Опубликовано в журнале:
»» № 1'99

Клиническая эндокринология и биохимия

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ЖЕНЩИН С ГИПОТИРЕОЗОМ НА ФОНЕ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

Резюме

Представлены результаты обследования 210 женщин в перименопаузе. Оценивался липидный статус у групп пациенток, отличавшихся функциональным состоянием щитовидной железы и особенностями течения перименопаузального периода. Данные анамнеза анализировались с помощью унифицированной информационной карты. Определение уровней Т₃, Т₄, ТТГ, ЛГ, ФСГ в сыворотке крови проводили радиоиммунным методом. Определение показателей липидного спектра крови производилось на аппарате "Коnе" (Финляндия) с применением специальных стандартных методик. У женщин с ЭЗ с гипотиреозом установлен достоверно высокий уровень холестерина, триглицеридов: тенденция к увеличению ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП и уменьшению ХС-ЛПВП, а также достоверно высокий уровень КА в сравнении с женщинами без функциональной патологии ЩЖ в перименопаузе. При этом нельзя не отметить, что самые высокие показатели холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП и КА среди групп обследуемых установлены у женщин с эндемическим зобом и климактерическими синдромом, что позволяет нам полагать, что гипотиреоз в сочетании с КС еще более усугубляет нарушенный липидный обмен.

Ключевые слова: гипотиреоз, перименопауза, климактерический синдром, обмен липидов

В последние годы отмечается огромный интерес к проблеме перименопаузального периода в связи с увеличением продолжительности жизни женщин. Период перименопаузы характеризуется общими инволюционными процессами в организме, на фоне которых происходят возрастные изменения в репродуктивной системе. До настоящего времени окончательно не установлена причина патологического течения перименопаузального периода у части женщин (65-80 %), а также обусловленность различной степени выраженности и длительности существования в этот период типичного раннего климактерического синдрома [8].

Особенности течения климактерия в районах с экологически неблагоприятной ситуацией, к которым относится и Дагестан, мало изучены. Известно, что многие факторы внешней среды в экологически неблагополучных регионах способствуют увеличению размеров и снижению функциональной активности щитовидной железы. Следовательно, ухудшение экологической обстановки усиливает эффект дефицита йода и, таким образом, создает условия для роста напряженности зобной эндемии [2].

Республика Дагестан относится к числу эндемических по зобу районов России. Распространенность эндемического зоба в Дагестане колеблется от 30 до 70 %, что может быть расценено, как тяжелая степень эндемии и подтверждает факт неблагоприятного состояния экосистемы в регионе [3]. В районах выраженной эндемии наиболее типичное проявление эндемического зоба (Э3) - гипотиреоз [7].

Щитовидная железа (ЩЖ) оказывает влияние на обменные процессы посредством секретируемых ею гормонов. С наступлением менопаузы снимается стимулирующее влияние эстрогенов на щитовидную железу [11]. Нарушение деятельности щитовидной железы и гормональной функции яичников приводят к изменениям липидного обмена, гиперхолестеринемии, увеличению заболеваемости атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и ДР. [6, 12].

В ряде работ [9, 16, 13] констатированы значительные нарушения липидного обмена у больных гипотиреозом, которые проявлялись в увеличении содержания в крови общих липидов, холестерина (ХС), фосфолипидов, триглицеридов и снижении неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Прогрессирование указанных изменений обуславливает тяжесть заболевания. Авторы отмечают изменения липидного обмена и при эндемическом зобе, что указывает на ослабление липолиза и мобилизацию жирных кислот, угнетение активности липопротеидлипазы [17].

В настоящее время доказано, что риск развития заболеваний сердца и сосудов резко возрастает у женщин с возрастом и переломным моментом является наступление менопаузы. Причем частота патологии сердца и сосудов прямо пропорциональна длительности постменопаузы [14]. Известно, что предшественником эстрогенов является холестерин и, прекращение стероидогенеза при старении играет важную роль в накоплении холестерина [1]. При дефиците эстрогенов отмечается изменение спектра липопротеинов плазмы в "атерогенном" направлении со снижением ХС - липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышением ХС - липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Признается, что указанные изменения более выражены в поздние сроки постменопаузы.

Взаимосвязь липидного обмена и функциональной активности щитовидной железы в период выключения функции яичников в регионе выраженной эндемии изучена недостаточно. Целью нашего исследования явилось изучение липидного профиля у женщин в перименопаузе с эндемическим зобом и гипотиреозом как проявлением эндемии.

