Опубликовано в журнале:
»» N 2 / 2002 Педиатрия

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА КИШЕЧНЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ У ДЕТЕЙ

Резюме

Представлены современные данные о дисбактериозе кишечника у детей, этиологии и патогенетических механизмах его развития, клинических проявлениях, методах диагностики, основных принципах терапии и наиболее обоснованных к применению фармакологических препаратов.

Термин "кишечный дисбактериоз" (КД) впервые введен в клиническую практику A. Nissle в 1916 г. К нему относили случаи бродильной и гнилостной диспепсии. Современные понятия, с одной стороны, отличаются от исходного, с другой - на удивление однотипны. Несколько примеров, подтверждающих это утверждение:

• дисбактериоз кишечника - это понятие, характеризующееся нарушениями в качественном и количественном соотношении кишечного микробиоценоза;
• дисбактериоз - качественные и количественные изменения в видовом составе микроорганизмов, в норме заселяющих нестерильные полости и кожные покровы человека;
• дисбактериоз - это изменение количественного и/или качественного состава бактериальной флоры, обусловленное динамическим нарушением микроэкологии кишечника в результате расстройства адаптационных защитных и компенсаторных механизмов [7]

Принято считать, что новорожденный рождается стерильным. Микроорганизмы проникают в дыхательные пути, а также в пищеварительный тракт, особенно с первыми каплями молозива. Выделяют 3 фазы заселения желудочно-кишечного тракта:

Первая - асептическая, продолжительностью до 10-20 часов; вторая - заселения микроорганизмами, продолжительностью до 2-4 дней; третья - стабилизации микрофлоры.

Следует подчеркнуть, что временные параметры первых двух фаз микробного обсеменения пищеварительной системы зависят от огромного количества факторов, среди которых первенство по праву принадлежит характеру вскармливания и срокам прикладывания к груди. В первые часы и дни в кишечнике новорожденных преимущественно встречаются микрококки, стафилококки, энтерококки и клостридии. Затем появляются энтеробактерии (в первую очередь кишечные палочки), лактобациллы, бифидобактерии.

Одним из клинических критериев "физиологического" заселения микроорганизмами кишечника является содержание в фекалиях бифидофлоры. Раннее прикладывание новорожденных к груди матери, в том числе, в первые минуты после рождения - это не только основа формирования микрофлоры желудочно-кишечного тракта, но, по существу, - залог будущего здоровья ребенка в последующие годы его развития. Весомые основания для этого существуют.

Помимо бифидобактерии кишечная флора новорожденного представлена стафилококками (60-70%), эшерихиями (50%), грибами рода кандида (40-45%), гемолитическими энтерококками (5-7%) и энтеробактериями (15-20%), протеем (10%) и др. Микробная флора кишечника может претерпевать значительные изменения в первые дни и даже недели жизни. В дальнейшем наступает стабилизация фекальной микрофлоры, хотя в различные возрастные периоды жизни она может претерпевать существенные изменения [4]. Несмотря на то, что общее количество микроорганизмов с первых дней жизни ребенка практически приближается к микрофлоре детей старших возрастов и взрослых, отдельные виды микробов претерпевают изменения. На протяжении 1,5-2 недель после рождения увеличивается количество бифидобактерий и лактобацилл, что, в первую очередь, связано с уникальными биологическими, иммунологическими и иными свойствами женского молока, обусловливающих становление в кишечнике новорожденного наиболее благоприятной для него, в физиологическом отношении, микробной флоры.

Есть все основания считать, что микробная флора у ребенка может существенным образом изменяться в определенные периоды детства, включая первый и второй периоды, так называемого, физиологического вытяжения [4].

Восстановим в памяти некоторые терминологические понятия, связанные с КД.

