Опубликовано в журнале:
»» N 5-6 / 2000 Кардиология

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ

Резюме

У 49 больных острым трансмуральным инфарктом миокарда, у 22 из которых был диагностирован передний и передне-боковой инфаркт миокарда левого желудочка, у 15 - нижний инфаркт миокарда левого желудочка и у 12- сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков, изучены сократительная функция правого желудочка и состояние легочного кровообращения в зависимости от локализации патологического процесса и вовлечения в него правого желудочка. Показано, что у больных с сочетанным инфарктом миокарда правого и левого желудочков отмечаются более выраженные нарушения сократительной функции правого желудочка (уменьшается фракция выброса, развивается дилатация правого желудочка, повышается конечное диастолическое давление).

ИБС остается по-прежнему одной из основных проблем современной медицины, что объясняется ее большой распространенностью, высокой смертностью и инвалидизацией, связанными с этим заболеванием [2, 3, 5, 7]. Подавляющая часть исследователей обращает внимание на состояние левого желудочка сердца, который поражается практически во всех случаях острого инфаркта миокарда. Сравнительно небольшое количество работ посвящено изучению состояния правого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, что объясняется значительными трудностями в неинвазивной оценке сократительной функции правого желудочка. Между тем, в последние годы было показано, что некротические изменения в стенке правого желудочка развиваются примерно у 15% всех больных острым инфарктом миокарда, более половины из которых отмечаются у больных с инфарктом миокарда нижней/задней стенки левого желудочка. Постинфарктная дисфункция правого желудочка считается одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза у больных, перенесших острый инфаркт миокарда левого желудочка [1, 2, 4, 8, 9, 10].

Цель настоящей работы: оценка сократительной функции правого желудочка и легочного кровообращения у больных инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка с вовлечением в патологический процесс миокарда правого желудочка.

Материалы и методы

В исследование были включены 49 больных трансмуральным инфарктом миокарда в острой стадии и 20 больных, у которых не было признаков (клинических и электрокардиографических) инфаркта миокарда. Средний возраст больных составил 48+/-1,2 года. Диагноз инфаркта миокарда был поставлен на основании критериев ВОЗ (1970): жгучие, давящие, сжимающие боли загрудиной, рефракторные к нитроглицерину и требующие введения наркотических анальгетиков; данных электрокардиографического (подъем ceгмента ST не менее чем 1 мВ в двух смежных отведениях с последующим формированием патологических зубцов Q) и биохимического (гиперферментемия - ЛДГ, АсТ, КФК не менее, чем в 2 раза выше верхней границы нормы) обследования. Для постановки диагноза инфаркта миокарда требовалось наличие не менее двух из трех критериев. В зависимости от отведений ЭКГ, в которых регистрировались патологические изменения, различали инфаркт миокарда передней и (или) передне-боковой стенки левого желудочка (отведения I, aVL, V1-V6) и инфаркт миокард нижней стенки левого желудочка (отведения II , III, aVF, V7-V9), для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка использовали отведения ЭКГ от правой половины грудной клеткл (V3R-V4R). У 22 больных был диагностирован трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, у 15 - нижний инфаркт миокарда без поражения правого желудочка и у 12 - сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков.

Состояние центральной гемодинамики оценивали по результатам селективной коронароангиографии и дигитальной субтракционной вентрикулографии правого желудочка.

Правую вентрикулографию выполняли из правой косой проекции под углом 30°. Инъекцию контрастного вещества проводили вручную - 5-7 мл верографина вводили со скоростью 2-3 мл/сек.

Дигитальная субтракционная вентрикулография проводилась из правой косой (30°) проекции. Вентрикулографический катетер устанавливали в нижней полой вене или правом предсердии. 20 мл 76% раствора верографина, разведенного вдвое изотоническим раствором натрия хлорида, вводили с помощью автоматического инъектора "Simtrac" со скоростью 16-18 мл/сек. Регионарная сократимость правого желудочка оценивалась по пяти сегментам.

Объемные показатели правого желудочка и его фракции выброса по данным правой вентрикулографии у лиц без сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний заимствованы из работы А.Н. Самко [6].

Контрольную группу составили 20 больных, у которых отсутствовали первичные заболевания миокарда, признаки стенозирования коронарных артерий и поражения клапанов сердца.

Сравнение полученных результатов проведено между больными с передним трансмуральным инфарктом миокарда, с неосложненным инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка и с сочетанным инфарктом миокарда правого и левого желудочков сердца.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования в острую фазу инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка показал, что давление заклинивания легочных капилляров существенно не повышалось в группе больных с инфарктом миокарда правого желудочка по сравнению, как с группами больных с инфарктом миокарда передней и нижней стенки левого желудочка, так и с контрольной группой. В то же время, конечное диастолическое давление в правом желудочке и величина среднего давления в правом предсердии были достоверно повышены у больных с сочетанным инфарктом правого и левого желудочков сердца (табл. 1).

