Опубликовано в журнале:
»» №2 / 2004

Оценка эффективности применения карведилола в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью

Терентьев В.П., Чесникова А.И.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Резюме:

Целью исследования явилось определение клинической эффективности и безопасности карведилола у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Обследовано 30 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-III  функционального класса (ФК) и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка менее 45%. Всем больным, помимо ингибиторов ИАПФ, был назначен карведшюл в начальной суточной дозе 6,25 мг с возможностью повышения дозы до 50 мг в сутки, разделенной на два приема. Продолжительность наблюдения составила 6 месяцев. Для выяснения эффективности и безопасности лечения карведилолом в начале исследования и через 6 месяцев лечения проводилась оценка клинического состояния больных с ХСН (шкала Мареева В.Ю., 2000), определялись дистанция шестиминутной ходьбы и функциональный класс ХСН, выполнялось эхокардиографическое исследование и биохимическое исследование крови. Включение карведилола в схему лечения больных с ХСН сопровождалось улучшением клинического состояния больных, увеличением толерантности к физической нагрузке, достоверным повышением ФВ левого желудочка и уменьшением объемных показателей по данным эхокардиографии. При этом была отмечена хорошая переносимость карведилола, побочные эффекты не зарегистрированы.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, симпатоадреналовая система, f> -блокаторы, гемодинамика, биохимия крови.

Несмотря на достижения в области изучения патогенеза, возможностей ранней диагностики и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако, в последнее десятилетие отмечена тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, что связано с широким внедрением в практику новых групп лекарственных средств, в том числе — b-адреноблокаторов.

В настоящее время общепризнана ведущая роль симпато-адреналовой системы (САС) в формировании и прогрессировании ХСН. Коррекция повышенной активности САС с помощью (3-блокаторов сопровождается улучшением как клинического состояния пациентов с ХСН, так и прогноза.В национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2002 г.) b-блокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов. Однако, несмотря на рекомендации, р-блокаторы еще крайне недостаточно используются у больных с ХСН. По данным исследования «ЭПОХА-ХСН» частота назначения препаратов этой группы больным с ХСН II-1V функционального класса (ФК) в Европейской части России составляет 8,3%.

Учитывая изменение соотношения b₁ и b₂-рецепторов в миокарде при ХСН, а также важность блокады альфа-рецепторов, очевидна целесообразность применения карведилола в лечении больных с данной патологией. В настоящее время на фармацевтическом рынке появился отечественный препарат Акридилол (карведилол) ОАО «Акрихин». С учетом вышеизложенного, использование карведилола в лечении больных с ХСН представляет большой интерес для практического здравоохранения.

Цель исследования состояла в определении клинической эффективности и безопасности применения карведилола у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы

Обследовано 30 больных с клинически выраженной ХСН, средний возраст — 65,3±2,3 года. Среди больных было 24 мужчины (80,0%, средний возраст -66,1 ±2,6 лет) и 6 женщин (20,0%, средний возраст -62,0±4,5 лет).

Согласно критериям включения в исследование, все больные были с ХСН П-П1 ФК, имели фракцию выброса (ФВ) левого желудочка < 45%, по данным эхокардиографии, систолическое АД ≥ 90 мм рт.ст., получали общепринятое лечение ХСН, включающее: ИАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, при необходимости - диуретики, сердечные гликози-ды; не имели противопоказаний к назначению b-блокаторов.

В зависимости от ФК и стадии ХСН, больные распределялись следующим образом: II ФК имели 13 пациентов (43,3%), из них — 92,3% мужчин и 7,7% -женщин; III ФК - 17 пациентов (56,7%), среди которых 70,6% мужчин и 29,4% женщин. Как видно, среди обследованных больных женщины имели более тяжелую ХСН, чем мужчины: у женщин средний ФК -2,8±0,2, у мужчин - 2,5±0,1.

Анализируя причины развития ХСН у включенных в исследование больных, следует отметить, что в 63,3% случаев развитие сердечной недостаточности было связано с постинфарктным кардиосклерозом, в 13,4% - с ИБС, стенокардией напряжения и покоя, в 13,3% обусловлено гипертонической болезнью, в 10,0% случаев - дилатационной кардиомиопатией.

В соответствии с протоколом исследования, всем больным был назначен карведилол в начальной суточной дозе 6,25 мг, разделенной на два приема. В течение 6-8 недель проводилось титрование дозы карведилола. С этой целью 1 раз в 2 недели врач оценивал общее состояние пациента и возможность повышения суточной дозы до 12,5 мг, 25 мг и 50 мг, разделенной на два приема. У больных с массой тела больше 85 кг была возможность увеличения дозы карведилола до 100 мг в сутки. После завершения титрования дозы пациент посещал врача с частотой 1 раз в месяц. Продолжительность наблюдения составила 6 месяцев.

Для оценки эффективности, безопасности и обоснованности лечения карведилолом, в начале исследования, через 3 месяца и по его завершению проводилось клиническое обследование больных, включающее, помимо стандартных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы, шкалу оценки клинического состояния больных с ХСН (модификация Ма-реева В.Ю., 2000), также определялась дистанция шестиминутной ходьбы и функциональный класс ХСН. Кроме того, в начале исследования и через 6 месяцев приема карведилола всем больным выполнялось эхо-кардиографическое исследование с обязательным определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка, биохимическое исследование крови (липидограмма, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ и др.).

Результаты и обсуждение

Анализ полученного материала показал, что до включения в исследование регулярно лечились только 70% пациентов, тогда как 30% лечились нерегулярно, эпизодически — при ухудшении состояния. Следует отметить, что за последние 3 месяца до начала исследования ИАПФ получали 100% больных, диуретики -93,3%, сердечные гликозиды - 46,7%, верошпирон -16,7%, b-блокаторы эпизодически - 20,0% пациентов.