Терминология:

• нормальная аутофлора - совокупность типичных для определенного биологического вида ассоциаций микроорганизмов, жизнедеятельность которых происходит в тех органах и тканях макроорганизма, которые сообщаются с внешней средой (общая поверхность желудочно-кишечного тракта составляет около 300 м², системы дыхания - 80 м², кожи - 2 м²);
• сапрофиты - микроорганизмы, питательной средой для которых являются промежуточные или конечные продукты жизнедеятельности макроорганизма;
• симбионты - организмы различных биологических видов с взаимосвязанной и обоюдовыгодной совместной жизнедеятельностью

Микроорганизмам, обитающим у хозяина, отводится важная роль в физиологических, биохимических, иммунологических процессах. Микробная флора, заселяющая желудочно-кишечный тракт, принимает самое непосредственное участие в метаболизме белков, углеводов, жиров и других веществ, поступающих в организм, либо образующихся в процессе пищеварения. Установлена детоксицирующая роль микроорганизмов по отношению, как к эндогенным, так и экзогенным субстратам. Действие микробной флоры особенно возрастает, когда отмечается избыточное поступление ксенобиотиков, что немаловажно в условиях экологического неблагополучия. Продуцируя витамины, гормоны, некоторые биологически активные вещества (например, амины), микроорганизмы дополняют или поддерживают функциональные возможности макроорганизма. Специфическое действие микробной флоры обусловливает их участие в этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных и других заболеваний. В значительно меньшей мере изучена взаимосвязь микробной флоры и органов пищеварения, тем не менее, в последние годы в гастроэнтерологии отмечен известный прогресс в определении роли и значении инфекционных факторов в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (речь идет об инфекции Нр). Установлено, что исчезновение или значительное уменьшение микробной флоры негативным образом сказывается на анатомических и физиологических параметрах и приводит к изменениям функционального состояния органов пищеварения.

Микробная флора важна в морфокинетическом действии желудочно-кишечного тракта. Можно выделить принципиально важные в клиническом отношении аспекты влияния микробной флоры, которая, с одной стороны, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника, а, с другой - сокращает транзит пищи.

Механизмы действия микробной флоры на моторную функцию желудочно-кишечного тракта сложны и неоднозначны. Моторная функция кишечника может зависеть от целого ряда факторов:
1) Простагландины микробного происхождения;
2) Образование или ингибирование субстанций типа брадикинина;
3) Изменение метаболизма желчных кислот с преимущественным накоплением 10-гидроксистеариновой кислоты, действующей наподобие рациноловой кислоты касторового масла;
4) Снижение метаболизма дигидроксижелчных кислот, главным образом, хенодеоксихолевой кислоты, поскольку первичные желчные кислоты влияют на перистальтику толстой кишки в большей степени, по сравнению с вторичными желчными кислотами.

На деятельность кишечника могут влиять амины, образующиеся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов. Такие высокоактивные в биологическом отношении вещества, как гистамин и серотонин, изменяют функцию сфинктеров пищеварительного тракта, более 2/3 из которых располагаются в кишечнике.

Желудочно-кишечный тракт, наряду с кожей, слизистыми оболочками и дыхательной системой, представляет основные пути поступления в организм человека ксенобиотиков. Механизмы их обезвреживания, нейтрализации с последующим выведением нетоксичных или малотоксичных метаболитов, в значительной мере обусловливаются совокупной деятельностью органов пищеварения. Решающее значение имеет функциональное состояние печени. Мощным барьером для токсинов служит слизисто-эпителиальный слой кишечника. Микробная флора желудочно-кишечного тракта, помимо разнообразного влияния на макроорганизм, способна осуществлять защиту последнего от эндогенных и экзогенных токсических веществ - аминов, солей тяжелых металлов, пестицидов, лекарственных средств, в частности, антибиотиков и др.

Микроорганизмы играют важную роль в метаболизме и обезвреживании нитратов, поступающих в организм с пищей и водой.

Микробная флора кишечника участвует в энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Микробная флора может быть своеобразным триггером холелитиаза, обуславливая хронический воспалительный процесс в желчном пузыре [4].

