Опубликовано в журнале:
»» №2 / 2004

Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия

Ахвердиева М.К.
Кафедра внутренних болезней № 4 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета

Резюме

Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия - одно из проявлений поражения нервного волокна при сахарном диабете. Кардиальная нейропатия, наряду с миокардиодистрофией, ишемической болезнью сердца является  одним из вариантов поражения сердца в условиях гипергликемии. Вегетативная кардиальная нейропатия являетсямногоаспектной проблемой и требует совместных усилий эндокринологов, невропатологов, терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики для своевременного распознавания и лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет, сердце, вариабельность сердечного ритма, нейропатия, антиоксиданты.

Одна из «болезней цивилизации» — сахарный диабет (СД) — к началу XXI века «перешагнул» планку самых неутешительных прогнозов. Удвоение числа больных СД в мире произошло не в 2015 г, как это предполагалось, а в 1999 г. Структура летальности на фоне СД 2 типа в течение нескольких лет сохраняется довольно постоянной. Очевидно, что основной причиной летальности являются коронарные и мозговые катастрофы, а также прогрессирование хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефропатии. Сердечно-сосудистая патология (ССП) у пациентов с СД 2 типа, как причина смертности, занимает лидирующее место практически во всех станах мира [11, 13, 33, 34]. Это можно объяснить совокупностью факторов, среди которых особое внимание должно быть уделено неудачам, связанным с врачебной тактикой. Прежде всего, эффективность терапии снижается из-за позднего назначения органопротективных препаратов, немотивированного игнорирования статинов, нейропротекторных и ангиопротекторных препаратов, отсутствия преемственности и взаимосвязи между назначениями кардиолога, невропатолога, эндокринолога, однобокого представления о поражении сердечно-сосудистой системы (ССС) при СД 2 типа. В сознании врачей многих специальностей поражение ССС ассоциируется с микро- и макроангиопатиями, которые, безусловно, являются патогенетическим субстратом для развития миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца (ИБС), диастолической дисфункции, хронической сердечной недостаточности (ХСН)[ 7, 9, 11, 19, 20, 27, 33]. Дополняет картину поражения сердца при СД диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия (ДВКН). Клинические проявления ДВКН трактуются зачастую ошибочно, что способствует отсрочке патогенетической терапии. Представляется актуальным рассмотрение вопросов патогенеза, клиники, диагностики и лечения ДВКН.

В 1972 г. Раблер предложил термин «диабетическая кардиомиопатия», при этом учел практически все основные патогенетические механизмы, под «прицелом» которых находится сердце пациента с СД, кроме одного, - поражения нервного аппарата сердца [23, 25]. В настоящий момент основные патогенетические механизмы поражения нервного волокна при СД 2 типа изучены достаточно полно. Длительный стаж СД, высокий рост, курение, прием небезразличных для нервного волокна препаратов (НГТВС, препараты золота, соли лития, туберкулостатики, ряд антибактериальных препаратов и т.д.), декомпенсация СД увеличивают риск развития нейропатий [2, 5, 6, 7, 11, 32, 35]. На рис. 1 показана этиологическая структура нейропатий по результатам госпитализаций [35]. Очевидно, что нейропатий на фоне СД занимают лидирующее место, составляя 40 % от всех нейропатий, опережая алкогольную нейропатию.

В настоящий момент достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы поражения нервного волокна при СД. Один из механизмов - активация по-лиолового пути и снижение активности Na+/K+-AT-фазы [2, 5, 6, 7, 10. 26, 29. 32, 35]. Персистирующая гипергликемия активизирует полиоловый путь утилизации глюкозы, что приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола, фруктозы и активации протеинкиназы С. Механизмы, посредством которых эти вещества могут повреждать нейроны и их отростки, до конца не ясны. В норме превращение глюкозы в сорбитол незначительно - 1%.

