доставки анализов) и перераспределить ее рабочую нагрузку.
Итак, рассмотрим план ухода.
ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ
| Дата |
Проблемы |
Цель/ ожидаемый
| Сестринские вмешательства
| Периодичность оценки
| Дата достижения
|
20.10.98
|
Риск развития пневмонии из-за снижения физической активности и риска инфицирования слизистой
|
1. Пневмонии не будет.
2. Инфицирования полости рта не будет.
|
1.Обучение дыхательным упражнениям.
2.0существлять уход за зубными протезами вечером, после их снятия.
3.Убедиться, что у В.А. есть все необходимое для ухода за зубными протезами.
4.Убедиться, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами.
5.Предлагать полоскать рот после каждого приема пищи. |
ежедневно 2 раза/день
ежедневно 1 раз/день
ежедневно 1 раз/день
ежедневно 1 раз/день
ежедневно 5 раз/день
|
30.10.98
21.10.98
|
ПРОТОКОЛ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)
| Дата |
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии |
Подпись
|
21.10.98
22.10.98
| 1.Осуществила уход за зубными протезами, вечером в 21-00
2.Валентин Александрович обучался дыхательным упражнениям.
3. У В.А. есть все необходимое для осуществления ухода за зубными протезами
4. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта
1. В.А. выполняет дыхательные упражнения под присмотром медсестры.
2. Проверила и убедилась, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами.
3. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта
4.Осуществила уход за зубными протезами, вечером в 21-00
|
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш
Н.Гриш
И.Петрова
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш
|
ПОТРЕБНОСТЬ В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ
| Дата |
Проблемы |
Цель/ ожидаемый
| Сестринские вмешательства
| Периодичность оценки
| Дата достижения
|
20.10.98
|
1.Не может самостоятельно принимать пищу и питье, т.к. у В.А. правосторонняя гемиплегия, а левой рукой он не умеет пользоваться.
|
1.Принимает пищу и жидкость с помощью сестры.
2.Принимает пищу и жидкость самостоятельно в соответствии с рекомендуемой диетой.
|
1. Обучение В.А. есть и пить левой рукой.
2. Помощь при приеме пищи и питья.
3. Просить жену принести из дома съемные протезы В.А.
4. Кормить в высоком положении Фаулера (опасность поперхнуться и асфиксии).
5. Консультация диетолога. |
Ежедневно 5 раз/день
----- I I -----
Однократно
Ежедневно 5 раз/день
При необходим.
|
25.10.98
|
20.10.98
|
2. Риск острых осложнений СД II -го типа в связи с неадекватным питанием
|
3.Осложнений не будет.
|
1.Определить количество съедаемой пищи и выпиваемой жидкости.
2.Обеспечить В.А. соломинкой для питья.
З.Предлагать пить жидкость (воду,сок,чай):
с 8-12 час - 1000мл.
с 12-20 час - 700мл.
20-8 час - 300 мл. |
Постоянно в течение пребывания в стационаре
Ежедневно 5 раз/день
Ежедневно 5 раз/день
|
30.10.98
|
ПРОТОКОЛ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)
| Дата |
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии |
Подпись
|
20.10.98
21.10.98
22.10.98
| 1. Валентин Александрович пил и ел с помощью медсестры, в высоком положении Фаулера.
2. Попросила жену принести съемные протезы Валентина Александровича.
1. В.А. обучался пить и есть левой рукой с помощью медсестры в высоком положении Фаулера.
2. В.А. проконсультировал диетотерапевт.
3. Определили количество съедаемой пищи и выпитой жидкости в сутки.
4. В.А. ест и пьет левой рукой с помощью медсестры в высоком положении Фаулера.
1. В.А. ест и пьет левой рукой самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера.
2. Дала В.А. соломинку для питья.
3. В.А. пьет через соломинку для питья (не менее 1,5 л) с помощью медсестры:
с 8-12 час - 1000 мл,
с 12-20 час - 700мл,
с 20-8 час - 300мл
|
Н.Гриш
Н.Гриш
Л.Исакова
Л.Исакова
И.Петрова
Н.Гриш
Н.Гриш
И.Петрова
Л.Исакова
|
ПОТРЕБНОСТЬ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЯХ
| Дата |
Проблемы |
Цель/ ожидаемый
| Сестринские вмешательства
| Периодичность оценки
| Дата достижения
|
20.10.98
|
1. Запор, связанный с неподвижностью.
|
1.Стул будет ежедневно.
|
1.Предлагать пить жидкость (воду, соки,чай):
с 8-14 час - 1000 мл
с 14-20 час - 700 мл
с 20-8 час - 300 мл.
2.Дать рекомендации жене о характере передач.
З.Обучить В.А. самомассажу живота левой рукой.
4.При отсутствии эффекта - консультация врача 22.10.98. |
Ежедневно 5 раз/день
Однократно
Ежедневно 1 раз/день
|
22.10.98
|
20.10.98
|
2. В.А. испытывает дискомфорт, связанньм с никтурией. |
Дискомфорта не будет.
|
Каждые два часа (при перемещении) предлагать помочиться. |
. |
20.10.98
|
ПРОТОКОЛ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)
| Дата |
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии |
Подпись
|
20.10.98
21.10.98
22.10.98
| 1. Провела с женой беседу о характере передач.
2. Мочится ночью при перемещении 2 раза.