Тем не менее, роль микробной флоры в этиологии и патогенезе гастроэнтерологических заболеваний требует уточнения, хотя, в условиях экологического неблагополучия, тенденция к нарушениям микроэкологии желудочно-кишечного тракта более чем очевидна.

На количественное и качественное состояние нормофлоры влияет множество факторов экзогенной и эндогенной природы. К экзогенным факторам относятся, в первую очередь, климато-географические и экологические условия, такие, как химические загрязнения, радиационные воздействия, характер и качество питания, хотя, по данным А.Н. Маянского [6], требуются специально спланированные диеты, чтобы дестабилизировать кишечный микробиоценоз. Пища, богатая углеводами, стимулирует бифидофлору и ведет к увеличению бактериальной массы толстого кишечника. Жировая диета угнетает бифидобактерии и энтерококки, но возбуждает размножение бактероидов. Белковая пища практически не влияет на спектр и количество кишечных бактерий. Эти и другие, по сути экстремальные, примеры лишь убеждают в относительной устойчивости нормальной флоры. "Пищевой" дисбактериоз носит временный характер, исчезая при переходе на "обычное" питание. То же самое можно сказать о "стрессорных" дисбактериозах, регистрируемых при длительном пребывании в необычных условиях (космические полеты, зимовка в Антарктиде). Фактически это элемент адаптивных перестроек в организме. Дисбиотические реакции такого рода носят компенсаторный характер и легко устранимы. "Возрастной" и "сезонный" дисбактериозы регистрируются у здоровых людей, что лишний раз говорит об условности нормы для кишечного микробиоценоза.

К экзогенным факторам, способствующим изменению нормофлоры, прежде всего, следует отнести заболевания органов пищеварения с наличием секреторно-моторных нарушений и очагов воспаления; перенесенные острые кишечные инфекции; длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику, регенерацию эпителия пищеварительного тракта, в первую очередь, антибиотиков; декомпенсированные заболевания других органов и систем.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями, при которых наблюдаются изменения состава кишечной микрофлоры, являются: хронический панкреатит, состояния после удаления желчного пузыря, дисахаридазная недостаточность, состояния после хирургического вмешательства на желудке (постгастрорезекционные синдромы), дивертикулярная болезнь, хронические паренхиматозные заболевания печени различного генеза, глистные инвазии, в частности - лямблиоз, а также лекарственно индуцированные нарушения пищеварения, в частности - с развитием мальабсорбции [2].

У детей раннего возраста дисбактериозы связаны с несовершенством защитных реакций организма, в том числе, с факторами риска, которым подвергается ребенок; с момента рождения. В зависимости от характера неблагоприятного воздействия на организм ребенка, могут формироваться группы риска по развитию дисбактериозов кишечника. В различных возрастных группах факторами риска являются [1]:

• в периоде новорожденности: осложненное течение беременности и родов, бактериальный вагиноз и мастит у матери, низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного, позднее прикладывание к груди, длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды, физиологическая незрелость моторных функций кишечника, наличие малых гнойных инфекций у новорожденного
• у детей грудного возраста - неблагоприятный преморбидный фон, раннее искусственное вскармливание; диспепсические нарушения; частые ОРВИ на первом году жизни; явления диатеза, рахита, анемии, гипотрофии, изменения в психоневрологическом статусе ребенка; инфекционная или соматическая патология
• у детей школьного возраста: нерациональное питание, нахождение в закрытых коллективах, наличие хронических заболеваний, частые ОРВИ, аллергические реакции, вегетососудистая дистония; гормональная перестройка организма и эндокринопатии

Патогенетическое значение дисбактериоза кишечника обсуждается по 3 основным направлениям: патологический микробиоценоз как источник факторов, вызывающих или поддерживающих развитие энтероколитов; патологический микробиоценоз как источник факторов общетоксического действия; патологический микробиоценоз как основа для развития инфекций, выходящих за зону дисбактериоза.