Рис.1
Наиболее распространенные причины нейропатий по данным госпитализации

При СД глюкоза превращается в сорбитол в 7-8%, который, в свою очередь, превращается во фруктозу. Проникая в клетку, фруктоза обеспечивает внутриклеточную гиперосмолярность, отек, набухание клетки, затем демиелинизацию нервного волокна. Другой механизм — снижение содержания миоинозитола и активности Ка+/К+-АТФазы, что приводит к ретенции Na+, задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки, снижению количества глиальных клеток аксонов и, в конечном итоге, к дегенерации периферических нервов [5, 6,10 ]. Неэнзиматическое гликозилирование белков заключается в том, что гликозилирование различных молекулярных структур нейронов способствует аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта, демиелинизации нейронов [5,6]. Описанные механизмы ведут к снижению проводимости по нервным волокнам. Определенный вклад вносит нарушение обмена жирных кислот и, в первую очередь, дигомолиноленовой и арахидоновой. Это ведет к изменениям в циклооксигеназном цикле, снижению продукции вазоактивных субстанций вызывая, тем самым, нарушение эндоневрального кровотока [7, 10,11,12]. Однако, ведущим нарушением при СД является оксидативный стресс - избыточное образование свободных радикалов с последующим повреждением мембранных структур нейронов, ДНК и, как следствие, повреждение функций и структур нервных клеток [2, 7, 26]. Помимо прямого повреждающего действия, накопление свободных радикалов способствует нарушению энергетического обмена в нейроцитах и развитию эндоневральной гипоксии. Именно нарушение эндоневрального кровотока лежит в основе развития нейропатии при СД 2 типа [5, 7, 32, 35]. Клинические проявления ДВКН также достаточно хорошо определены. Однако, несмотря на это, своевременная диагностика ДВКН затруднена. Термин «нейропатия» чаще ассоциируется с расстройствами двигательной и чувствительной функции по периферическому типу. Между тем, ДВКН является одним из вариантов автономной нейропатии. И, поскольку избирательной гипергликемии не существует, все виды автономной нейропатии развиваются почти параллельно. Так, если у пациента есть нейропатия мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, сухость кожи и нарушенная реакция зрачков на свет, то у него высока вероятность и наличия ДВКН, т.е. расстройства симпатической и парасимпатической иннервации сердца. Рассмотрим физиологическую подоплеку вариабельности сердечного ритма (ВСР) и ее нарушения при развитии ДВКН.

У большинства млекопитающих, включая человека, вегетативная нервная система принимает участие в регуляции ЧСС (хронотропия), силы сердечных сокращений (инотропия) и скорости атриовентрикулярного проведения (дромотропия) [30, 31]. Раздражение правого вагуса или непосредственное воздействие ацетилхолином на синоатриальный узел приводит к снижению ЧСС, а при сильных воздействиях возможна остановка сердца. Этот механизм и эксплуатируется пациентами при купировании пароксизмальных нарушений с помощью вагусных проб, что, конечно, не безопасно, так как труднодозируемо. Вагус обеспечивает оптимальную вариабельность сердечного ритма (ВСР) и физиологическую дыхательную аритмию [18, 27,30, 31]. В покое тонус блуждающих нервов преобладает над симпатическими. На рис. 2 продемонстрированы типичные изменения потенциалов действия под влиянием вегетативных сердечных нервов и медиаторов (серый цвет) [30, 31] . Видно, что на миокард желудочков симпатические нервы оказывают такой же эффект, как и на предсердия. Симпатические нервы повышают активность всех отделов проводящей системы сердца, оказывают положительное хронотропное действие на пейсмейкерные клетки, спонтанная активность которых была угнетена каким-либо экзогенным фактором — например, избытком калия. Но, под влиянием симпатических нервов увеличивается опасность возникновения аритмий. На рис. 3 представлено влияние вегетативной нервной системы на пейсмейкер лягушки [30,31].