Материалы и методы

Нами были изучены и сопоставлены результаты обследования 210 женщин в перименопаузе. У 105 больных был диагностирован эндемический зоб с гипотиреозом, из них основную группу составили 70 пациенток, у которых на фоне патологически измененной ЩЖ развился климактерический синдром (КС). Группу сравнения - 1 составили 55 женщин без патологии ЩЖ, у которых перименопаузальный период также осложнился КС. В группу сравнения - 2 вошли 35 женщин с ЭЗ с гипотиреозом и физиологическим климактерием. Контрольную группу составили 50 женщин с функционально полноценной ЩЖ и физиологической перименопаузой.

Для выявления частоты возникновения КС, зависимости его от паритета и патологии ЩЖ, нами разработана унифицированная информационная карта. Изучался характер менструальной функции: время установления менархе, интенсивность, периодичность, возраст наступления менопаузы, время появления симптомов КС. При изучении генеративной функции выясняли количество беременностей, интервалы между ними, исходы, осложнения беременностей и родов, применяемые виды регуляции рождаемости, в том числе аборты.

Степень тяжести КС оценивалась по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982).

Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы изучалось путем исследования гормонального профиля радиоиммунными методами - определения содержания в крови фодликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ) на радиоиммуном анализаторе "Гамма"-800.

Диагноз гипотиреоза подтвержден клиническими проявлениями гипотиреоза и радиоиммунологическими исследованиями уровней гормонов Т₃,Т₄, ТТГ в плазме крови.

Размеры ЩЖ и ее структуру оценивали при ультразвуковом исследовании (УЗИ) на аппарате "Aloka-630" фирмы "Aloka Co., Ltd" с высокочастотным датчиком 7,5 МГц.

Исследование липидного спектра крови включало содержание общего холестерина, его атерогенных (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП) и антиатерогенных (ХС-ЛПВП) фракций, триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА), который наиболее точно отражает степень риска развития атеросклероза [4, 5, 10, 15].

Определение указанных показателей производилось на анализаторе "Ультра 905" фирмы "Коnе" Финляндия, с применением специальных стандартных методик и систем электрофореза "Парагон" фирмы "Бекман" и компьютерной обработки в лаборатории функциональной диагностики. Для анализа полученных результатов использовали классификацию гиперлипидемий, принятую ВОЗ в 1970 году.

В работе использованы нормативные показатели, принятые для оценки в НЦАГП РАМН: ХС(ммоль/л) - 3,6-5,2, ТГ - 0,7-2,29 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,3-1,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 1,6-4,6 ммоль/л, ХС-ЛПОНП - 0,3-1,0 ммоль/л, КА - 1-4. Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак спустя 12-14 часов после приема пищи на 6-7 день менструального цикла при наличии менструации, а в постменопаузе забор производили в утренние часы до приема пищи.

Все анамнестические, клинические, лабораторные данные подвергнуты тщательному анализу. Полученные цифровые результаты обрабатывали методом вариационной статистики с применением пакета прикладных статистических программ "Statgraphics v. 2.6.", разработанного фирмой STSC Int. (США). Результаты представлены в виде М+/-m, где М - средняя арифметическая изучаемого параметра, m - ошибка среднего. Оценку достоверности различных величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществляли по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Проведенные нами исследования позволили выяснить, что у женщин с гипотиреозом чаще отмечалось позднее половое созревание в сравнении с женщинами с неизмененным тиреоидным статусом. Позднее половое созревание при патологии ЩЖ у женщин с КС констатировано в 41,37 % случаев, а при неизмененном ее состоянии - у 32,3%. Средний возраст менархе составил, соответственно 14,98+/-1,01 и 14,66+/-1,33 лет (Р<0,05). Таким образом, можно предположить, что в регионе со сниженным содержанием йода в воде и других продуктах питания, при позднем половом созревании и изменении тиреоидного статуса повышена вероятность развития КС.

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что с увеличением частоты родов возрастает число женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом. Так из 105 женщин с тиреоидной патологией - 77 (73,3%) были многорожавшими (4 и более родов), а из 105 женщин без патологии ЩЖ - 63 (60%). Исходя из этого, можно предположить, что частые роды могут способствовать возникновению патологии ЩЖ, что отражается на дальнейшей функции репродуктивной системы и сроках ее угасания.

Средний возраст наступления менопаузы составил 45,73+/-0,5 года в основной группе и 47,96+/-0,70 года, соответственно, в группе сравнения - 1.

У женщин основной группы выявлены хронические воспалительные заболевания гениталий. Наиболее частыми среди них явились воспалительные процессы придатков матки и эрозии шейки матки. Ретроспективный анализ амбулаторных карт позволил выявить, что у 70 женщин с ЭЗ с гипотиреозом имели место те или иные проявления КС, в том числе у 34,5% женщин - тяжелой, у 49,5% - средней тяжести, у 16% - легкой формы. Среди женщин без функциональной патологии ЩЖ, КС выявлен у 50, причем тяжелая форма была у 17%, средней тяжести у - 55%, легкая форма у - 28% женщин. Анализ материала указывает на то, что гипотиреоз способствует более тяжелому течению КС.

