Опубликовано в журнале:
»» №1 / 2004

Тромбоцитарный гемостаз при травматических носовых кровотечениях у больных с гнойными синуитами

Петров В. В., Проскурин А. И.,* Левитан Б. Н.,** Тулаева М. М., ЧечухинаО. Б.
Кафедра оториноларингологии АГМА,
* кафедра факультетской терапии АГМА,
** отделение нейрохирургии и клинике - диагностическая лаборатория ГКБ № 3, Астрахань

Резюме

Проведено обследование 54 пациентов с травматическими носовыми кровотечениями на фоне гнойных синуитов при сочетанной лицевой и черепно-мозговой травме. Количество тромбоцитов и длительность кровотечения не изменялись. Коагулограммы выявили гиперкоагуляцию. При исследовании агрегации тромбоцитов в крови из полости носа выявлено снижение агрегации тромбоцитов по сравнению с венозной кровью. Это было причиной рецидивов носовых кровотечений. Необходима профилактика и коррекция локальных (эндоназальных) дисагрегационных тромбоцитопатий у данной категории пациентов.

Проблема рецидивирующих носовых кровотечений не теряет своей актуальности ввиду сложности патогенетических механизмов данного патологического состояния [1].

Носовое кровотечение - очень часто встречающийся симптом ряда заболеваний. Являясь признаком основного заболевания, носовое кровотечение в некоторых случаях может представлять угрозу для жизни. Одной из наиболее частых причин носовых кровотечений является травма [5].

При лицевой, черепно-мозговой травме носовые кровотечения часто имеют склонность к рецидивирующему течению [4, 6, 7].

Причины рецидивов носового кровотечения при травмах головы разнообразны: травма сосуда слизистой оболочки полости носа, переломы костей лицевого скелета и основания черепа, травматические аневризмы сосудов, сопутствующая патология носа и околоносовых пазух, нарушения гемостаза и другие [8, 9].

Среди нарушений гемостаза одной из наиболее частых причин носовых кровотечений являются тромбоцитопатий - группа геморрагических синдромов, обусловленных приобретенной или врожденной качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов [2]. При этом приобретенные тромбоцитопатий встречаются у 69% - 82% больных с рецидивирующими кровотечениями неясной этиологии .

Задачей исследования являлось изучение тромбоцитарного гемостаза при травматических носовых кровотечениях у больных с сопутствующими гнойными синуитами.

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 54 пациентов с травматическими носовыми кровотечениями при травме головы на фоне сопутствующих гнойных синуитов (основная группа).

Повреждения лицевого черепа были представлены переломами костей носа, решетчатых пазух, скуло-орбитально-верхнечелюстного комплекса. Лицевая травма сочеталась с сотрясением головного мозга у 23 пострадавших, ограниченные и диффузные ушибы мозга были выявлены у 31 пациента. Ушибы мозга сочеталась с переломами свода, основания черепа у 9 пациентов. Субарахноидальные травматические кровоизлияния были выявлены в 8 случаях.

Фоновую гнойную патологию придаточных пазух носа (ППН) составили хронические гаймориты, гаймороэтмоидиты. Одностороннее поражение пазух выявлено у 24,9 % больных, двусторонние синуиты - в 25,1% наблюдений. Гнойные синуиты сопровождались реактивными отеками лица у 32,3 % пациентов.

Контрольную группу (п = 30) составили больные с травматическими носовыми кровотечениями, без гнойной патологии ППН; здоровую группу - 10 добровольцев.

Тромбоцитарный гемостаз исследовали по длительности кровотечения по Дюке, количеству тромбоцитов, агрегационной активности тромбоцитов экспресс - методом визуальной оценки на предметном стекле по А. С. Шитиковой (с 0,2 мМ раствором АДФ) [10].

Взятие крови на исследование количества тромбоцитов и на агрегационный тест (АГ - тест) производили: из локтевой вены - «венозная кровь» (острой сухой иглой с широким просветом без шприца, без наложения жгута и массажа предплечья), а также из полости носа - «носовая кровь» (в момент кровотечения), в пластиковые пробирки с антикоагулянтом - 3,8 % цитратом натрия, 4:1. Интервал между взятием крови и ее исследованием составлял 10-15 мин.

Обогащенную тромбоцитами плазму - ОТП (кол-во тромбоцитов не превышает 200 - 300 х 10⁹ л) - получали центрифугированием цитратной крови в течение 9 мин при 1500 об/мин. Затем на предметном стекле смешивали покачиванием 0,05 мл исследуемой ОТП и 0,05 мл раствора АДФ, включали секундомер. Отмечали время появления агрегатов (для точности пользовались увеличительной лупой!). Каждое определение повторяли 3 раза (рассчитывали среднюю арифметическую). В нормальной плазме здоровых лиц время появления агрегатов равно 10-15 сек, удлинение времени агрегации на 10 сек и более, относительно нормы, указывает на нарушение функции тромбоцитов [10].