Рис.2
Изменение потенциалов действия под влиянием вегетативной иннервации

Фон и вагусный эффект	Фон и симпатический эффект

Таким образом, нарушение взаимоотношения парасимпатической и симпатической нервной системы не может не сказаться на сосудистом тонусе и ЧСС у пациентов с ДВКН. В первую очередь, при ДВКН нарушается функция парасимпатической нервной системы [5, 7, 23, 24]. Это приводит к тому, что вагус утрачивает свое сдерживающее влияние на ЧСС. Наблюдается фиксированная тахикардия, плохо поддающаяся терапией адреноблокаторами. Нередко фиксированная тахикардия ошибочно расценивается как компенсаторная реакция при анемиях в ответ на сниженный сердечный выброс у больных с ХСН. Вагусная денервация грозит не только фиксированной тахикардией, но увеличивает риск развития внезапной коронарной смерти, в том числе, и остановки сердца при анестезиологическом пособии, обуславливая операционный риск [12, 15 ,21, 22].

Симпатическая денервация приводит к развитию ортостатической гипотонии [4, 12, 14, 15, 21, 22]. Возможна ошибочная трактовка данного состояния как эффекта первой дозы гипотензивных препаратов. Ортостатическая гипотония, помимо обморока, может проявляться головной болью и резким снижением трудоспособности в утренние часы. Интенсивность головной боли снижается в лежачем положении, часто без подушки, вплоть до принятия положения головы ниже туловища. Применение анальгетиков и гипотензивных препаратов не уменьшает головную боль. Нарушение вегетативной афферентации резко снижает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам [8, 12, 14, 15, 18, 22, 24]. Кроме того, денервация сердца приводит к высокой частоте безболевой ишемии миокарда [1, 3,17, 18, 27].

Диагностика периферической нейропатии более проста и объективизирована. Могут помочь различные шкалы, направленные на выявление расстройства температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Существуют и более объективные методы: определение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения по n. suralis, tibialis, ulnaris. В основных рекомендациях по диагностике нейропатии предложены следующие этапы: сбор анамнеза, осмотр/пальпация ног, определение сенсорной функции (тактильная, болевая, температурная, вибрационная чувствительность), определение моторной функции ( выявление атрофии мышц, парезов, асимметрии, снижения и выпадения рефлексов), допплерография (-метрия), электромиография, элек-тронейрография [4, 12, 14, 15, 21, 22].

Рис.3
Влияние блуждающего (А) и симпатического (Б) нервов на активность ведущего пейсмейкера сердца лягушки. Hutten et al., 1956

Что касается миокарда, то объективизация ДВКН не так проста. В большинстве случаев в клинической практике используются различные пробы, направленные на провокацию и регистрацию нарушения вегетативного обеспечения изменчивости ЧСС и АД [4, 12, 15, 16, 21, 22]. Так, для диагностики парасимпатической недостаточности используют определение изменения ЧСС при медленном и глубоком дыхании. Наблюдаемое в норме ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе исчезает с прогрессированием парасимпатической денервации, используют также пробу Вальсальвы. При денервации не происходит увеличение ЧСС при повышении внутрилегочного давления (натуживание). На ЭКГ определяются наибольший и наименьшие RR интервалы. Отношение максимального RR к минимальному в норме не должно быть меньше 1,21. Длительность RR интервалов может также находиться под влиянием умственной или физической активности, положения тела, которые снижают среднюю частоту импульсов, проводимых по вагусу, и по мере увеличения нагрузок повышают активность симпатической нервной системы. Для диагностики симпатической денервации используется тест Шелонга (орто-статическая проба) и измерение АД при изотонической мышечной нагрузке. Падение систолического АД в ортостазе не 30 мм рт.ст. и более, а также снижение сердечного выброса более чем на 20%, расценивается как проявление нарушения симпатической иннервации.

Другим методом выявления ДВКН является изучение ВСР с помощью непрерывной записи ЭКГ [4, 8, 15, 18, 22]. Попытку количественной оценки нервных и гуморальных влияний на синусовый узел осуществляют вычислением различных показателей, отражающих изменчивость интервалов RR. Способы, которыми она описывается, можно разделить на анализ во временной и частотной областях. По данным Е.В. Соколова с соавт. [27], показатели В PC во временной области за 24 часа рассматриваются как более чувствительные для ранней диагностики ДВКН, по сравнению с другими многочисленными тестами, рутинно используемыми и указанными выше. Наибольший опыт накоплен с использованием показателей SDSD (стандартное отклонение разностей смежных интервалов NN) и NN50 count (абсолютное число разностей между соседними NN интервалами, превышающими 50 мс). Характерными здесь являются крайне низкие величины общей спектральной мощности в покое и отсутствие увеличения мощности LF в ортостазе. Но и эта методика не абсолютна по своей информативности.

