Опубликовано в журнале:
»» № 2-3 '99

Перинатология

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

В настоящее время демографическая ситуация в России представляет собой безрадостную картину, смертность по стране в 1,7 раза превышает рождаемость, а во многих регионах - в 2-4 раза. По прогнозам демографов к 2000 году смертность в России превысит показатель рождаемости в 2 раза. За последние 10 лет (1887-1997 гг.) родилось на 6 миллионов россиян меньше, чем за предшествующее десятилетие. Падение рождаемости и увеличение смертности продолжается, так как в большой степени это обусловлено социальными причинами: нестабильной экономической ситуацией в стране, напряженной психологической обстановкой, ухудшением экологии, широким распространением вредных привычек, недостаточным финансированием здравоохранения.

В этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. На фоне низкой рождаемости перинатальная смертность, хотя и имеет тенденцию к снижению, за последние 8 лет остается достаточно высокой (16% в 1996 г.).

Неменьшую, если не большую, значимость с медицинской точки зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени также остается недопустимо высоким. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более, чем у 1/4 детей первого года жизни, не менее 5% новорожденных имеют те или иные врожденные или наследственные заболевания. Частота таких грозных, индивидуализированных состояний, как церебральный паралич, умственная отсталость и других неврологических расстройств остается высокой - 1,5-2,5 на 1000 родившихся живыми. Нарушения физического и нервно-психологического развития выявляются у 26,4% детей первого года жизни. Среди них у 20,4% детей отмечаются легкие функциональные нарушения ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, приходящий мышечный гипертонус, задержка темпов моторного развития, нарушения сна), а у 5,9% - врожденные отклонения со стороны нервной системы в виде гемипареза, гипертензионно-гидроцефального синдрома, задержки двигательного и предречевого развития. Однако, статистические данные не отражают всей трагедии, которая постигает семью больного ребенка.

Это определило направление поисков методов раннего выявления церебральной патологии у новорожденных и прогнозирование дальнейшего развития детей. Методом выбора в перинатальной неврологии является нейросонография, которая позволяет дифференцировать врожденные и приобретенные в перинатальном периоде различные по локализации и тяжести поражения головного мозга: отек, ишемию, гидроцефалию, кровоизлияния, атрофию и др. Большое значение имеет нейросонографический мониторинг, который позволяет наблюдать трансформацию патологических процессов. Автором установлено, что, хотя при функциональных нарушениях головного мозга (отек, изменения гемодинамики) в неонатальном периоде процент больных детей к 6 месяцам был высок, к 1 году жизни число таких детей снизилось почти в 4 раза, что указывает на прогностически относительно благоприятный характер этих изменений. Наиболее неблагоприятными в прогнозе психофизического развития детей являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, сопровождающиеся вентрикуломегалией и распространением в паренхиму мозга. Также прогностически важным является обнаружение в крови новорожденных нейроспецифических белков, которые свидетельствуют о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Однако, в снижении перинатальной заболеваемости большую значимость имеет не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения. Для этого необходимо осуществление следующих мероприятий на высоком уровне: перинатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и терапии новорожденных групп риска.

Современные методы оценки состояния плода и фетоплацентарной системы в целом решают разные задачи. Одни из них непосредственно регистрируют гипоксические поражения ЦНС плода (биофизический профиль плода, допплерометрическое исследование плодового кровотока), другие являются отражением хронической гипоксии плода (ультразвуковая фето- и плацентометрия, исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока).

С большой достоверностью функциональное состояние ЦНС плода отражает комплекс его биофизических характеристик - биофизический профиль плода, включающий изучение сердечной деятельности плода, его двигательной, дыхательной активности, мышечного тонуса, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты. Диагностическая ценность биофизического профиля определяется сочетанием в нем маркеров острого нарушения жизнедеятельности плода и хронического внутриутробного страдания. По мере развития гипоксии плода маркеры острого нарушения его состояния угнетаются в определенной последовательности: в первую очередь, нестрессовый тест и дыхательные движения, затем двигательная активность и мышечный тонус. Это объясняется различной чувствительностью к гипоксии областей мозга, из которых исходят нервные импульсы, вызывающие биофизическую активность плода.

При изучении биофизического профиля плода у беременных группы риска установлено, что снижение оценки биофизического профиля не зависит от характера осложнений беременности и обусловлено лишь тяжестью патологии (гестозы, угроза недонашивания, гемолитическая болезнь плода).

