Опубликовано в журнале:
»» № 6 '99

Акушерство и гинекология

Особенности течения беременности при ревматических пороках сердца в сочетании с анемией

Резюме

Данное проспективное исследование предпринято с целью изучения особенностей течения гестации у больных с РПС в сочетании с ЖДА. Обследовано 147 женщин в третьем триместре беременности, из них 70 больных - с ревматическими пороками сердца (РПС) в сочетании с железодефицитной анемией (ЖДА), составивших основную группу наблюдения, 45 беременных - с ЖДА и 32 беременных - с РПС, составивших группы сравнения. Все беременные подверглись клинико-лабораторным методам обследования, как при поступлении, так и в динамике - до и после родоразрешения. Разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекс биохимических, гемостазиологических, гормональных и функциональных исследований. У беременных с РПС в сочетании с ЖДА отмечено более тяжелое течение гестации, глубокие нарушения гомеостаза, более выраженные явления декомпенсации кровообращения, тяжесть которой коррелирует с типом кровообращения. Высокая частота перинатальных осложнений у беременных с РПС в сочетании с ЖДА диктует необходимость разработки адекватной акушерской тактики. Требуется разработка программы подготовки беременных с РПС в сочетании с ЖДА к родам.

Ухудшение социально-экономических условий в России привело к резкому снижению индекса здоровья населения и росту общей заболеваемости. В последние годы у беременных частота анемии в 4 раза, болезни почек и сердечно-сосудистой системы в 1,5-2 раза стали встречаться чаще. Особенно заметно увеличение частоты экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) в районах с неблагоприятными социально-экономическими условиями, где они диагностируются у большинства беременных [2, 4, 8, 11].

По данным С-М.А. Омарова [5], среди различных видов экстрагенитальной патологии значительное место занимает железодефицитная анемия (ЖДА) - до 72%, сердечно-сосудистые заболевания - до 21%, причем тенденция к снижению не наблюдается.

По-прежнему 3-е место среди причин материнской смертности занимают ЭГЗ - 16,2%. По данным Г.М. Бурдули и О.Г. Фроловой [1], почти каждая умершая беременная, роженица или родильница в РФ погибла от ЭГЗ. Наиболее часто встречаются тяжелые пороки сердца и сосудов с недостаточностью кровообращения [1, 9]. Целью нашего исследования явилось изучение особенности гестации у беременных с ревматическими пороками сердца (РПС) в сочетании с ЖДА.

Материал и методы

Проводилось проспективное исследование 147 беременных в третьем триместре беременности, из них 70 - с РПС в сочетании с ЖДА, составивших основную группу наблюдения, 45 беременных - с ЖДА и 32 - с РПС без ЖДА, составивших группы сравнения (2-я и 3-я группа), соответственно. Число беременных с тяжелыми РПС и недостаточностью кровообращения составило 15 (21,4%) в основной группе и 6 (18,8%) в 3-й группе. Частота ЖДА III ст. в основной группе составила 5,7% против 6,3% во 2-й группе (р>0,1).

Средний возраст женщин основной группы составил 28,5+/-0,5 года (здесь и далее все средние численные значения даны как М+/-m) и был сопоставим с аналогичными показателями во 2-й и 3-й группах (27,2+/-1,0 и 27,8+/-0,9 года) (Р>0,1).

Все беременные консультированы терапевтом, кардиологом, кардиохирургом и по показаниям - гематологом и невропатологом. При необходимости проводились повторные консультации и консилиумы. Принимая во внимание наличие множества шкал и индексов, оценка функционального состояния кровообращения и стадии его недостаточности проводилась совместно с кардиологом в соответствии с общепринятой классификацией по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Степень тяжести ЖДА определяли по рекомендациям ВОЗ. Дополнительно учитывали длительность ревматического процесса, частоту его атак и степень ретардации плода.

Все беременные подверглись клинико-лабораторным методам обследования, как при поступлении, так и в динамике - до и после родоразрешения. Разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекс биохимических, гемостазиологических, гормональных и функциональных исследований (ЭКГ, ФКГ, измерение ЦВД). Состояние центральной гемодинамики у матери оценивали с помощью динамического эхокардиографического исследования с вычислением по программе L. Teicholz и соавт.: интегральных показателей - ударного объема (УО), минутного объема (МО), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), фракции выброса (ФВ) и типа кровообращения.

Результаты обследования были закодированы и подвергнуты статистическому анализу с использованием стандартных программ и электронных таблиц "Excel 97".

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что течение беременности у больных с РПС в сочетании с ЖДА сопровождается более глубокими нарушениями всех звеньев гомеостаза по сравнению с группами сравнения. Полученные результаты исследования биохимических показателей крови у обследованных показывает, что общий белок у беременных основной группы составил 64,6+/-0,8 г/л и достоверно отличался от аналогичных данных во 2-й и 3-й группах сравнений (65,1+/-1,1 и 72,4+/-0,9 г/л, соответственно).

Раздельный анализ протеинограммы подтвердил данные литературы о наличии диспротеинемии при ЖДА [7]. Как в основной группе, так и во 2-й группе, выявлена гипопротеинемия, преимущественно за счет альбуминовых фракций. В то же время, отмечено относительное компенсаторное повышение концентраций глобулинов, причем наиболее выражено увеличение гамма-глобулинов. Это особенно заметно в группе беременных с активной фазой ревматического процесса. Однако, при тяжелых формах ЖДА и декомпенсации кровообращения выявлено равномерное одновременное снижение всех белковых фракций. Подобное, по нашему мнению, происходит при срыве адаптационных процессов, что свидетельствует о глубоком нарушении защитно-приспособительных механизмов и, как правило, приводит к развитию тяжелых осложнений.