Таблица 1
Основные характеристики препаратов, используемых при нейропатии

Группа препаратов	Достоинства	Недостатки
Анальгетики	Используют для уменьшения выраженности боли при алгиях	Не восстанавливают функцию нервного волокна Дают кратковременный (+) эффект
Ингибиторы альдозредуктазы	Оказывают (+) влияние на функцию нерва	Срок применения ограничен Имеются ограничения при нарушении функции печени и почек Не доказан эффект при ДВКН
Трициклические антидепрессанты	Могут быть использованиы в комплексной терапии алгий	Дают кратковременный (+) эффект Срок использования органичен ( 3 недели) Не доказан эффект при ДВКН
Противосудорожные препараты	Используются при фасцикуляциях ( фасцикуляции не типичны для СД 2 типа)	Не восстанавливают функцию нервного волокна Есть ограничения у пациентов с ССП Не доказан эффект при ДВКН
Препараты «жгучего» перца: капсаицин (мазь капсин)	Используется в комплексной терапии   Доказан сахароснижающий эффект красного перца	Нет электрофизиологического подтверждения (+) эффекта Не доказан эффект при ДВКН
Витамины группы "В"	Эффект подтвержден электрофизиологически для жирорастворимых форм	Водорастворимые формы плохо проникают в нервную ткань Не доказан эффект при ДВКН
Экстракт гинко-билоба	Комплексный эффект (венотоник, нейропротектор)	Не доказан эффект при ДВКН
Препараты альфа-липоевой кислоты	Оказывают патогенетический эффект   Доказано влияние на функцию нервного волокна клинически и электрофизиологически   Безопасны во всех возрастных группах   Потенцируют действие сахароснижающих препаратов	Противопоказаны при беременности и лактации

Согласно современным представлениям, лечение нейропатии должно быть патогенетически направленным, безопасным и улучшать функцию нерва. Желательно, чтобы это улучшение было объективизировано [2, 5, 7, 10, 13, 25, 28. 32, 34 ]. Ниже представлены препараты, которые применяются в лечении нейропатии Как видно из табл. 1, большинство препаратов не имеют доказанного клинически и электрофизиологи-чески положительного эффекта, имеют определенные ограничения и противопоказания, не используются при ДВКН. Принимая во внимание, что ведущим па тогенетическим механизмом нейропатии является ПОЛ, необходимость назначения антиоксидантов очевидна.

На настоящий момент одним из мощнейших препаратов этой группы является альфалипоевая кислота Выделенная в 1952 году из говяжьей печени, она на настоящий момент является одной из мощнейших «ловушек» для свободных радикалов. Препаратами альфалипоевой кислоты являются препараты эспалипон тиоктацид, берлитион. Основной механизм действия альфалипоевой кислоты связан с угнетением окислительного сресса, восстановлением энергетического баланса в нерве, нормализацией энергообмена, устранением влияния свободных радикалов, восстановлением мембраны нервной клетки, ингибированием глюко- и кетогенеза, нормализацией полиолового метаболизма [5, 26, 32] . Как следствие этого, происходит нормализация аксонального транспорта, восстановление скорости проведения возбуждения по нервному волокну. Все известные препараты альфалипоевой кислоты показали максимальную эффективность при парентеральном применении с последующим переходом на поддерживающую дозу, применяемую внутрь [5, 6, 26,32, 34, 35].

Резюмируя вышеизложенное, хотелось еще раз подчеркнуть необходимость своевременной диагностики ДВКН, переосмысления причин фиксированной тахикардии, ортостатических обмороков. Данное состояние требует специальной нейропротекторной терапии. Однако, даже самые «золотые» препараты будут неэффективны в случае недостижения оптимальной компенсации углеводного обмена [5, 6, 26,32, 34, 35]. Коррекция гликемии — вот первый шаг на пути лечения ДВКН.