Одновременно осуществлялся контроль коагуляционного гемостаза по данным коагулограмм [2].

Результаты и обсуладение

В результате исследования выявлено, что в основной и контрольной группах показатели длительности кровотечения по Дюке были практически одинаковыми и не отличались от здоровой группы.

Количество тромбоцитов крови, взятой из локтевой вены, также незначительно отличалось в основной и контрольной группах от показателей у здоровых лиц (различия статистически недостоверны).

Агрегационная активность тромбоцитов в крови из локтевой вены во всех группах соответствовала нормальным величинам (табл. 1).

Таблица 1
Показатели тромбоцитарного гемостаза в крови, взятой из локтевой вены при носовом кровотечении (М±т) р>0,05

Показатели гемостаза	Основная группа	Контроль	Здоровые
Агрегация тромбоцитов	14,2+1,76	14,1 + 1,76	6+2,21
Количество тромбоцитов	214,2+31,1	220,7+22,4	223,6+30,7
Длительность кровотечения	2,10+0,17	2,30+0,23	2,0+1,13

Исследование коагулограмм в основной и контрольной группах выявило склонность системы гемостаза к гиперкоагуляции: отмечалось повышение уровня фибриногена, уменьшение времени рекальци-фикации плазмы и повышение толерантности плазмы к гепарину, умеренная депрессия эуглобулинового фи-бринолиза. При этом показатели были выше в основной группе. Изменений времени свертывания крови, протромбинового индекса выявлено не было (табл. 3).

В контрольной группе: количество тромбоцитов в «носовой крови» в момент кровотечения не отличалось от количества тромбоцитов в «носовой крови» основной группы и «венозной крови» контрольной, основной и здоровой групп.

Нарушение агрегации тромбоцитов в «носовой крови» по сравнению с «венозной кровью» было выявлено у 3 больных (10 % обследованных) с рецидивирующими носовыми геморрагиями (переломы основания черепа и назоликвореей); у остальных больных «назально - венозной» диссоциации агрегации тромбоцитов не наблюдалось.

Рецидивы носовых кровотечений в контрольной группе наблюдались однократно, преимущественно на стороне поражения, у 5 пациентов (16,6 % случаев), в течение первых суток после удаления тампонов из носа.

Местный гемостаз осуществлялся передней тампонадой носа. У 1 больного возникла необходимость в наложении задней тампонады (перелом основания черепа). Биологическая тампонада не применялась.

В основной группе: количество тромбоцитов в крови из локтевой вены и из полости носа было практически одинаковым, в том числе — по сравнению с другими группами.

Однако, отмечалось выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов в «носовой крови» (в полтора - два раза), по сравнению с собственной «венозной кровью», и кровью других групп; диссоциация агрегационной активности тромбоцитов была значительнее и наблюдалась намного чаще (у 43 пациентов - 79,6 %), чем в «носовой крови» контрольной группы (табл. 2).

Из 43 пациентов с выявленной дисагрегацией тромбоцитов, после удаления тампонов из полости носа наблюдался неполноценный гемостаз: рецидивы выраженных носовых кровотечений отмечались у 25 больных. Из них у 19 пациентов кровотечение возникало в момент удаления тампона или сразу после манипуляции, у остальных исследуемых (6 пациентов) -рецидив кровотечения возникал в первые 0,5 - 1 часа после удаления тампонады носа. У остальных пациентов (18 человек) неполноценность местного тромбоцитарного гемостаза проявлялась незначительным по силе, но длительным (до 1-1,5 суток), чаще двусторон ним, диффузным подсачиванием крови через ватные фильтры из носовых ходов и мажущими подтеками по задней стенке глотки.

Таблица 2
Количество тромбоцитов и их агрегационная активность в крови, взятой из полости носа при кровотечении (М±т)

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
Количество тромбоцитов( х 10 /9 л, )	214,7+30,2	219,5+32,4
Агрегация тромбоцитов( сек , )	28,7+1,65*	13,4+2,44

Примечание:  * - статистическая достоверность различий; р < 0,05.

