Опубликовано в журнале:
»» № 1'98

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

Проблема выбора метода хирургического лечения ранней онкологической патологии шейки матки ставит перед хирургом ряд задач, решение которых основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности выявленного процесса, степени его распространения, возраста женщины, состояния менструальной и генеративной функции. Основным условием выполнения органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста является возможность надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс, улучшение качества жизни больных. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что наибольшее распространение при хирургическом лечении преклинических форм рака шейки матки получили два метода: экстирпация матки или конизация шейки матки (электрохирургическая или ножевая) (Koss L.G. 1989, Бохман Я.В. 1990). Ряд авторов (Карпенко О.М., Водолажская Л.П., 1990, Цукерман Б.Г. 1991) приводят сообщения об успешном применении СО₂ лазера, ссылаясь на высокую эффективность метода при минимальных осложнениях и частоте рецидивов 1,3-1,5%. Большинство зарубежных клицинистов (Roy М., Plante М., Renand М.S., Shingleton Н.М., Jones W.В. 1991) считают, что наилучшим методом лечения доклинических форм рака шейки матки является простая экстирпация матки. Бохман Я.В. и соавт. (1989) в этой ситуации отдают предпочтение электроконизации, а экстирпация проводится по особым показаниям. По мнению Новиковой Е.Г. (1991), конусовидная электроэксцизия шейки матки является более адекватным методом лечения, так как создаются возможности совместить принцип радикальности при сохраненной менструальной, а у некоторых больных и детородной функции. В последние десятилетия сложившийся традиционный подход в лечении микроинвазивного рака шейки матки претерпел определенные изменения. О значительной эволюции взглядов на методы лечения микроинвазивного рака свидетельствуют данные Винокур М.Л., Шуваева М.И. (1985). При сравнении лечебной тактики двух последних десятилетий отмечено, что показания к расширенной операции по методу Вертгейма снизились более чем в 2 раза в связи с тяжелыми возможными осложнениями. Значительный объем оперативного вмешательства по поводу пре- и микроинвазивного рака, осложнения во время операции и после нее уже сами по себе являются моральным тормозом как для врача, так и для пациентов, в связи с большим количеством самых разнообразных интра- и послеоперационных осложнений, из которых Е. Marsden (1995) обращает внимание на хирургические осложнения в плане образования пузырно-влагалищных свищей и повреждения мочеточников. P. Luna, W. Sanchez (1996) отмечают образование тазовых грыж после операций, выполненных по радикальным программам. Данные наблюдений A. Monk, М. Johnson (1993) показывают, что среди поздних послеоперационных осложнений преобладают: кишечная непроходимость-20%, тазовые боли-10%, лимфокисты-10%. В то же время экстирпация матки с придатками в молодом возрасте приводит к крайне неблагоприятным воздействиям и изменениям. Эти изменения обусловлены насильственным нарушением гормонального баланса в связи с удалением яичников и матки. Указанные неблагоприятные последствия носят характер комплексный: как анатомо-физиологический, так и психологический (Томич Н.В., Рахимбаев А.X. 1989, Corney R.Н. 1993). В связи с этим профессором Ю.С. Сидоренко была предложена методика хирургического лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки, которая, с одной стороны обеспечивает надлежащий радикализм операции, а с другой, - исключает описанные выше негативные последствия широкого оперативного вмешательства. Принцип операции заключается в том, что со стороны влагалища высоко выделяется и экстирпируется шейка матки. Операция заканчивается экстраперитонеальным удалением лимфатических узлов таза. Правомерность лимфаденэктомии доказывается тем обстоятельством, что метастазы при микроинвазивном раке шейки матки обнаруживаются в регинарных лимфатических узлах в 2,1% случаев (Matsiuma et all 1984). Клиническим материалом послужили данные исследования 32 больных репродуктивного возраста с преклиническими формами рака шейки матки, оперированных по методике чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с экстраперитонеальным удалением лимфатических узлов таза в гинекологическом отделении РНИОИ с 1994 по 1997 г. Средний возраст женщин в исследуемой группе составил 38+/-0,6 года. По стадии распространения опухолевого процесса больные распределились следующим образом: 0 ст. - 14 (45,6%), 1a ст. - 18 (54,4%). Всем женщинам проводилось гистологическое исследование биоптированного материала, взятого с поверхности шейки матки. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли показано в таблице 1.