Одним из центральных проявлений КД является диспепсический синдром. Он сопутствует многим функциональным и органическим поражениям кишечника и характеризуется: аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, метеоризмом, гнилостно-бродильной диспепсией. При усилении брожения кал кашицеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом.

У детей старшего возраста неустойчивый стул характеризуется сменой запора поносами, вызванными образованием в кишечнике деконъюгированных жирных кислот, отмечается метеоризм, металлический привкус во рту, боли в животе (монотонные, тянущие или распирающие, усиливающиеся во второй половине дня).

Диагностика КД основывается на данных лабораторных исследований, в первую очередь, бактериологического исследования микрофлоры пищеварительного тракта. Исследование микрофлоры кишечника включает в себя следующие этапы [5]:

1. Забор, транспортировка и подготовка к посеву исследуемого материала;

2. Посев исследуемого материала на селективные питательные среды с последующим определением количественного и качественного состава микрофлоры;

3. Регистрация полученных результатов с рекомендациями врача-бактериолога. Для забора рекомендуется использовать пробирки с хорошо притертыми резиновыми пробками, заполненными газом (СО2 (40%) + пропан (60%) или СО2 (5%) + Н2 (10%) + N2 (85%). Материал собирают из последней порции фекалий стерильным шпателем и помещают в пробирку. От момента взятия материала до начала посева не должно проходить более двух часов.

Определение состояния микрофлоры кишечника осуществляется методом газово-жидкостной хроматографии.

В настоящее время дисбактериоз трактуется как нарушение экологического баланса микроорганизмов в кишечнике, проявляющееся в изменении качественного состава и количественного соотношения бактерий в микробиоценозе. Такое состояние является причиной целого ряда патологических процессов, имеющих четкую нозологическую форму заболеваний гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта.

При дисбактериозе нарушается нормальное соотношение анаэробной и аэробной микрофлоры. Это, прежде всего, может быть выражено в снижении содержания бифидобактерий и/или лактобактерий на 1-2 порядка, нарастании количества кишечных палочек с измененными свойствами. Возможно снижение количества нормальных кишечных палочек (менее 1 млн. на 1 г фекалий) или увеличение их содержания в 1 г фекалий более 1 млрд., а также нарастание количества других условно-патогенных микроорганизмов.

Снижение числа анаэробных представителей облигатной микрофлоры, обладающих высокой антагонистической активностью, создает условия для развития условно-патогенных микроорганизмов: энтеробактерий, стафилококков и грибов рода Candida.

Выявление условно-патогенных энтеробактерий рода Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, а также стафилококков, дрожжеподобных и плесневых грибов, является показателем дисбактериоза и отражает глубокие сдвиги в кишечной микрофлоре. При этом условно-патогенные микроорганизмы часто встречаются в ассоциациях и, что очень важно отметить, постепенное нарастание количества собственных условно-патогенных микроорганизмов не вызывает соответствующего роста числа антител.

Результаты бактериологического исследования микрофлоры вносятся врачом-бактериологом в таблицу и вместе с его заключением о состоянии микрофлоры пациента направляются лечащему врачу.

Получив микробиологическое заключение, врач должен придать ему клиническое содержание и выбрать тактику лечения.

Терапия, как правило, должна быть комплексной и включать в себя:

• устранение причины заболевания и коррекцию питания;
• освобождение желудочно-кишечного тракта от патогенных возбудителей и их токсинов (энтеросорбенты);
• восстановление состава функциональной активности аутофлоры

При необходимости показано использование кисломолочных смесей и продуктов лечебного питания.

По мере нормализации стула и улучшения показателей копрограммы расширяется, с соблюдением режимов правильной кулинарной обработки, или же назначается лечебный стол, определяемый в зависимости от основного заболевания ребенка. Используются лечебно-диетические кисломолочные продукты и напитки (антацидный бифилакт, ацидофлора, ацидофильный ЭНТИП, биофруктолакт, бифидокефир, билакт обогащенный, бифилак молочный, вита, кисломолочный бифидумбактерин, напиток "Угличский" и др.).