Список литературы
1.   Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца: Дифференциаль-ный диагноз. М.: Медицина, 1985.- 192 С.
2.   Альфа-липоевая кислота в комплексном лечении диабетической нейропатии // Клиническая фармакология и фармакотерапия . - 1998. -№2 . - С78 -81.
3.   Аметов А.С., Орлов В.А. Особенности безболевой ишемии миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. - 1997. - № 4. -С.14-16.
4.   Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. -М:» Меди-Пресс-информ», 2002.- 296 С.
5.   Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия //Журнал неврологии и психиатрии.- 2000.- № 10.- С.57 -65
6.   Бобырева Л.Е. Свободнорадикальное окисление, анти-оксиданты и диабетическая ангиопатия // Проблемы эндокринологии. - 1996. - № 6. - С. 24
7.   Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал . - 2002,- № 27. - С. 1266
8.   Гельдфанд Б. Р. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии // Сердце . - 2003.- № 1. - С. 20-28
9.   Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность . - 2003.-№ 1.-С.12-15
10. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета. - Руководство для врачей. -М., 1995. - 43с.
11. Дедов И.И., Анциферов А.С. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии - 1992. - Т.2. - №1. - С. 4 - 12.
12. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (руководство для врачей).-М: «Издательство Берег»,- 1998 г. 200с.
13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомендации.- Москва, 2003,. 88с.
14.  Затурофф М.  Симптомы внутренних болезней.  -  М.: «Практика»,- 1997.- 439
15.  Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы // Под редакцией Виноградовой Т.С. -М.: Медицина, 1986.- 416 С.
16.  Камышев B.C. Клинические и лабораторные тесты от «А» до «Я» .- Минск, «Беларуска навука», 199 г. 415 С.
17. Лупанов В.П, Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Сердце . - 2002.- № 6. - С.276
18. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС // Сердце . - 2002.- № 6. - С.294
19.  Мареев В.Ю. Метаболизм миокарда у больных ИБС // Сердечная недостаточность . - 2003.- № 1. - С. 19-22
20.  Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена // Сердце . - 2003.- № 6. - С. 266 -272
21. Патофизиология системы кровообращения . Под. ред. проф. Наточина Ю.В. Москва, «Бином», 1997.
22. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления // Сердце . - 2002.- № 5. - С.240
23. Руководство по клинической эндокринологии / под. Ред. Старковой Н.Т. Спб.: Питер, 1996. - 544 С.
24.  Рябыкина Г.В. Использование холтеровского монитори-рования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией // Сердце . - 2002.- № 6. - С.283
25.  Секреты эндокринологии. Пер. с англ. / М.Т. МакДер-мотт. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998. - 416 с.
26.  Современные антиоксиданты в медицине / под. ред. Петрова В.И. .- Волгоград, 2001,. 56 С
27.  Соколов Е.В. Диабетическое сердце: причины развитие кардиомиопатии // Проблемы эндокринологии. - 1996. - № 6. - С. 14-16
28.  Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии. - М.: Медицина , 1989. - 288 С.
29. Фелинг Ф. Эндокринология и метаболизм. - М.: Медицина, 1985 г., т.2.
30. Физиология и патофизиология сердца. Том 2 (пер. с англ.) // Под редакцией Н.Сперелакиса. М.: Медицина, 1990.- 624с.
31. Физиология человека . Том 2 ( пер. с англ.) / Под ред. Р. Шмидта. М.:» Мир», 1996 г. - 313 с.
32. Янсен В, Бек Е. Лечение диабетической полинейропатии
// Русский медицинский журнал . - 2002.- № 27. - С.1271
33.  Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus//Medicographia 2001; 23: 95-99.
34. Metzger B.E., D.R. Custan, The Organizing Committee. Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Summary and recommendations of the fourth international workshop-conference on gestational diabetes mellitus. // Diabetes Care. -  1998. -Vol.21 (Suppl. 2) - B161-7.
35. Vitholther H. Neuropathy // 1JM.- 2001;