В результате регулярного лечения в течение 6 месяцев, включающего применение карведилола, было отмечено достоверное улучшение клинического состояния всех обследованных больных с ХСН. Динамику клинических симптомов анализировали по шкале оценки клинического состояния, используя балльный подсчет полученных результатов или определение процентов от максимума. Так, в процессе лечения отмечалось достоверное снижение баллов уже через 3 месяца лечения с 6,6±0,4 до 4,1±0,2 (на 37,9%), а к завершению исследования количество баллов снизилось до 3,4±0,2 (на 48,5%). Как показали представленные данные, включение карведилола в схему лечения больных с ХСН приводит к улучшению клинического состояния больных на 48,5% за 6 месяцев наблюдения. Динамика клинического состояния больных представлена на рис. 1.

Об эффективности терапии, включающей карведилол, позволяют судить и показатели дистанции 6-минутной ходьбы. На фоне лечения отмечался достоверный прирост дистанции 6-минутной ходьбы через 3 месяца лечения на 41,4 м (14,2%), через 6 месяцев - на 56,7 м (19,4%). Причем, большее увеличение дистанции 6-минутной ходьбы наблюдалось к концу исследования у больных с III ФК - на 76,1 м (30,7%), тогда как у больных со II ФК- на 31,3 м (9,0%) (рис. 2).

Эффект препарата выражен тем сильнее, чем тяжелее был исходный статус больных. Повышение толерантности к физической нагрузке на фоне проводимой терапии привело к увеличению числа больных со II ФК на 36,7% и, соответственно, уменьшению количества больных с III ФК. При этом, средний ФК достоверно снизился с 2,6 исходно до 2,2 после 6 месяцев лечения (рис. 3).

Важно отметить, что средняя суточная доза карведилола в процессе лечения составила 35,2±3,8 мг, причем у пациентов со II ФК средняя суточная доза препарата была 40,4±4,3 мг, а у пациентов с III ФК -31,3±5,7мг.

Вызывает интерес анализ влияния терапии с карведилолом на цифры артериального давления (АД) и частоту сердечных сокращений (ЯСС). Так, исходный средний уровень систолического АД в общей группе больных составил 136,7±2,2 мм рт.ст., диасто-лического АД - 80,2±1,5. Через 6 месяцев лечения, включающего карведилол, наблюдалось достоверное снижение среднего систолического АД на 14,7%, диа-столического АД - на 10,8%. ЧСС за период наблюдения уменьшилась с 78,1+1,5 до 65,8+0,9, т.е. на 15,7%. Динамика АД и ЧСС представлена на рис. 4.

Рис.1
Динамика клинического состояния в процессе регулярного лечения карведилолом ( по шкале В.Ю. Мареева, 2000 ).

Примечание:* - достоверные отличия (р <0,05) относительно исходных данных

Рис.2
Динамика теста 6-минутной ходьбы в процессе регулярного лечения акридилолом

Примечание:* - достоверные отличия (р <0,05) относительно исходных данных.
** - достоверные отличия (р <0,05) относительно промежуточных данных.

Рис.3
Динамика ФК ХСН в процессе регулярного лечения Акридилолом.

Важное место в исследовании отводилось изучению влияния терапии с карведилол ом на показатели внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии. Следует отметить, что через 6 месяцев лечения регистрировалось достоверное повышение ФВ левого желудочка на 23,4%, уменьшение конечного систолического объема (КСО) на 12,7% и конечного диастолического объема левого желудочка (КДО) на 9,0%, снижение конечного диастолического размера (КДР) на 11,9% и конечного систолического размера (КСР) на 6,6% (рис. 5).

Полученные результаты свидетельствуют о существенном положительном влиянии карведилола на ремоделирование левого желудочка.

При анализе влияния карведилола на изучаемые биохимические показатели не было отмечено отрицательного действия препарата на липидный спектр крови, показатели углеводного обмена, функции печени и почек: полученные результаты до лечения и через 6 месяцев терапии достоверно не отличались.

Следует обратить внимание на результаты теста глобальной оценки больным состояния и результатов лечения. Оказалось, что 56,7% больных к концу исследования оценивали свое состояние как удовлетворительное (состояние улучшилось), 40,0% - как хорошее (состояние намного улучшилось) и 3,3% (1 больной) -как отличное (нет прежних симптомов ХСН). Глобальная оценка врачом состояния больного и результатов лечения существенно не отличалась. По оценке врача у 50,0% больных состояние улучшилось, у 46,7% - намного улучшилось, у 3,3% больных не отмечалось прежних симптомов ХСН.

За весь период наблюдения в течение 6 месяцев не были зарегистрированы побочные эффекты на фоне применения карведилола, отмечена хорошая переносимость препарата.

Рис.4
Динамика АД и ЧСС в процессе регулярного лечения карведилолом

Рис.5
Изменение гемодинамических показателей на фоне лечения карведилолом

Примечание:* - достоверные отличия (р <0,05) относительно исходных данных

Выводы.

1. Применение карведилола приводит к достоверному улучшению клинического состояния больных с ХСН (на 48,5%).
2. Карведилол способствует увеличению толерантности к физической нагрузке (на 19,4%).
3. При применении карведилола отмечается достоверное повышение ФВ левого желудочка на 23,4%, уменьшение КСО - на 12,7% и КДО - на 9,0%, что свидетельствует о существенном положительном влиянии карведилола на ремоделирование левого желудочка.
4. Карведилол характеризуется хорошей переносимостью, при соблюдении правила титрования дозы b-блокаторов при ХСН побочные эффекты не развиваются.