Проведенный анализ кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода методом допплерометрии позволил выявить более выраженное нарушение плодово-плацентарного кровообращения у матерей детей с диагностированной при нейросонографии церебральной патологией.

При изучении мозгового кровотока снижение систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии плода наблюдалось в 2,7 раза чаще при наличии повреждения головного мозга у новорожденных. Усиление мозгового кровотока является отражением преимущественного кровоснабжения мозга в условиях гипоксии. Отмечаемая при этом гиперперфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений у детей в перинатальном периоде.

Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большой мере связано с ведением родов. Нами была определена целесообразность расширения показаний к кесареву сечению как при хронической, так и при острой гипоксии плода. При наличии нарушений состояния плода по данным антенатального мониторинга кесарево сечение проводится в 2 раза чаще, чем при отсутствии признаков плода во время беременности.

Однако, у детей, состояние которых было отягощено хронической кислородной недостаточностью, даже плановое кесарево сечение не всегда устраняет развитие патологии ЦНС. Частота патологических изменений при нейросонографии составляет при этом 40,2%, хотя нельзя не отметить более легкую степень церебральных нарушений при плановом кесаревом сечении.

Таким образом, исследования, проведенные в клинике, позволили получить углубленное представление о патогенезе гипоксических церебральных повреждений в перинатальном периоде, установить факторы риска развития поражений ЦНС в процессе беременности и родов, разработать диагностические критерии антенатальной гипоксии во II и III триместрах беременности, определить пути профилактики перинатальных церебральных нарушений у плода и новорожденного. Однако, терапевтические мероприятия, проводимые у новорожденных или в поздние сроки беременности, нередко бывают малоэффективными, и у детей остаются те или иные патологические отклонения, которые часто бывают необратимыми. Если принять во внимание, что возможности лечения многих состояний ограничены, а для заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью еще и бесперспективны, то становится очевидной проблема более раннего выявления и профилактики перинатальных повреждений.

Следовательно, проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного. С связи с этим, мы сочли необходимым создание алгоритма обследования беременных, начиная с I триместра (17). Комплексное обследование беременных в I триместре предполагает медико-генетическое консультирование, выявление внутриутробного инфицирования, динамическую эхографию, в том числе - трансвагинальную.

Традиционными показаниями к медико-генетическому консультированию и другим методам углубленного исследования в ранние сроки беременности во всем мире и в нашей стране являются: возраст беременной старше 35 лет, когда увеличивается риск хромосомной патологии, и наличие в семье ребенка с врожденными пороками развития и/или наследственными заболеваниями. Однако, известно, что не более 10% детей с врожденными аномалиями рождается в семьях вышеупомянутой группы риска, а 90 % - в семьях, которым "не было оснований" обращаться в медико-генетические консультации.

В связи с этим, целью очередного этапа исследований в клинике явилось изучение адекватности традиционных показаний к тщательному обследованию пациенток в ранние сроки беременности и их оптимизация.

Для реализации данной задачи нами был проведен ретроспективный анализ 207 историй родов детей с врожденной и/или наследственной патологией, родившихся в различных родовспомогательных учреждениях Москвы в 1994-95 гг. (18). При анализе структуры патологии было выявлено преобладание пороков развития ЦНС (22) и врожденной патологии сердца (19%). С почти одинаковой частотой (9,3% и 9,7%) отмечались пороки развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; скелетные дисплазии и пороки развития лицевого скелета обнаружены у 6,8% и 7,7% детей, соответственно. Детального хромосомного анализа у новорожденных, кроме 22 с клиническими проявлениями синдрома Дауна, не проводилось, поэтому установить взаимосвязь врожденных пороков развития и хромосомной патологии не представилось возможным.

Важно подчеркнуть, что ни одна из матерей детей с врожденной и наследственной патологией во время беременности не была консультирована генетиком. Однако, с учетом традиционных показаний (возраст матери старше 35 лет, наличие в семье ребенка с врожденной патологией) это было обосновано лишь у 31 из 207 беременных, что составляет 15%, остальные пациентки не входили в общепринятую группу риска по рождению детей с врожденной и наследственной патологией.

