Опубликовано в журнале:
»» № 4'98

Неонатология

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ МАТЕРИ

В последние годы проблема задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода становится все более актуальной. Согласно данным историй развития детей, родившихся в 1997 году в роддоме № 2 г. Ростова-на-Дону, данная патология заняла первое место в структуре заболеваемости новорожденных. Выявлено, что среди заболевших детей новорожденные со ЗВУР составляют 29%. Нужно отметить, что в последние годы частота встречаемости ЗВУР среди всех новорожденных значительно увеличилась:в 1995 г. она составляла 25%, в 1996 г. - 30,5%, а в 1997 году возросла до 37,9%. Поэтому выявление причин возникновения ЗВУР и особенностей развития детей с данной патологией является неотложной задачей неонатологии.

С этой целью было проанализировано 50 историй развития новорожденных со ЗВУР, в которых учитывался вариант задержки развития и ее степень, гестационный возраст детей, их состояние при рождении и течение их постнатальной адаптации, а также различные факторы риска формирования данной патологии со стороны матери как до беременности, так и во время нее. Помимо этого, проведено катамнестическое наблюдение за 85 детьми, имеющими ЗВУР при рождении и оценена их физическое и нервно-психическое развитие в течение года (по данным детских поликлиник № 6 и №7).

Выявлено, что гопотрофический вариант ЗВУР отмечался в подавляющем большинстве проанализированных историй развития (92,2% случаев), что соответствует и данным литературы. Остальные варианты ЗВУР отмечались значительно реже: так, гипопластический вариант встречался в 7,8% случаев, а диспластический - лишь в 1,9% случаев. Подавляющее большинство детей родились в срок - 74,5%, до срока - 17,6%, после срока - 7,9%.

Степени тяжести детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР у доношенных детей определялись по массо-ростовому коэффициенту: I ст. - 59-55, II ст. - 54-50, III ст. - менее 50. Выявлено, что с I степенью тяжести гипотрофического варианта ЗВУР было 19,5% доношенных детей, со II степенью - 65,8%, с III - 14,6%. У недоношенных детей степени тяжести гипотрофического варианта ЗВУР рассчитывались по дефициту массы тела при данном гестационном возрасте: I степень - дефицит массы до 10%, II степень - дефицит 10-20%, III степень - 20-30%. Выявлено, что подавляющее большинство недоношенных детей (85,7%), были с III степенью тяжести, и лишь 14,3% - с I степенью тяжести. Если суммировать вышеприведенные показатели, то среди всех новорожденных (как доношенных, так и недоношенных) с гипотрофическим вариантом ЗВУР I степень тяжести отмечалась у 20% детей, II степень - 55,6%, III степень - 24,4%.

У данной группы детей в раннем неонатальном периоде отмечалось нарушение постнатальной адаптации, причем 33,4% из них нуждались в наблюдении и лечении в палате интенсивной терапии. Более 50% новорожденных этой группы имели отклонения в неврологическом статусе, чаще всего в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома угнетения, гипертензионного синдрома, а также синдрома вегетовисцеральных дисфункций. Оценка по шкале Ангар этих новорожденных выявила наличие среднетяжелой (82,4%) и тяжелой (5,9%) степени асфиксии. Характерно, что клинические симптомы перинатальной энцефалопатии у этих детей отмечались уже в первые сутки жизни, причем тяжесть клинических проявлений соответствовала степени нарушения мозгового кровотока. Эти дети были склонны к небольшой потере массы тела, но медленному ее восстановлению, отмечалась склонность к длительной транзиторной желтухе и медленному заживлению пупочной ранки. Эти дети плохо удерживали тепло, часть из них нуждалась в микроклимате кювета. Даже нормальное течение родов для этих детей в подавляющем большинстве случаев оказывалось травматичным, поэтому период постнатальной адаптации протекал с различными осложнениями. Помимо изменений со стороны ЦНС, у 7,4% детей отмечался синдром дыхательных расстройств в виде аталектазов, болезни гиалиновых мембран, пневмопатий, что свидетельствует не только об общей незрелости организма детей со ЗВУР, но и о незрелости легких, приводящей к дефициту сурфактанта.

Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определялась по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации. У этих детей отмечалась относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития (ниже 10% центиля) при данном сроке гестации. Поэтому дети выглядели пропорционально сложенными, но маленькими, соотношение между окружностями головы и груди не было нарушено, края швов и родничков мягкие. Как и дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР эти дети были склонны к быстрому охлаждению, респираторным расстройствам, гипоксической энцефалопатии.

У детей с диспластическим вариантом ЗВУР отмечались множественные стигмы дисэмбриогенеза (более 9) со стороны черепа, лица, глаз, ушей, шеи, конечностей и кожи, а также выраженные неврологические расстройства.