Симптомы вегето-сосудистой дисфункции в группе женщин с гипотиреозом выявлены у 93,02%, причем чаше всего наблюдались отеки, потливость, приливы жара, зябкость, снижение работоспособности. У 60% женщин были психоэмоциональные проявления: депрессия, раздражительность, бессонница, нарушения полового чувства. Обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, зуд вульвы) выявлены у 25% больных. Как видно из таблицы, показатели холестерина, ЛПНП, ЛПОНП были достоверно выше в 1 (основная группа - КС+ЭЗ с гипотиреозом) и 3 (группа сравнения - 2 - ФК+ЭЗ с гипотиреозом) группах по сравнению со среднестатистической нормой. В группе сравнения - 1 (2 группа) показатель холестерина был достоверно выще нормы, ХС-ЛПНП на верхней границе нормы, ХС-ЛПОНП в пределах возрастной нормы. Уровень ХС-ЛПВП был достоверно ниже нормы, а КА достоверно превышал норму также в 1 и 3 группах. В группе сравнения - 1 (2 группа) показатель ХС-ЛПВП находился в пределах нормы, КА превышал норму. Показатель триглицеридов превышал норму в 1 (основной) и 3 (группа сравнения - 2) группах, во 2 группе находился на верхней границе нормы.

Таблица 1
Показатели липидного спектра крови в перименопаузе с учетом состояния щитовидной железы

При изучении показателей липидного обмена в зависимости от КС установлено, что у женщин, страдающих КС, показатели ХС и ТГ достоверно превышали аналогичные значения в группах обследуемых с физиологической перименопаузой. У женщин, страдающих КС, выявлена недостоверная тенденция к повышению показателей ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП (Р>0,05), причем более выраженная у обследуемых той группы, которые страдали эндемическим зобом с гипотиреозом. Показатель ХС-ЛПВП был ниже в группах женщин с отягощенным течением перименопаузы, но недостоверно. Известно, что у женщин в постменопаузе прогностическим признаком риска развития атеросклероза служат не столько абсолютные значения концентрации атерогенных (ХС-ЛПНП) и антиатерогенных (ХС-ЛПВП) фракций липопротеинов крови, сколько их соотношение между собой, т.е. КА (ЛПНП/ЛПВП). Показатели КА были достоверно выше у женщин с КС.

Как свидетельствуют данные таблицы уровень ХС-ЛПВП составил в 1 и 2 группах обследуемых 0,72+/-0,11 ммоль/л и 1,09+/-0,12 ммоль/л, в то время как в 3 и 4 группах (физиологическая перименопауза) он же был равен 1,03+/-0,15 ммоль/л и 1,47+/-0,23 ммоль/л соответственно (Р1-3<0,05, Р2-4<0,05). Содержание ХС составляло в 1 и 2 группах - 9,8+/-1,03 ммоль/л и 6,23+/-1,05 ммоль/л, в 3 и 4 группах - 5,9+/-1,03 ммоль/л и 3,4+/-1,05 ммоль/л (Р1-3<0,05, Р2-4<0,05). Причем в 1 группе его уровень был достоверно выше не только в сравнении с 3 группой пациенток (ФК+ЭЗ с гипотиреозом), но и со 2-ой группой женщин, страдающих КС без функциональной патологии ЩЖ. Аналогичная закономерность прослеживается и в показателях ТГ, которые составили 4,8+/-0,62 ммоль/л и 2,30+/-0,78 ммоль/л, 2,45+/-0,51 ммоль/л и 1,23+/-0,32 ммоль/л, соответственно, группам обследуемых (см. таблицу). Аналогично распределились по группам и показатели ХС-ЛПНП: 7,1+/-1,05 ммоль/л, 4,82+/-0,01 ммоль/л, 4,92+/-1,7 ммоль/л, 3,50+/-1,12 ммоль/л; а ХС-ЛПОНП: 1,78+/-0,19 ммоль/л, 0,81+/-0,11 ммоль/л, l,02+/-0,17 ммоль/л и 0,56+/-0,14 ммоль/л, соответственно. КА составил 9,8+/-0,51 и 4,42+/-0,35 в группах женщин, страдающих КС - 1 и 2 группы, и 4,78+/-0,25 и 2,80+/-0,66 в группах пациенток с физиологической перименопаузой (3 и 4 группы). Как видно из вышеизложенного, КА был достоверно выше не только в зависимости от наличия или отсутствия КС, но и у женщин с патологией ЩЖ и КС в сравнении с аналогичной группой без патологии ЩЖ.