В дальнейшем нами был проведен анализ частоты встречаемости факторов, которые могли привести к возникновению патологии у детей или служили их проявлениями во время беременности. Тщательный анализ социально-экологических условий, анамнеза, течения настоящей беременности позволили определить ряд дополнительных неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при формировании группы риска пациенток по рождению детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Таким образом, показаниями к детальному обследованию беременных, начиная с I триместра, должны служить:

- угроза прерывания беременности с ранних сроков;

- профессиональные вредности, неблагоприятные экологические факторы;

- самопроизвольные выкидыши в анамнезе;

- вирусные инфекции во время беременности;

- возраст матери старше 35 лет;

- вредные привычки (алкоголизм, наркомания);

- наличие в семье ребенка с врожденным пороком развития;

- наследственные заболевания в семье;

- прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности;

- кровнородственные браки.

Факторы риска расположены в порядке, соответствующем частоте их встречаемости у пациенток, родивших детей с врожденной или наследственной патологией.

При учете указанных факторов риска более детальному обследованию, начиная с I триместра, должны были быть подвергнуты 180 из 270 беременных (87%), что позволило бы выявить большую часть врожденных аномалий, во-время прорвать беременность во избежание рождения бесперспективных с социальной и медицинской точек зрения детей.

С учетом оптимизированных факторов риска, развитие врожденной и наследственной патологии у детей на очередном этапе исследований, нами была сформирована группа беременных (624), наблюдение за которыми было начато в I триместре. Комплексное обследование включало медико-генетическое консультирование, по показаниям - кариотипирование родителей, инвазивные методы перинатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез), обследование на внутриутробные инфекции, динамическую эхографию, в том числе, трансвагинальную.

Медико-генетическое консультирование, включающее оценку риска наследственной патологии у будущего ребенка, кариотипирование родителей и плода, позволило сделать заключение о необходимости прерывания беременности у 21 пациентки, две из которых принимали тератогенные препараты (антибиотики группы тетрациклина) в 1-3 недели беременности. У остальных 19 пациенток применение инвазивных методик пренатальной диагностики позволило выявить аномальный кариотип у плодов (синдром Дауна, другие виды трисомий, синдромы Эдвардса, Патау, высокий уровень хромосомных аберраций) и прервать беременность в 10-12 недель.

Для предупреждения инфекционных заболеваний у новорожденных, а также для установления влияния инфекций на течение беременности и состояние детей в комплекс обследования беременных группы риска входило выявление внутриутробного инфицирования. При обследовании беременных особое внимание уделялось цитомегаловирусной, герпетической инфекции, краснухе, токсоплазмозу, хламидиозу. Наличие внутриутробного инфицирования выявлено у 89 из 624 беременных, причем у 7 заболевание протекало в острой форме, у 82-в хронической. Острая фаза инфекционного заболевания (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция), выявленная в ранние сроки беременности, явилась основанием для прерывания беременности в связи с тератогенным эффектом вирусов и большим риском развития аномалий у эмбрионов.

Последующий гистологический анализ подтвердил инфекционное поражение хориона.

Из 82 беременных, у которых была выявлена хроническая фаза инфекционного заболевания, 60 родили здоровых детей, у 10 имели место преждевременные роды (в 30-35 недель), у 12 отмечена внутриутробная задержка развития плода I-III степени, дети родились с признаками гипотрофии, хотя и без проявлений инфекционного поражения.

В комплекс обследования беременных группы риска также входила динамическая эхография (а I триместре - трансвагинальная). При ультразвуковом исследовании у беременных в ранние сроки особое внимание уделялось изучению особенностей развития эмбриона, а также оболочек плодного яйца (хорион, амнион, желточный мешок). У 35 пациенток были диагностированы аномалии развития плода (анэнцефалия, черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи, аномалии развития скелета, желудочно-кишечного тракта, другие грубые пороки развития), несовместимые с жизнью, и беременности были прерваны в сроки 8-18 недель.

Новый комплексный подход к обследованию беременных группы риска развития врожденной и наследственной патологии у детей позволил предотвратить рождение неполноценного потомства у 63 из 624 пациенток (10%) путем прерывания беременности в ранние сроки, когда это является меньшей физической и психической травмой для женщины.

Несмотря на существенные достижения в перинатологии, многие вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного, не могут считаться до конца решенными. Следует шире развернуть исследования по перинатальной диагностике, по изучению внутриутробных инфекций, по дальнейшей оптимизации ведения осложнений беременности и родов, по реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии.