Опубликовано в журнале:
»» №3 2000 Паллиативная помощь

Помощь при симптомах расстройства системы пищеварения

Запором называют состояние, когда эвакуация твердых каловых масс происходит реже, чем это необходимо. Норма для каждого конкретного пациента может быть разной, ведь даже у здоровых людей дефекация не всегда осуществляется ежедневно, однако эвакуация каловых масс реже трех раз в неделю может быть признана нормальной лишь в 1% случаев.

Для тех онкологических больных, которые принимают опиоидные препараты и испытывают влияние многих других сопутствующих факторов, очень важен постоянный контроль над ситуацией.

Запор может вызвать появление серьезных вторичных симптомов. Например, задержку мочи или кишечную непроходимость. При кишечной непроходимости фекалии заполняют прямую, толстую, а иногда даже слепую кишку. Пока каловые массы находятся в контакте со слизистой оболочкой, жидкость из них абсорбируется, в результате чего они становятся очень твердыми. Постепенно масса фекалий становится настолько большой, что удалить ее становится физически невозможно. Разжижение верхних фекальных масс в результате работы бактерий может вызвать диарею и так называемое подтекание фекалий, когда пациент жалуется на появление жидкого стула в небольших количествах после отсутствия дефекации в течение долгого периода времени. Это может сопровождаться спазматической ректальной болью, тенезмами (продолжительными болезненными ложными позывами к дефекации), вздутием живота, тошнотой, рвотой; у пациентов преклонного возраста с запущенной стадией болезни может развиться делирий и возникнуть задержка мочи.

Чтобы справиться с ситуацией, необходимо прежде всего тщательно проанализировать всю имеющуюся информацию из истории болезни о методах лечения, используемых препаратах, об обычном режиме дефекации. На основании этих данных следует определить норму и отклонения от нормы в прошлом и на данный период времени. Затем провести ректальную проверку (чтобы установить наличие твердых каловых масс), абдоминальную пальпацию (твердый стул может быть обнаружен по всей области кишечника), принять во внимание жалобы пациента на какие-либо симптомы, описанные выше.

Необходимо продумать план вмешательств, учитывая состояние больного. Так, пациент, который близок к смерти, нуждается в уходе, нацеленном на устранение симптомов, причиняющих неудобство или страдание.

Активное лечение может включать в себя изменение рациона питания пациента - потребление большего количества жидкости, волокнистой пищи (фруктов, зеленых овощей, натуральных сухих завтраков), а также прием слабительных средств.

Слабительные средства делятся на стимулирующие (повышающие перистальтику), размягчающие стул и осмотические средства.

При непроходимости кишечника принимать стимулирующие слабительные средства нельзя. К средствам, повышающим перистальтику, относятся би-сакодил (в свечах или таблетках пер-орально), пикосульфат натрия (гутталакс), сенаде; к средствам, размягчающим стул, - докузат натрия (норгалакс); к осмотическим средствам - лактулоза, гидроксид магния (магнезиальное молочко) и сульфат магния.

Необходимые вмешательства могут включать в себя введение в прямую кишку 1 раз в день свечей с бисакоди-лом (если контакт со слизистой оболочкой прямой кишки невозможен, то следует давать препарат перорально), а также клизмы (при запоре лучше сделать масляную клизму, причем для лучшего размягчения каловых масс следует оставить ее на всю ночь).

При необходимости можно также использовать мануальный способ эвакуации фекалий; делать это нужно до тех пор, пока кишечник достаточно не про-чистится. Чтобы предотвратить повторный запор, следует продолжать прием слабительных средств. Любой пациент, принимающий опиоидные обезболивающие препараты (слабые опиоиды могут быть причиной запора так же, как и сильнодействующие), должен для профилактики принимать слабительное. Иногда пациенту перед эвакуацией кишечника следует принять реланиум.

Цель медицинского персонала в ситуации, когда у пациента запор, - помочь ему справиться с проблемой, обучить пациента, подбодрить его. Осуществляя уход за пациентом, страдающим запором, медсестра должна немедленно реагировать на просьбы о помощи при дефекации. Необходимо (если это возможно для пациента) помочь ему сесть на стульчак, чтобы поза была наиболее удобной. Лучше поставить ноги пациента на специальную подставку - это поможет напрячь мышцы живота. Следует обеспечить пациенту полное уединение.

Медсестра должна рассказать пациенту о режиме питания, который поможет предотвратить запор; научить того, кто занимается приготовлением пищи (если пациент находится дома), корректировать меню, включать в него продукты с высоким содержанием волокон.

ПРИЧИНЫ ЗАПОРА У ПАЦИЕНТОВ С ЗАПУЩЕННОЙ СТАДИЕЙ РАКА

1. Неподвижность и/или недостаточная подвижность

2. Недостаточное уединение

3. Слабость

4. Опиоиды

5. Умственное повреждение

- деменция

- церебральная неоплазма

6. Гиперкальциемия

7. Паталогия кишечника

8. Опухоли являются причиной непроходимости

9. Парализация

10. Паралитическая непроходимость кишечника

11. Пища и питье:

- дегидратация - результат рвоты, полиурии, малого потребления воды

- остаток

12. Медицинские препараты:

- антихолинергические средства

- диуртики

- трициклические соединения (амитриптилин)

- нестороидные и противовосполительные

- антогонисты сератоина

13. Боль или страх перед болью; геморрой

СИМПТОМЫ ЗАПОРА У ПАЦИЕНТОВ С ЗАПУЩЕННОЙ СТАДИЕЙ РАКА

1. Твердые каловые массы плохо проходят, или, если сильная непроходимость, при попытке дефекации выходит жидкость

2. Изменения в работе кишечника (нет стула более 3-4 дней)

3. Вздутие живота

4. Боль спазматическая (колики)

5. Проблема с мочевой системой (задержка мочи, недержание)

6. Плохой аппетит (возможно тошнота)

7.Возможен делирий у пациентов преклонного возраста; сопровождается задержкой мочи

Диарея - это увеличенная частота дефекации и/или разжижение каловых масс. Если этот процесс интенсивный, его можно охарактеризовать как фекальное недержание.

Существует много потенциальных причин диареи.

Для объективной оценки ситуации необходимо проанализировать всю информацию об истории болезни, методах ее лечения, лекарственных средствах, принимаемых пациентом; принять во внимание сведения о частоте и типе дефекации, продолжительности симптомов, установить, что является нормой для конкретного пациента, нет ли у пациента признаков дегидратации. Следует провести пальпацию брюшной полости, чтобы определить наличие или отсутствие у пациента непроходимости кишечника, осуществлять наблюдение за состоянием стула, нет ли отклонений от нормы (появление крови, гноя, слизи, непереваренной пищи).

Затем на основании результатов обследования пациента и анализа имеющейся информации необходимо спланировать предпринимаемые действия. Среди них могут быть изменения в питании (убрать из меню послабляющую пищу) и уже предписанной лекарственной терапии, исследование кала на наличие микроорганизмов и их реакции на воздействие антибиотиков, назначение медицинских препаратов для лечения диареи.

Продукты питания, которые усиливают диарею: свежие и сушеные фрукты, орехи, свежие овощи, фасоль, чечевица, лук, салаты с майонезом, орехи, острые блюда с приправами, свежие овощи, все злаковые сухие завтраки, продукты из непросеянной муки, алкоголь, кофе (кофеин), свежий фруктовый сок.

Подбор медицинских препаратов, применяемых для лечения диареи, может осуществляться как с учетом специфики онкологического заболевания, так и без него. Так, для лечения диареи при остром лучевом энтерите могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, при наличии инфекции - подходящие антибиотики, при стеаторее (для поджелудочной железы) - креон. Существуют также неспецифичные средства для лечения диареи, например, абсорбенты (каолин, мел), гидрофильные средства, загустители, отруби, лоперамид (иммодиум), октреотид, опиоиды (морфий, кодеин).

Уход за пациентом, страдающим диареей, имеет свои особенности и требует от медсестры проявления внимания, заботы, доброты и терпения. Медсестра должна незамедлительно реагировать на просьбы пациента помочь ему сходить в туалет. Для комфорта пациента следует обеспечить ему достаточное уединение, а также использовать освежитель воздуха. Необходимо сделать все, чтобы предотвратить возможный перенос инфекции (лучше, если больной будет находиться в отдельной палате).

Важно тщательно заботиться о гигиене пациента, промывая область ануса мягкой тряпочкой после каждой дефекации, вытирая затем насухо мягкой сухой тряпочкой и смазывая кожу специальным защитным кремом (не следует использовать туалетную бумагу, а также мыло). У пациента должно быть хлопчатобумажное белье.

Следует наблюдать, нет ли у пациента признаков дегидратации, уговаривать его больше пить, советовать, какую пищу нужно есть, а какой избегать; делать все возможное, чтобы пациент не ощущал страха и беспокойства, чувствовал себя спокойно и комфортно.

Некоторым пациентам, страдающим трудноизлечимой диареей, необходим постоянный уход. Чтобы предотвратить такие осложнения, как раздраженная, мацерированная кожа или грибковая инфекция (например, кандидоз). Следует оказывать им постоянную поддержку, обучать их приемам самопомощи.

Для оценки результата медсестра должна аккуратно вести записи о том, как работает кишечник, отмечать эффективность режима лечения, наблюдать, нет ли появления каких-либо осложнений (например, дегидратации).

ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАПУЩЕННОЙ СТАДИЕЙ РАКА

1. Неврологические проблемы (нарушение нервной стимуляции, ответные реакции, механизмы дефекации)

2. Сильная непроходимость кишечника с разжижением верхних каловых масс 3. Страх, беспокойство

4. Кровотечение желудка и дуоденальное кровотечение, мелена, образование язв

5. Питание:

- непереносимость пищи

- подкормка жидкостью

- гастрономическое питание

- послабляющая пище

- алкоголь

7. Гастроэнтерит

8. Стеаторея

9. Панкреатический рак

10. Оптурационная желтуха

11. Синдром слепой петли

12. Кишечная патология:

- синдром раздраженной толстой кишки / слизистый колит

- неспецифический язвенный колит

13. СПИД

14. Медицинские препараты:

- слабительные антацидные средства - соли магния

- железо

- антибиотики (дифтерический колит - инфекция клостридиум)

15. Другие причины:

- сахарный диабет

- сердечная недостаточность

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАПУЩЕННОЙ СТАДИЕЙ РАКА:

1. Хирургия

- резекция

- колостомия

- илеостомия

2. Проводниковая анастезия (блокада чревного ствола, поясничная симпатектония)

3. Лучевая терапия

4. Химеотерапия