Опубликовано в журнале:
»» N 3-4 / 2001 Акушерство и гинекология

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

Резюме

В данной работе отражены осложнения гестации у 68 беременных с гиперандрогенией, которые находились под наблюдением с 7 до 38 недель беременности. В зависимости от времени установления диагноза гиперандрогении (до или во время беременности) выделены две клинические группы. При анализе течения беременности и родов у данного контингента женщин выявлена зависимость между временем установления диагноза гиперандрогении и частотой гестационных осложнений. У беременных с поздней диагностикой гиперандрогении (во время беременности) отмечается высокая частота ocлoжнений гестации. Беременным с гиперандрогенией до наступления беременности крайне необходимо ycтановление формы гиперандрогении и проведение реабилитационной терапии. Во время беременности необходимы ранняя диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности, начиная с конца первого или начала второго триместра, а также продолжение патогенетической терапии.

Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8]. Этиологическим фактором развития заболевания является генетически обусловленная, связанная с системой HLA, неполноценность ферментных систем в коре надпочечников и/или яичников, либо их одновременное нарушение, обусловленное единством эмбрионального происхождения (из единого зачатка целомического мезотелия). В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов.

Формы гиперандрогении с преимущественным поражением надпочечников, яичников или обоих органов по существу представляют собой проявление клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей одну первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма [6].

Одной из особенностей клинического проявления гиперандрогении является наличие так называемых "стертых форм" [9, 11]. Такая неклассическая ее форма присутствует почти у одного процента общей популяции [6, 10, 12]. Клинические проявления в этом случае отсутствуют или крайне незначительны.

Однако известно, что беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем. [1, 4, 5]. В этих условиях имеющаяся ферментативная неполноценность проявляется и способна повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным различных авторов [1, 3, 5, 6].

Под нашим наблюдением находились 68 беременных с гиперандрогенией различного генеза, у которых было проанализировано течение беременностей, закончившихся срочными родами. Выделены 2 клинические группы: 1 группа - 18 беременных, диагноз гиперандрогении выставлен вне беременности; 2 группа - 50 беременных, у которых гиперандрогения установлена во время беременности. Возраст беременных обеих групп колебался от 19 до 37 лет, составляя, в среднем, 27,4+/-1,2 года. По роду занятий 42 (61,7%) обследованные являлись служащими, 26 (38,3%) - домохозяйками. Ни у одной из пациенток работа не была связана с профессиональными вредностями.

Сопутствующая экстрагенитальная патология была обнаружена у 71,1% беременных, из них заболевания щитовидной железы отмечаются у каждой пятой женщины. Гинекологические заболевания в анамнезе имели 34 (50%) женщин с гиперандрогенией.

Возраст появления менархе у больных: 10-12 лет - 9 (13,9%), 13-15 лет - 54 (77,8%), 16-18 лет - 5 (8,3%). Нормопонирующий цикл был отмечен у 19 (27,8%), антепонирующий - у 14 (20,6%), постпонирующий - у 37 (51,6%) пациенток.

Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи отмечали 39 женщин (57,3%), сохраненный менструальный цикл - 29 (42,7%).

На первичное бесплодие в анамнезе указывали 12 беременных с продолжительностью, в среднем, от 2 до 5 лет.

Подавляющее большинство обследованных женщин - 56 (85,3%) - составили повторнобеременные, в анамнезе у которых две беременности и более. Беременности заканчивались родами редко - 11,2%, в основном были преждевременные роды. Наиболее характерным нарушением репродуктивной функции у беременных было привычное невынашивание беременности - 73% против 16% группы сравнения.

Характерной особенностью анамнеза больных с гиперандрогенией является спонтанное прерывание более 2/3 всех беременностей в первом триместре (67,8%), половина из них - до 8 недель беременности. Второй пик увеличения частоты самопроизвольных выкидышей был 13-20 недель, вероятно, за счет истмико-цервикальной недостаточности. В эти сроки у женщин с гиперандрогенией прерывалась каждая третья беременность. Высок был процент неразвивающихся беременностей (10,5%). Достоверно ниже отмечены искусственные аборты.

Диагноз гиперандрогении выставлялся по данным лабораторных исследований и антропометрических данных - массо-ростовой индекс, тип морфограммы, особенности оволосения (по шкале Ферримана-Голлвея), наличие гиперандрогенной дермопатии (акне, стрии).

Методы исследования включали определение содержания в сыворотке крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона радиоиммунологическим методом, экскрецию 17 - КС в суточной моче.

Течение наблюдаемой беременности у изучаемого контингента женщин характеризовалось рядом особенностей.

Наиболее частым осложнением первого триместра беременности являлась угроза прерывания беременности - 95,5% (в 1 группе - 89%, во второй группе -100%). Она наблюдалась почти у всех женщин и во много раз превышала этот показатель в группе сравнения. Изучение особенностей угрозы прерывания беременности показало, что у 65% женщин ее признаки появлялись в первом триместре беременности, у 25% - во втором триместре, у 10% - в третьем триместре. "Опасные" сроки в первом триместре - 7-8 недель, критические сроки во втором триместре - 28-30 недель.

Токсикоз первой половины беременности встречался относительно редко - в 9% случаев.

Одно из первых мест, по частоте среди осложнений беременности у женщин с гиперандрогенией занимала плацентарная недостаточность - 54,3%, наблюдавшаяся с начала второго триместра беременности (в 1 группе - 33,3%, во 2 группе - 60%). При поздней диагностике гиперандрогении плацентарная недостаточность отмечается в 1,8 раза чаще, чем в 1 группе. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливался по следующим параметрам: определение эстриола мочи, ТЩФ в крови и данным УЗИ - состояние плаценты.