Известную роль в этиотропной терапии диcбактериоза играют фитонциды пищевых растений. Содержащиеся во многих ягодах, фруктах и овощах важнейшие для организма вещества обладают антимикробным действием и уменьшают брожение в кишечнике. Продукты растительного происхождения являются источниками витаминов (в особенности С и А) и микроэлементов. В числе наиболее ценных в рассматриваемом аспекте продуктов можно назвать арбуз, абрикос, барбарис, бруснику, гранат, землянику, кизил, клюкву, лук, малину, морковь, редьку черную, рябину, перец стручковый, плоды шиповника, укроп, чеснок, хрен, яблоки. Необходимо учитывать, что при аллергии к указанным продуктам их назначения необходимо избегать [8].

При назначении энтеросорбентов необходимо учитывать, что они делятся на следующие группы: углеводные энтеросорбенты (уголь активированный СКН, энтеросорбент СКН, карболонг, микросорб П, ваулен); энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб), энтеросорбенты химического происхождения (энтеропат М, энтеродез, холестирамин, энтеросгель), а также природные энтеросорбенты (каолин, смекта, аттрапульгит, таннакомп). Целесообразно предпочтение отдавать последним, т.е. природным энтеросорбентам, которые эффективны и безопасны в детском возрасте.

Восстановление состава функциональной активности аутофлоры включает бактериофаги, пробиотики и пребиотики.

Бактериофаги - средства селективной деконтаминации. Оказывают специфическое антибактериальное действие. Речь идет о фаготерапии, нацеленной на уничтожение в кишечнике протея, клебсиелл, синегнойной палочки, стафилококка, атипичных эшерихий. Открытие фагов сулило блестящую перспективу для борьбы с инфекционными заболеваниями, но вскоре было установлено, что фаготерапия и фагопрофилактика не оправдали надежд. По данным А.Н. Маянского [6], для этого есть биологические причины (узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов), которые можно преодолеть, располагая достаточно большой коллекцией фагов. Есть еще отрицательные стороны: фаги плохо сорбируются бактериями в коллоидной среде, а потому трудно осуществлять бактерицидность в толстой кишке, где бактерии окутаны слизью и перемешаны с фекальными массами. Учитывая, что основной дисбиотический процесс происходит в проксимальном отделе толстой, а также тонкой кишки, доставка фагов к "месту назначения" очень сложна: клизмы и свечи не обеспечивают поступления последних.

Необходимо помнить, что коммерческие фаги представляют собой взвесь фаговых частиц в белково-пептонных средах с изрядной примесью продуктов, образующихся при фагозависимом лизисе бактерий. Введение чужеродного белка может усиливать неспецифическую резистентность организма, обеспечивая биостимулирующий эффект, основанный на использовании производных бактерий типалипосахаридов. Учитывая воспаление, в котором пребывает слизистая оболочка кишечника, можно представить, что столкновение с искусственно введенными бактериальными продуктами вызовет реакцию эффекторов воспаления и иммунитета с высвобождением медиаторов с широким спектром местного и общего действия. Следовательно, фаготерапия и фагопрофилактика не оправдали возлагавшихся на них надежд.

Пробиотики - препараты для заместительной терапии, т.е. для восстановления дефицита микрофлоры кишечника. Состоят из живых микроорганизмов. Препараты выпускаются в виде бифидумбактерина (бифидобактерии), лактобактерина (лактобациллы), колибактерина (живая кишечная палочка) и их комбинаций (бификол, бифилакт, линекс).

Препараты предназначены для искусственного заселения кишечника "благородными" бактериями, вытесняя болезнетворные штаммы и восстанавливая нормальный микробиоценоз (эубиоз).

Неизвестно, насколько активно они ведут себя в кишечнике, и, следовательно, в какой степени проявляют свои "полезные" свойства. Установлено, что после прекращения поддерживающей терапии, искусственно введенные бактерии быстро исчезают из кишечника [6]. Назначение бифидумбактерина при дефиците бифидобактерий, лактобактерина при недостатке лактобактерий, не оказывает достаточного эффекта даже при значительном увеличении доз.