В связи с этим была предпринята попытка оценить этиологию ЗВУР, выделив рекомендуемые в литературе 4 основных группы факторов риска заболевания. Первая группа - социально-биологические факторы риска. Для этого уточнялись возраст рожениц, их профессия и род занятий. Выявлено, что в 9,8% случаев отмечалось рождение детей со ЗВУР от возрастных первородящих и в 1,9% случаев - от юных первородящих. При учете профессии и профессиональных вредностей выявлено, что большинство женщин (41,2%) были неработающими (домохозяйками), в подавляющем большинстве случаев имеющих низкий материальный уровень в семье; 9,8% родильниц были учащимися и студентками, у которых психологические и физические нагрузки, а также недостаточное и несбалансированное питание оказали крайне неблагоприятное воздействие на развитие плода. За студентками по частоте встречаемости следуют женщины, занимающиеся тяжелым физическим трудом (9,7%) и женщины, работающие на вредном производстве (3,9%). Это такие профессии как маляр, прессовщица, штамповщица и работающие в лакокрасочных цехах.

Вторая группа факторов риска представляет из себя так называемые материнские факторы, приводящие к задержке развития плода. Сюда, помимо дефектов питания женщин (дефицит белков, витаминов, цинка и других микроэлементов), относятся различные сопутствующие факторы состояния здоровья матери: патология беременности, вредные привычки, прием некоторых медикаментов. Так, среди сопутствующих заболеваний матери в 31,3% случаев отмечалась сердечно-сосудистая патология (различные варианты нейроциркуляторной дистонии, ревматизм, варикозная болезнь), в 29,4% случаев - воспалительные заболевания женских половых органов (придатков, матки), в 11,7% случаев - гормональные расстройства (ожирение, гипофункция яичников, дисфункция коры надпочечников, нейроэндокринный синдром). Далее, по частоте встречаемости, отмечалась патология почек (хронический пиелонефрит, нефроптоз) и инфекционные заболевания матери (гепатит, ОРВИ, сифилис, трихомониаз).

Ведущее место среди патологии беременности занимает хроническая фетоплацентарная недостаточность (88,2%)), которая быстро прогрессирует, когда длительность беременности начинает превышать возможности плаценты по обеспечению плода питательными веществами. Хроническая фетоплацентарная недостаточность отмечалась у всех женщин с переношенной беременностью и у 2/3 женщин при нормальном сроке беременности на фоне сопутствующей патологии. Далее следуют ранее переносимые аборты (медаборты - 35,3%, самоаборты - 1,9%), ухудшающие течение данной беременности, а также наличие длительного периода бесплодия (13,7%), угроза прерывания беременности (54,8%), токсикозы беременности (49%), анемия (45,1%), гестационный пиелонефрит.

Третья группа факторов - плацентарные факторы риска. Сюда относятся дефекты развития плаценты (17,6%), аномалии прикрепления плаценты (19,6%), обвитие пуповины вокруг частей тела ребенка (17,6%), абсолютно короткая пуповина (1,9%). Перечисленные структурные аномалии плаценты, а также ее прикрепления приводили к уменьшению площади поверхности, участвующей в обмене веществ между матерью и плодом. Этому способствовала и патология, возникающая при родах: раннее отхождение околоплодных вод (47%), наличие общеравномерно суженного таза (29,4%), стремительные роды (15,7%), послеродовые кровотечения (7,8%).

Четвертая группа факторов риска (плодовые факторы) у данного контингента детей не выявлены. К ним относятся многоплодная беременность, хромосомные заболевания, наследственные аномалии обмена веществ, врожденные пороки развития, генерализованные внутриутробные инфекции.

Катамнестическое наблюдение детей со ЗВУР в течение года выявило, что подавляющее большинство из них (82,9%) наблюдались невропатологом. Преобладающими клиническими синдромами были синдром пирамидной недостаточности, двигательных расстройств, нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный, астеноневротический синдромы. Положительная динамика на фоне проводимого лечения наблюдалась у подавляющего большинства детей (63 %) и лишь 37% детей продолжают оставаться под наблюдением невропатолога на втором году жизни с минимальной церебральной дисфункцией.

Таким образом, согласно проведенному исследованию, наиболее частыми факторами риска рождения детей со ЗВУР являются следующие:

1. Патология беременности и родов (хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания и токсикозы беременности, анемии, предшествующие аборты).

2. Соматические и инфекционные заболевания матери как до беременности, так и во время нее (сердечно-сосудистая патология, воспалительные заболевания половых органов и почек, гормональные дисфункции, различные инфекционные заболевания).

3. Несбалансированное и нерациональное питание беременных женщин, что связано с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в стране. Этому способствует недостаточное количество материальных средств на лечение различных соматических и гинекологических заболеваний у женщин детородного возраста, а также низкобелковое и безвитаминное питание беременных (почти полное отсутствие фруктов и необходимых овощей в их рационе).

Тяжесть состояния новорожденных со ЗВУР в первую неделю жизни была обусловлена, в основном, за счет перенесенной внутриутробной и интранатальной асфикции, которая способствовала появлению различных неврологических нарушений и неустойчивости метаболических процессов.