Все беременные получали комплекс мероприятий, направленный на улучшение состояния фетоплацентарного комплекса.

Истмико-цервикальная недостаточность была выявлена у 26 беременной, что составляет 38,2%. У всех проведена хирургическая коррекция с наложением П-образного шва на шейку матки.

Наиболее часто в третьем триместре беременности встречались хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода - 37,6%. Диагноз устанавливался при кар-диомониторном исследовании, при ультразвуковом исследовании по биофизическому профилю плода, а также по клиническим данным. Несмотря на высокий процент плацентарной недостаточности, во 2 группе частота задержки развития плода по данным УЗИ и массе тела новорожденных существенно не отличалась от соответствующих показателей 1 группы. Во многом это объясняется более ранней профилактикой и лечением плацентарной недостаточности.

Гестоз развился у 28% пациенток, из них у 21% - нефропатия легкой степени. Реже, в 7% случаев, встречались тяжелые формы гестоза (нефропатия 3 степени). Существенного различия частоты гестоза в двух группах не выявлено. Обращало внимание относительно "доброкачественное" течение гестоза, малая выраженность симптоматики. По-видимому, это можно объяснить тем, что обследованные беременные неоднократно и длительно лечились в стационаре.

Тазовые предлежания плода и аномалии прикрепления плаценты наблюдались редко, не отличаясь от частоты в популяции.

Анализ течения родов обследованных женщин показал, что наиболее частыми осложнениями были несвоевременное излитие околоплодных вод (30,5%) и аномалии родовой деятельности (19,3%). Причем, из аномалий родовой деятельности слабость родовой деятельности встречалась наиболее часто (18,9%). Гипоксия плода в родах развилась у 11,8% женщин.

При анализе методов родоразрешения у женщин с гиперандрогенией отмечается высокий процент операций кесарева сечения (27,4%). Это объясняется отягощенньм акушерско-гинекологическим анамнезом (поздний репродуктивный возраст, бесплодие или привычное невынашивание беременности), большой частотой плацентарной недостаточности, а также повышенной частотой аномалий родовой деятельности в сочетании с гипоксией плода.

Состояние новорожденных оценивалось по установленным параметрам: 16% детей имели признаки нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза, 33% - признаки внутриутробной гипотрофии. В обследованных группаx нами не выявлено ни одного случая перинатальной смертности.

Важно отметить, что характер и частота гестационных осложнений у женщин с гиперандрогенией имеют прямую зависимость от начала проведения глюкокортикоидной терапии, являющейся патогенетической при гиперандрогении [2, 3, 5, 6]. Беременные первой группы получали терапию дексаметазоном еще до наступления настоящей беременности. Беременные второй группы - во время беременности, в зависимости от срока, когда впервые выставлен диагноз гиперандрогении (до 12 недель, в 12-18 недель, после 18 недель). Как видно, во второй группе процент гестационных осложнений выше. Поздняя диагностика гиперандрогении и связанное с этим отсутствие своевременной глюкокортикоидной терапии повышают частоту развития гестационных осложнений.

Таким образом, женщины с гиперандрогенией относятся к группе высокого риска на развитиe осложнений гестации, в связи с чем у них должнa быть проведена специальная подготовка к беременности. Во время беременности является необходимым проведение превентивной терапии.

Литература

1. Беспалова Т.П. Течение беременности и состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с привычным невынашиваинем и гипероандрогенией различного генеза // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб. тр. 1 Севере-Кавказского съезда акуш. гин. 1994. С. 166.
2. Комаров Е.К. Формы надпочечниковой гиперандрогении и значение корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин // Вестник акушер. гин. 1997. N3. С. 106-108.
3. Лебедев А.С., Якунина Л.В, Истмико-цервикальная недостаточность у женщин с гиперандрогенемией // Проблемы эндокринол. в акуш. и гин.: Материалы II съезда Росс. ассоц. врачей акуш. и гин. М. Академия. 1997. С. 69-70.
4. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С.Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности //Акуш. игин. 1996. №4. С. 43-45.
5. Орлова О.О. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после медикаментозной корекции гормональной недостаточности яичников: Автореф. дисс... канд. мед. наук СПб; 1996. С.15.-16
6. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении / Клиницист. 1995. №3. с. 54-55.
7. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой: М.: мед. информ. агенство, 1997. С. 97-98
8. Хейфец С.Н., Иванов Е.Г. Диагностика гиперандрогенных состояний у женщин // Акуш. и гин. 1995. №1. С. 12-14
9. Agarval S. К., Buyalos R. P. Corpus luteum function and pregnancy rates witch clomiphene citrate therapy: comparison of human chorionic gonadotrophin - induced versus spontaneous ovulation // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10, №2. P. 328-330.
10. Aksoy S. et all . The prognostic value of serum estradiol, progesterone, testosterone and free testosterone levels in detecting early abortion // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1996 v. 67. №1, p. 5-8.
11. Barth J.H. Investigations in the assessment and management of patiens witch hirsutism // Curr. Opion. Obstet. Gynec. 1997. vol. 9, №3 p. 187-189
12. Carmina E.,Gentzschein E., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Substrate dependency of С 19 conjugates in hirsute hyperandrogenic women and the influence of adrenal androgen // Hum. Reprod. 1995. vol. 10, №2. P. 299-301.