Таблица 1. Гистологическая характеристика опухолевого процесса.

По степени дифференцировки опухоли группа подразделилась следующим образом:
низкодифференцированный рак у 4 больных,
умереннодифференцированный - у 11,
высокодифференцированный- у 17 пациенток.
Распределение больных в зависимости от формы опухолевого роста выявило следующую картину: экзофитная форма роста - у 8, эрозивно-язвенная - у 24 больных. Контрольную группу составили 28 больных с преклиническими формами рака шейки матки 0-1а стадии, оперированных по традиционной методике - расширенной пангистерэктомии. Группа была совместима с исследуемой по всем основным показателям: возрасту, стадии, гистологической характеристике опухоли.

Наблюдение за больными проводилось на протяжении всего послеоперационного периода. В исследуемой группе больных с 1-х суток послеоперационного периода самостоятельно восстановилась функция кишечника. Больные предъявляли жалобы общего характера, связанные с тяжестью и объемом оперативного вмешательства. Начиная со 2-х суток, отмечались умеренные серозно-сукровичные выделения из влагалища, которые полностью прекратились к 5-6 суткам. При контрольном бимануальном исследовании определялась сформированная культя матки с алыми грануляциями. Местных воспалительных реакций со стороны сформированной культи матки отмечено не было. В контрольной группе больных, прооперированных по традиционной методике, были отмечены следующие осложнения: у 2 больных послеоперационный период осложнился образованием забрюшинных лимфокист: у 1 больной со 2-х суток - парез-перитонит, у 7 пациенток длительный субфебриллитет, обусловленный компенсаторной реакцией на удаление яичников. Анализируя сроки госпитализации больных с применением апробируемой методики, отмечено ее достоверное уменьшение в среднем на 6 дней в сравнении со средним временем пребывания в стационаре больных контрольной группы. В течение 3 месяцев после операции у всех больных исследуемой группы восстановился нормальный менструальный цикл. Жалоб, связанных с опущением и выпадением внутренних половых органов в отдаленные сроки пациентки не предъявляли. Полученные результаты дают основание считать, что апробированный метод эффективнее традиционных хирургических методик, так как учитывает анатомо-физиологические особенности женского организма, позволяет сохранить менструальную функцию, предупреждает развитие тазовых грыж и сексуальных расстройств. Чрезвлагалищный доступ является менее травматичным по сравнению с общепринятыми оперативными вмешательствами и хорошо переносится больными.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Бохман Я.В., Лютра У. Рак шейки матки. Кишинев. Штиинца. 1991. С. 239.
2. Новикова Е.Г., Карпенко О.М. Лазерная конизация при лечении ранних форм рака шейки матки. Сов. Медицина. 1989. N 3. С. 47-50.
3. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Антошечкина Е.Т., Казаков Ю.В., Беляева И.Г. Возможности органосохраняющего лечения начальных форм рака матки и яичников. Тезисы Всесоюзного симпозиума "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения", г. Кострома, 5-6 июня 1991 г. Л. 1991. С. 68-69.
4. Томич Николай Васильевич. Реабилитация больных микроинвазивным раком шейки матки./ АН УССР. Ин-т пробл. онкологии им. Р.Е. Кавецкого канд. мед. наук, Киев. 1989. С. 18.
5. Corney RH., Crowther ME., Everett H., Howells A., Shepherd JH. Psychosexual dysfunction in women with gynaecological cancer following radical pelvic surgery. British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 100 (1): 73-8, 1993.
6. Koss L.G. Комплексная система диагностики и лечения рака шейки матки. J. Amer. med. Ass. 1989. Vol. 261. N 5. С. P. 737-743.
7. Luna P., Sanchez W. Vaginal evisceration following radiotherapy and surgery for cervicouterine cancer. Report of a case. Spanish. Ginecologia у Obstetricia de Mexico. 64:73-5 1996.
8. Monk BJ., Solh S., Johnson MT., Montz FJ. Radical hysterectomy after pelvic irradiation in patients with high risk cervical cancer or uterine sarcoma: morbidity and outcome. European Journal of Gynaecological Oncology, 14 (6):506-l1, 1993.
9. Roy М., Plante М., Renaud MC., Tetu B. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer. Canada. (Gynecologic Oncology. 62 (3):336-9, 1996 Sep.)