Пребиотики - вещества немикробного состава, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. Среди них хорошо изучена эффективность лактулозы (дюфалак).

Лактулоза - химический изомер лактозы, является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. Данный дисахарид не встречается в природе, в связи с чем у человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять его до соответствующих моносахаридов. Принятая внутрь лактулоза практически не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке и поступает в толстый кишечник в неизмененном виде, где в процессе бактериального разложения распадается на коротко-цепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную) и водород, которые представляют потенциальный субстрат для гидролиза и ферментации кишечными бактериями. Лактулоза, являющаяся идеальной питательной средой для бифидобактерий и лактатпродуцирующих микроорганизмов, модифицирует состав фекальной микрофлоры. Наиболее заметным является увеличение бифидобактерий и повышение количества лактобактерий. Кроме того, отмечено значительное снижение фукобактерий, клостридий, бактероидов, являющихся мерой потенциально патогенных микроорганизмов.

Лактулоза нашла широкое применение для деконтаминации хронических носителей сальмонелл. Сальмонеллы относятся к повсеместно распространенным патогенным бактериям, вызывающим развитие энтерита [3]. Сальмонеллы образуют колонии, главным образом, в терминальном отделе подвздошной кишки и в ободочной кишке, где и развивается воспалительный процесс с массивной экссудацией воды, электролитов, белков с последующей диареей, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой и схваткообразными болями в животе. Продолжительность симптомов составляет от 2 до 4 дней, в то время как сальмонеллы экскретируются еще в течение 4-6 недель. Значительно реже формируется хроническое носительство. Если заболевание протекает без осложнений, антибактериальная химиотерапия не проводится, поскольку это может увеличить период экскреции бактерий. Лишь детям до года и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут быть назначены котримоксазол, ампициллин или хинолоны. Лечение хронического носительства имеет большую социальную значимость, так как предупреждает инфицирование окружающих лиц. Клинические испытания показали, что прием лактулозы существенно сокращает период экскреции патогена.

Аналогичный эффект был получен при других инфекциях желудочно-кишечного тракта, в частности, вызванных Yersinia, Shigella, ротавирусных инфекциях.

Дозы лактулозы (дюфалака) подбирают индивидуально от 5 мл до 30 мл в сутки (табл. 1), продолжительность лечения составляет 2-4 недели.

Таблица 1. Способ применения и дозы препарата

Детям грудного возраста лактулозу добавляют в молоко (с целью повышения бифидофлоры). Таким образом, лактулоза является высоко-эффективным и безопасным пребиотиком, способствующим росту нормальной микрофлоры кишечника. Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что лечить надо прежде кишечник, а уже потом - его микрофлору, исходя из принципа, что КД - болезнь организма, а не микрофлоры, и, как вторичное явление, спонтанно обратимо.

Литература:

1. Воробьев А.А. Дисбактериозы у детей. Учебное пособие для врачей. М. КМК Лтд, 1998. 64 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Я.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие, М. 2000. 16 с.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Я.П. Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. N2, с. 71-78.
4. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики // Приложение к журналу "Педиатрия" N4. 1999. 48 с.
5. Коршунов В.М., Володин Н.Н. и др. Микроэкология желудочно-кишечного тракта. Коррекция микрофлоры при дисбактериозах кишечника. Уч. пособие М. 1999. 80 с.
6. Маянский А.Н. Дисбактериозы: иллюзии и реальность // Педиатрия. 2000. N4, С.80-88.
7. Пайков В.Л. Современные представления о кишечном дисбактериозе. Сборник лекций и научных работ "Практические вопросы детской гастрорэнтерологии Санкт-Петербурга". С.-П. 1999, с. 133-138.
8. Шадрин С.А. Дисбактериоз кишечника у детей. Метод. рекомендации, г. Краснодар, 1999, 36 с.