Опубликовано в журнале:
»» № 4-5 '99

Клиническая эндокринология и биохимия

Ферментативные признаки раннего поражения почек у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом

Поражение органов мочевыделительной системы при ИЗСД встречается у детей от 17,5% до 50% [1]. Наиболее часто из них встречаются пиелонефрит (15,2%), дисметаболическая нефропатия (10,1%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (6,7%). Дисметаболическая нефропатия, в частности кальциурия и фосфатурия, развивается у 4% здоровых детей и у 23-27% - детей с ИЗСД, что часто сочетается с МАУ [7].

Так, по данным отделения диабетологии РДКБ, в результате наблюдения за 300 детьми, проведенного в 1993-1998 гг. было выявлено, что около 40% из них страдают различной патологией органов мочевыделительной системы. Причем, более, чем у 80% детей развиваются дисметаболические расстройства в мочевой системе (чаще всего в виде оксалатно-кальциевой, фосфатно-кальциевой и смешанной кристаллурии). Следует отметить, что у части детей обменные нарушения сочетались с микроальбуминурией (МАУ), которую принято относить к ранним признакам диабетической нефропатии. Это сопоставимо с имеющимися в литературе данными.

Однако еще в 60-70-е годы высказывались предположения о том, что появление МАУ свидетельствует не столько о начальном поражении клубочков, сколько о деструкции проксимальных канальцев и их неспособности реабсорбировать повышенное количество альбумина, поступающее из уже поврежденного клубочкового фильтра. Гистологические исследования почек у детей с ИЗСД выявляют повреждение клубочков через несколько лет после начала диабета, но только у около 30% детей развивается диабетическая нефропатия [10]. В пользу предположения о начальном поражении тубулярных структур говорят результаты исследования МАУ у детей с ИЗСД, проводимых с нагрузкой (физические упражнения, велоэргометрия в сравнении с экскрецией альбумина до и после нагрузки у здоровых детей) [2, 4]. Проводились сравнительные исследования скорости экскреции альбумина с мочой у детей с различным стажем ИЗСД в сравнении с группой здоровых детей. В ходе этого исследования было показано, что скорость экскреции альбумина с мочой увеличивается после нагрузки примерно у 30% больных ИЗСД и зависит от стажа ИЗСД [10]. В этой связи, актуальной проблемой для современной нефрологии и эндокринологии является изучение характера поражения почечных структур при ИЗСД и разработка критериев ранней диагностики диабетической нефропатии. Исследования последних лет (экскреция с мочой ферментов проксимальных почечных канальцев -N-ацил-бета-D-глюкоуронидазы, низкомолекулярных белков) показали, что при сахарном диабете на различных стадиях течения, в том числе и на ранних, имеется поражение почечных канальцев, не всегда связанное с развивающейся диабетической нефропатией или же являющееся первичным поражением почечных структур, возникающим до изменений в клубочке [3, 4, 5, 6, 8, 9, 11]. Известно, что в проксимальных почечных канальцах происходит реабсорбция большинства минеральных веществ, низкомолекулярных белков, а также глюкозы и кетоновых тел. Все эти процессы являются активными и требуют больших затрат энергии, что объясняет большую интенсивность энергетического обмена в клетках проксимальных канальцев. Последние имеют токсическое действие на ткань почки. Поэтому, как было показано в работах зарубежных ученых, поражение канальцев часто зависит не столько от качества метаболического контроля, сколько от наличия кетоза.

Целью настоящего исследования явилось выявление изменения экскреции ферментов с мочой у детей с ИЗСД.

Нами обследовано 14 детей (8 девочек, 6 мальчиков) с ИЗСД в возрасте от 4 до 15 лет, среди них наблюдались две пары сибсов (брат и сестра) с семейным СД, остальные случаи - спорадические. Среди осложнений преобладали липодистрофии (у 10 детей), также выявлялся синдром Мориака (в 2 случаях), диабетическая нефропатия была установлена у 3-х девочек, ретинопатия и нейропатия - в одном Наблюдении. Из сопутствующих заболеваний преобладала патология ЖКТ, лимфоглоточного кольца (по типу хронического тонзиллита и аденоидных вегетаций), ВСД, обменная нефропатия (в трех наблюдениях).

У 8 детей стаж ИЗСД был до 5 лет, у 5 детей - 5-10 лет, у 1 мальчика - 13 лет. Уровень HbA1c колебался в пределах от 8,4 до 16,5% (в среднем 11,2%). Потребность в инсулине была в среднем около 1 ед/кг (1 ед/кг - у 7, более 1 ед/кг - у 3, менее 1 ед/кг - у 6 детей).

Для оценки состояния детей мы использовали следующие общеклинические и лабораторные методы: степень метаболической компенсации (HbA1c, динамика среднесуточной гликемии, наклонность к кетозу) выраженность мочевого синдрома (лейкоцитурия, кристаллурия, микроальбуминурия) исследования ферментов мочи (щелочная фосфатаза (ЩФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), г-глютамилтрансфераза (г-ГТ), креатинкиназа), оценка фильтрационной и выделительной функции почек (анализ мочи по Зимницкому, клиренс по эндогенному креатинину), показатели нестабильности почечных цитомембран (тест на кальцификацию, анти-кристаллобразующая способность мочи к оксалатам, фосфатам и трипельфосфатам Са, тест на перекиси), УЗИ почек и оценку вегетативного гомеостаза (по данным клинортостатической пробы и кардиоинтервалограммы).