Таблица 3
Показатели гемокоагуляции (кровь из локтевой вены) при травматических носовых кровотечениях (М+т)

Показатели гемостаза	Основная гр.	Контроль	Здоровые
Время свертывания крови по Ли - Уайту	2,4+1,3	2,1+0,8	3,2+1,1
Протромбиновый индекс	102,3+7,5	99,7+8,2	95,6+7,1
Время рекальциф. плазмы	75,8+7,0*	101,0+3,75*	118,0+7,0*
Фибриноген А г/л	6,2+0,13*	4,77+0,21*	2,4+0,19*
Толерантность плазмы к гепарину	5,0+0,11*	7,6+0,32*	10,2+0,87*
Эуглобулиновый фибринолиз	297,2+2,12*	259,1+1,13*	224,3+12,3*

Примечание:  * - статистическая достоверность различий; р < 0,05.

У 11 пациентов (20,4 %) из 54 обследованных основной группы различий в показателях агрегационной активности тромбоцитов выявлено не было (больные с вялотекущими хроническими гнойными синуитами). Носовые кровотечения у них после удаления тампонов не рецидивировали.

Местный гемостаз осуществлялся передней тампонадой. Задняя тампонада применялась у 8 пациентов. Биологическая тампонада (трупная мозговая оболочка) использовалась у 5 больных в виду профузных носовых кровотечений и неэффективности обычной задней тампонады.

Всем больным основной и контрольной группы проводилась общая гемостатическая терапия (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций).

Диссоциацию между агрегационной активностью тромбоцитов в крови из полости носа и крови из локтевой вены в основной группе (больные с фоновой гнойной патологией пазух носа) можно объяснить следующими особенностями: в норме эндотелиальные клетки (ЭК) слизистой оболочки полости носа и его пазух обеспечивают тромборезистентность в зоне контакта с циркулирующей кровью. Частично атромбогенность эндотелия связана с локализацией анионных (отрицательно заряженных) групп в гликокаликсе клеток и отталкиванием одноименно заряженных поверхностей. Повреждение (травмой, воспалением) эндотелиального пласта вызывает адгезивно - агрегационную реакцию тромбоцитов. Но неповрежденные ЭК продуцируют ряд биологически активных веществ, обладающих антиагрегантным действием (простациклин, EDRF - зависимый от эндотелия расслабляющий фактор, тромбомодулин, гепарин, эктонуклеотиды) [1].

Выводы

У больных с травматическими носовыми кровотечениями при сопутствующих гнойных синуитах, на фоне гиперкоагуляции, нормальной агрегационной способности и достаточного количества тромбоцитов в кровеносном русле, наблюдается значительное локальное (внутриносовое) нарушение агрегационной активности тромбоцитов.

Эти изменения способствуют рецидивам носовых кровотечений у данной категории больных при «нормальных» показателях гемостаза.

При рецидивах носовых кровотечений у больных с сочетанной лицевой и мозговой травмой на фоне гнойных синуитов необходимо исследование агрегации тромбоцитов не только в кровеносном русле, но и в крови из полости носа.

Наличие фоновой гнойной патологии пазух носа у больных с травматическими носовыми кровотечениями может являться критерием в прогнозировании рецидивирующих кровотечений.

Необходима профилактика и коррекция локальных (интраназальных) дисагрегационных тромбоцитопатий у данной категории больных.

Литература
1.   Бойко Н. В., Панченко С. Н. Локализованное внутрисо-судистое свертывание крови у больных с носовыми кровотечениями// Новости оториноларингологии и логопа-тологии, № 2, 2001. с. 21 - 25.
2.   Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: "Медицина", 1988.
3.   Выгодская Я. И., Логинский В. Е., и др. Гематологические синдромы в клинической практике/Изд - во "Здоровье", 1981. с. 158 - 164.
4.   Иргер И. М. Нейрохирургия. - М.: «Медицина», 1982. с. 190.
5.   Лихачев А. Г. Справочник по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1981. с. 356.
6.   Лурье Т. М. Травма лица мирного времени. Экспериментальная и клиническая стоматология. М., 1975.
7.   Руководство по оториноларингологии / под ред. Солда-това И. Б. - М.: "Медицина", 1997. - с. 230 - 233.
8.   Шустер М. А., Рогачикова Т. А., и др. Хирургическое лечение больных с длительными посттравматическими носовыми кровотечениями // Вестник оториноларингологии. - 1983. - № 5. - с. 58 - 62.
9.   Якушева А. А. Длительные часто рецидивирующие носовые кровотечения. Неотложная оториноларингология / Под ред. Ф.И. Чумакова. - М., 1984. с. 74- 79.
10.   Инструкция по применению набора реагентов для исследования адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (АГ-тест). / НПО РЕНАМ Ассоциации больных гемофилией ГНЦ РАМН, г. Москва. 2002г.