1. В.А. пьет 1,5 л. На тумбочке стоит постоянно стакан с жидкостью (соком, водой, чаем) и трубочкой для питья.
2. Обучала В.А. самомассажу живота левой рукой.
1. Утром был стул.
|
И.Петрова
Н.Гриш
Н.Гриш
И.Петрова
|
ПОТРЕБНОСТЬ В ДВИЖЕНИИ
| Дата |
Проблемы |
Цель/
ожидаемый
| Сестринские_вмешательства
| Периоди-
чность оценки
| Дата достижения
|
20.10.98
|
1.Риск развития пролежней
|
1.Пролежней не будет.
|
1.Профилактика пролежней по стандарту.
Изменение положения:
8-10 ч. - положение Фаулера;
10-12 ч. - на левом боку;
12-14 ч. - положение Симса справа;
14-16 ч. - положение Фаулера;
16-18 ч. - на левом боку;
18-20 ч. - положение Фаулера;
20-22 ч. - на левом боку;
22-24 ч. - положение Симса справа;
0-2 ч. - положение Симса слева;
2-4 ч. - на левом боку;
4-6 ч. - положение Симса справа;
6-8 ч. - положение Симса слева.
2. Проводить текущую оценку (утром) по шкале Waterlow.
3. Ежедневно в 8 часов обмывать след. участки тела:
Обл. лопаток, позвоночник, крестец. Локти, пятки, коле
ни.
4. Проверить состояние постели при перемене положе
ния.
5. Количество белка при приеме пищи должно быть не
менее 120 г в сутки.
6. Обеспечить жидкостью не менее 1,5 л. в сутки.
7. Использовать поролоновые прокладки под участки
риска.
|
Ежедн.,
кажд. 2 ч.
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн.,
кажд. 2 ч.
Ежедн. 5 раз/день
--- I I ---
Ежедн.,
кажд. 2 ч.
|
10.11.98
|
20.10.98
|
2. Не понимает необходимости выполнения пассивных и активных упражнений.
3. Не знает комплекса упражнений.
|
Понимает не обходимость выполнения пассивных и активных упражнений.
Знает комплекс упражнений.
|
1. Беседа с В.А. о возможных осложнениях, связанных
с неподвижностью.
2. Поощрять В.А. к выполнению пассивных и активных
упражнений и к попыткам самостоят. перемещаться в кро
вати.
1. Обучить В.А. и его жену комплексу упражнений для
верхних и нижних конечностей.
2. Помогать выполнять пассивные упражнения правой
рукой и ногой в пределах подвижности суставов.
3. Обучить жену выполнению пассивных упражнений
правой рукой и ногой В.А.
| Ежедн. 1 раз/день
Ежедн.
по мере
необход.
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день
|
21.10.98
30.10.98
|
20.10.98
|
4. Риск развития "конской стопы" (подошвенное сгибание).
5. Возможны трудности при ходьбе после расширения режима активности.
6. Риск образования контрактур правых конечностей.
|
"Конской стопы" не будет.
Будет ходить в пределах разрешенного режима.
Контрактур не будет.
|
1. Наблюдать за правильным размещением правой стопы.
2. Обучить жену технике правильного размещения правой стопы.
1. Обучить безопасному перемещению.
2. Поддерживать при ходьбе.
1. Наблюдать за правильным размещением правой кисти
и стопы.
2. В правую кисть поместить валик.
3. Обучить жену технике размещения правой кисти и
стопы.
|
Ежедн. кажд. 2 ч.
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 3 раз/день
Ежедн. кажд. 2 ч.
Ежедн. кажд. 2 ч.
Одно-
кратно
|
30.10.98
10.11.98
30.10.98
|
ПРОТОКОЛ (ОБРАТНАЯ СТОРОНА ЛИСТА)
| Дата |
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии |
Подпись
|
20.10.98
21.10.98
22.10.98
23.10.98
24.10.98
| 1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце.
2. Каждые два часа перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже.
1. Утром в 8 ч. - риск развития пролежней по шкале Waterlow - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна.
2. В 8 ч. утра обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов.
3. Изменяла положение тела каждые 2 часа, использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в обл. крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть вкладываем валик; в положении Фаулера под поясницу и колени подкладываем валик).
4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна.
5. В.А. пьет через соломинку для питья (не менее 1,5 л) с помощью сестры:
8-12 ч. - 1000 мл, 1-20 ч. - 700 мл, 20-8 ч. - 300 мл.
6. При приеме пищи В.А. получил 120 г белка (хлеб - 100 г, гречневая каша - 200г, курица вареная - 200г, творог нежирный - 100 г, рыба - 100 г).
1. Провела беседу с В.А. о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Проведена консультация с врачом по поводу объема активных упражнений.
3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов.
4. Следила за правильным размещением правой стопы и руки (кисть).
1. Обучала В.А. комплексу упражнений для здоровых верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Провела и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги.
3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы.
1. Обучала В.А. комплексу упражнений для здоровых верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры.
3. Проследила за правильными размещением правой стопы и руки (кисти).
|
Н.Гриш
Н.Гриш
И.Петрова
Л.Исакова
Л.Исакова
Л.Исакова
Л.Исакова
И.Петрова
И.Петрова
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш
Н.Гриш
Н.Гриш
И.Петрова
Л.Исакова
И.Петрова
Н.Гриш
|