При исследовании мочевой системы были получены следующие результаты. Микроальбуминурия превышала 30 мг/сут у 6 обследованных детей, у 3-х из них наблюдалось нарастание МАУ на фоне лабильного течения ИЗСД, что расценивалось как проявление диабетической нефропатии. У остальных детей МАУ носила транзиторный характер. Кристаллурии в этой группе обнаружено не было. Все дети с МАУ имели увеличение активности ЛДГ в моче в 3-5 раз, г-ГТ - на верхней границе нормы в 1 наблюдении, и при увеличении массивности МАУ было выявлено повышение ЛДГ в 1-2 раза при нарастании г-ГТ. Существенных различий в экскреции ферментов с мочой у детей с ДНП и без нее не наблюдалось.

У 5 детей была повторно выявлена оксалатно-фосфатно-кальциевая кристаллурия. Фосфатурия впервые обнаружена у 2-х , а оксалурия - у 4-х детей.

Соответственно отмечалось изменение анти-кристаллобразующей способности мочи к фосфатам и оксалатам, а также отмечался положительный тест на кальцификацию. Следует отметить, что сочетание МАУ с кристаллурией не наблюдалось.

В этой группе детей отмечено также повышение активности ЛДГ в 2-6 раз, а при появлении кетоновых тел в моче наблюдалось также увеличение активности ЩФ и креатинкиназы.

Таким образом, в результате проведенных исследований можно предположить, что у детей с поражением почек при сахарном диабете любого генеза (диабетического или вторичных обменных нарушений) первой на изменения в почечной ткани реагирует ЛДГ. При дальнейшем течении сахарного диабета с развитием нефропатии происходит поражение проксимальных канальцев, о чем свидетельствует повышение г-ГТ. Возникновение кетоза при декомпенсации ИЗСД вызывает поражение канальцев почек, сопровождающееся повышением в моче таких ферментов, как ЩФ, креатинкиназа и ЛДГ.

Литература

1. Нежданова М.В., Качан М.Н., Самошкина Е.С. Состояние почек у детей, страдающих сахарным диабетом. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Материалы 8-го российского симпозиума. Саранск, 1997. -с.189-190.
2. Маджова В., Делийш М., Цанева В. Начальный диабетический гломерулосклероз у детей с ИЗСД. // Асклепейон, 1996. -N1-4 -с. 31-34.
3. Asami Т, Nakano Т, Sakai К. Study on the relation between renal tubular disorders and glomerular dysfunction in the early phase of insulin-dependent diabetes mellitus in children. // Nippon Jinzo Gakkai Shi. -1992 Jan; 34(1):57-63
4. Brouhard BH, Alien K, Sapire D, Travis L.B. Effect of exercise on urinary N-acetyl-beta-D-glucosaminidase activity and albumin excretion in children with type I diabetes mellitus. Diabetes Care. -1985, Sep-0ct; 8(5):466-72.
5. Caliskan S, Ficicioglu C, Hacibekiroglu M, Mikia S, Kasapcopur O, Sever L, Aydin A, Arisoy N. Tubular markers in children with insulin-dependent diabetes meffitus. // Turk. J. Pedtatr. -1997, Apr-Jun: 39(2):213-8 8.
6. Golubovic E, Stefanovic V, Zivic S. Diagnosis of renal tubular dysfunction in insulin-dependent diabetes mellitus. // Srp. Arh. Celok Lek. -1996; 124 Suppl 1:43-4.
7. Hasan Yuksel. Sukran Darcan, Caner Kabasakai, Alphan Cura, Sevgi Mir, and Erol Mavi. Efffect of enalapril on proteinuria, phosphaturia, and calciuria in msuhn-dependent diabetes. // Pediatr. Nephrol. -1998, 12: 648-650.
8. Hosoi H, Asakura Y, Irie M, Hataya N, Tsunoda M, Ohki Y, Mineda Т, Teshirogi T. The 24 h-urinary excretions of albumin, beta-2-microglobulin and N-acetyl-beta-D-glucosaminidase activity in children with IDDM. // Nippon Ika Daigaku Zasshi. -1989, Jun; 56(3):241-4.
9. Ikenaga H, Suzuki H, Isbii N, ltoh H, Saruta T. Ensymuria in non-insulin-dependent diabetic patients: signs of tubular cell dysfunction. Clin Sci (Colch) 1993 Арг; 84(4):4б9-75
10. Marcus Kruger, Nader, Gordjani, Rainer Burghard Postexercise albuminuria in children with different duration of type I diabetes mellitus. // Ped. Neph. -1996, 10: 594-597.
11. Rowe DJ, Anthony F, Polak A, Shaw K, Ward CD, Watts GF. Retinol binding protein as a small molecular weight marker of renal tubular function in diabetes mellitus // Ann. Clin. Biochem. -1987, Sep; 24 (Pt 5):477-82