Попытка выявить зависимость между гипотиреозом, развившимся на фоне ЭЗ и уровнем показателей липидного спектра крови, дала следующие результаты. У женщин с ЭЗ с гипотиреозом установлены достоверно высокий уровень ХС, ТГ, тенденция к увеличению ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и уменьшению ХС-ЛПВП, а также достоверно высокий уровень КА в сравнении с женщин ами без функциональной патологии ЩЖ в перименопаузе. При этом нельзя не отметить, что самые высокие показатели холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП и КА среди групп обследуемых обнаружены у женщин с эндемическим зобом и климактерическим синдромом, что позволяет нам полагать, что гипотиреоз в сочетании с КС еще более усугубляет нарушенный липидный обмен. На основании вышеизложенного, а также учитывая то, что у женщин менопаузального возраста сочетание гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и повышение атерогенного потенциала липопротеинов крови считается неблагоприятным фактором, способствующим развитию сердечно-сосудистой патологии, пациентки с климактерическим синдромом и эндемическим зобом с гипотиреозом могут быть отнесены в группу высокого риска развития кардиоваскулярных заболеваний в отдаленные сроки постменопаузы.

Литература

1. Аверков О.В. , Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е., Краснова И.А., Ваулин Н.А., Грацианский Н.А. Изменения уровня липидов крови и показателей гемостаза при краткосрочном применении высокой заместительной дозы коньюгированных эстрогенов у женщин в менопаузе, страдающих ишемической болезнью сердца.// Вести. Росс. Ассоц. Акуш.-гин. - 1998. №2. - С.77-83.

2. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимова Г.В., и др. Анализ современных рекомендаций и критериев всемирной организации здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний.// Пробл. эндокринол. - 1997. - №3 - С.3-6.

3. Казанбиева Ф.М. Зобная эндемия в разных зонах Дагестана// Тезисы доклада III Всероссийского съезда эндокринологов. - Москва. - 1996 - С.139.

4. Климов А.Н. К спорам о холестерине// Кардиология. - 1992. - Т.32. - №2. - С.5-8.

5. Нагорнов В.А. Современные аспекты патогенеза атеросклероза.// Архив патологии. - 1991. - Т.53. - №9. - С.13-21.

6. Прилепская В.Н., Лобова Т.А., Ларичева И.П. Вторичная аменорея, обусловленная гипотиреозом.// Акуш. и гинекол. - 1990. - №4. С.35-38.

7. Руководство по клинической эндокринологии// Под. ред. Старковой Н.Т. - СПб.:Питер, 1996 - 544 с.

8. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология.// Вестн. Росс. ассоц. акуш. и гинекол. - 1998. - №2. - С.45. - 49.

9. Kobayashi. J; Yamazari K; Tashiro J et al. Type III hyperlipidemia with primari hypothyroidism: a unique clinical cour. Cein// Endocrmol-Oxf. 1997 May; 46(5): 627-30.

10. Krauss R.M. The Tangled Web of Coronary Risk Factors.// Am. J. Med. 1991. - Vol.90. - P.36S-41S.

11. Kurs H, Metka., Enzelsberger H et al. Модификация дисфункции щитовидной железы заменой гормона в климактерическом периоде// Gynecol Rundsch. - 1989. 29:4-243-5.

12. Lee M., Wilson P. Mechanisms m-Vol.-Ved in Hyperlipidemia.// N. Enge. J. Med. - 1971. - Vol 284. - PA86-195.

13. IS.Lotz H., Salabe G.B. lipoprotein (a) increase associated with thyroid autoimmunity// Eur. J. Endocrmol. - 1997. - Jan 136:1-87-91.

14. Sex, plasma lipoproteins, and atherosclerosis; prevaling assumptions and outstanding qvestions. Godsland., Wynn V., Grook D., Miller N.// Am. Heart J. - 1987. - Vol.ll4. - p.1487-1503.

15. Shimasaki S., Ling N. Identification and molecula characterization of insulin - like Growth factor binding proteins (IGFBP-1,2,3,4,5,6)// Prog. Growth Factor Res. - 1991. - Vol.3. - P.243-266.

16. Tanis B.C., Westendorp G.J., Smelt H.M. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolaemia in patients with subclinical hypothyroidism: a reanalysis of intervention studies// Clin. Endocrinol. Oxf. - 1996. - Jun; 44(6): 643-9 17. Whitehead M.J., Fraser D. Controversies concerming the safety of estrogen replacement therapy// Amer. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 156, №5, P.1313-1322.