Общепризнанно, что у здоровых беременных постепенно возрастает коагуляционный потенциал и одновременно активизируется фибринолитическая система гемостаза, т.е. тенденция к гиперкоагуляции при физиологическом течении гестации не приводит к нарушению динамического равновесия свертывающего и противосвертывающего факторов [3]. Картина у беременных с РПС в сочетании с ЖДА отличается тем, что тенденция к развитию гиперкоагуляции возрастает на фоне прогрессирующего подавления противосвертывающей и фибринолитической активности крови [6].

При обследовании беременных основной группы обнаружено достоверное снижение числа тромбоцитов в венозной крови по сравнению с данными 2-й и 3-й групп (234,7+/-5,1*10⁹/л против 254,3+/-5,5*10⁹ и 261,2+/-5,1*10⁹, соответственно). Проведенные исследования показали, что течение беременности при РПС в сочетании с ЖДА сопровождается более глубокими нарушениями всех звеньев гемостаза по сравнению с группами сравнения. У них происходит укорочение времени свертывания, времени рекальцификации, отмечается возрастание протромбинового индекса и уровня фибриногена. Это свидетельствует о наличии гиперкоагуляционных сдвигов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что при повышенном тромбиновом времени (34,3+/-0,6 с у МРЖ с гестозом) указывает на присоединение хронического синдрома внутрисосудистого свертывания и, несомненно, приводит к нарушениям микроциркуляции, изменениям реологии крови.

Известно, что у здоровых беременных постепенно возрастает объем циркулирующей крови, в основном, за счет увеличения объема плазмы почти на 50%, по сравнению с объемом плазмы вне беременности [6]. У беременных с пороками сердца это приводит к нарастанию пре- и постсердечной нагрузки, которое, в условиях декомпенсации, способствует рефлекторному повышению периферического сосудистого сопротивления, снижению ударного и сердечного индексов, т.е. переходу компенсированного гиперкинетического типа кровообращения в эу- или гипокинетический.

Представленные данные указывают, что частота эукинетического типа кровообращения составляет 55,7% среди беременных основной группы и значительно превышает аналогичный показатель во 2-й группе (табл. 1). В то же время, частота декомпенсированного гипокинетического типа кровообращения у них в 2,5 раза превышает показатель в 3-й группе.

Таблица 1 Типы кровообращения у обследованных больных

Таким образом, значительное снижение, в основном сердечного и ударного индексов, у беременных с РПС в сочетании с ЖДА, по сравнению с показателями групп сравнения, доказывает отягощающий характер сочетания данных заболеваний.

Большой интерес представляет сопоставление результатов центральной гемодинамики со стадией недостаточности кровообращения (табл. 2).

Таблица 2 Частота недостаточности кровообращения в зависимости от типа кровообращения, %

Полученные результаты доказали наличие устойчивой корреляции между типом кровообращения и стадией сердечной недостаточности. Тяжелые пороки сердца с декомпенсацией кровообращения, как правило, сопровождаются эу- или гипокинетическим типом кровообращения. В то же время, гиперкинетический тип наиболее часто встречается при отсутствии или начальных стадиях недостаточности кровообращения, что указывает на напряженность компенсаторных механизмов системы кровообращения.

Нередко беременность у больных с РПС в сочетании с ЖДА осложняется гестозом с высокими цифрами артериального давления. Кроме того, таким беременным грозит опасность затяжных родов, акушерских кровотечений, послеродового сепсиса. Особую опасность представляет ухудшение показателей гемодинамики в процессе родов [10].

Таким образом, нельзя не согласиться с мнением о целесообразности относить больных с РПС в сочетании с ЖДА к группе высокого перинатального риска и необходимости заблаговременного проведения у них адекватной подготовки к родам [5, 11].

Очевидна необходимость научного обоснования сроков и методов родоразрешения данного контингента беременных, проведения корригирующей интенсивной и дифференцированной терапии сердечной недостаточности с учетом степени тяжести ЖДА и разработки адекватной комплексной подготовки к родоразрешению, направленной на предупреждение прогрессирования явлений декомпенсации и ее осложнений в родах и послеродовом периоде. Это послужит надежной гарантией снижения материнской и перинатальной смертности.

Литература

1. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. -М., -1997. -С.163
2. Гридчик А.Л., Тамазян Г.В. Материнская смертность: социальная или медицинская проблема? // Вест. Росс. ассоц. акуш. гин. -1998. -N1. -С. 34-37.
3. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Минск, 1997. 604 с.
4. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью. // Акуш. и гин. -1998. -N2. -С.21-23.
5. Омаров С-М.А., Хашаева Т.Х-М. Омаров А.С-М. Принципы планирования семьи в регионе с высокой рождаемостью. // Актуальные вопросы здоровья женщин и детей в Дагестане: Сборник научных трудов. -Махачкала, -1995. -С. 52-55.
6. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., 1997. 436 с.
7. Beaufrere В., Bresson J.L., Briend A. et al. Iron and pregnancy. Arch. Pediatr. -1995 -vol. 2-№1 -p.1209-1218.
8. Cook J.D., Skikne B.S., Baynes R.D. Iron deficiency: the global perspective. // Adv. Exp. Med. Biol. -1994 -vol. 356 -p.219-228.
9. Guleria R., Vasisht K., Dhall G.I. et al. Pregnancy with heart disease. Experience at Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh. // J. Assoc. Physicians India. -1990 -vol.38 -N12 -p.902-906.
10. Liu Т., Feng Н., Li B. Clinical analysis of 62 pregnant women complicated with organic heart diseases. // Chung. Hua. Fu. Chan. Ко. Tsa. Chih. - 1996 -vol.31 -N3 -p.146-148.
11. WHO. // Maternal Health and safe Motherhood Program, - Geneva, - 1994. -P.21-26.