Как видно из таблицы, средние значения давления заклинивания легочных капилляров в группе больных с инфарктом миокарда правого желудочка практически не отличались от таковых в контрольной группе, а также в группах больных инфарктом миокарда передней и нижней стенки левого желудочка без вовлечения в патологический процесс миокарда правого желудочка. С другой стороны, средние значения конечного диастолического давления в правом желудочке и среднего давления в правом предсердии были достоверно повышены у больных с сочетанием инфаркта миокарда правого и левого желудочков сердца. У 9 из 12 больных с сочетанным инфарктом миокарда правого и левого желудочков сердца, давление в правом предсердии составляло или превышало 10 мм рт.ст., что считается характерным признаком выраженной дисфункции правого желудочка. У 10 больных давление в правом предсердии составляло более, чем 80% от давления заклинивания легочных капилляров, что считается другим высокоспецифичным признаком выраженной дисфункции правого желудочка. Ни в одном случае инфаркта миокарда правого желудочка давление заклинивания легочных капилляров не превышало конечного диастолического давления в правом желудочке более, чем на 4 мм рт.ст.

Таблица 1. Показатели гемодинамики малого круга кровообращения у больных острьм инфарктом миокарда различной локализации

Повышение давления в правых отделах сердца (КДД-ПЖ до 7-9 мм рт.ст.) наблюдалось у 5 больных с обширным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка и недостаточностью кровообращения III-IV класса (по классификации Killip). При этом повышение конечного диастолического давления в правом желудочке и среднего давления в левом предсердии сопровождалось высоким значением давления заклинивания легочных капилляров. Во всех этих случаях давление заклинивания легочных капилляров превышало конечное диастолическое давление в правом желудочке более, чем на 5 мм рт.ст., но, из-за отсутствия прямых методов диагностики поражения правого желудочка при обширном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка, возможность поражения у этих 5 больных правого желудочка мы можем только предполагать.

У всех 10 больных с гемодинамическими признаками выраженной дисфункции правого желудочка имелись клинические признаки недостаточности кровообращения III-IV класса.

Дигитальная вентрикулография была выполнена 28 больным с трансмуральным инфарктом миокарда, из которых у 13 был инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, у 10 - неосложненный инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка и у 5 больных - сочетанный инфаркт миокарда правого и левого желудочков сердца (табл. 2).

Как следует из приведенной таблицы, индекс конечного диастолического объема правого желудочка у больных с трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка практически не изменяется по сравнению c контрольной группой. С другой стороны конечный диастолический объем правого желудочка достоверно возрастает у больных инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочкa и, особенно, у больных с вовлечением в патологический процесс правого желудочка. Фракция выброса правого желудочка снижается во всеx трех группах больных острым трансмуральным инфарктом миокарда, причем наиболее выраженное ее снижение наблюдается в группе больных с сочетанным инфарктом миокарда правого и левого желудочков.

Таблица 2. Состояние правого желудочка кровообращения у больных острым инфарктом миокарда различной локализации (по данным дигитальной вентрикулографии)

Таким образом, результаты проведенных исследований дают основание заключить, что у больных с сочетанным инфарктом миокарда правого и левого желудочков, по сравнению с изолированным инфарктом миокарда левого желудочка, отмечаются более выраженные нарушения сократительной функции правого желудочка, что проявляется в достоверном уменьшении его фракции выброса, дилатации его полости и повышении конечного диастолического давления.

Литература

1. Денисенко Б.А., Гольдберг Г.А., Дробышев Ю.П. Инфаркт миокарда правого и левого желудочков / Новосибирск, 1987; 225 стр.
2. Кемпбелл В.Ф. (ред) Международное руководство по инфаркту миокарда. / М., "Медицина", 1997, 87 стр.
3. Мартынов И.В., Господаренко А.Л. Инфаркт миокарда - В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней. В 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова. Том 1.- М., "Медицина", 1991, стр. 162-205
4. Пастернак Р.К., Браунвальд Е., Альперт Дж.С. Острый инфаркт миокарда - В кн.: Внутренние болезни. В 10 книгах. // Под ред. Е. Браунвальда. Книга 5.- М., "Медицина", 1995 стр. 286-311
5. Руда М.Я., Зыско А.П. // Инфаркт миокарда. М., "Медицина", 1981, 288 стр.
6. Самко А.Н. Инвазивные методы в диагностике некорнарогенных поражений миокарда - Дисс. докт. мед. наук, Москва, 1994
7. Чазов Е.И. (ред) Болезни органов кровообращения - М., "Медицина", 1997, 832 стр.
8. Kulbertus H.E., Rigo P., Legrand V. Right ventricular infarction: Pathophysiology, diagnosis, clinical course anJ treatment // Modern Concepts of Cardiovascular Disease. 1985; 54: 1-5
9. Setaro J.F., Cabin H.S. Right ventricular infarction / Cardiol. Clin., 1992; 10: 69-80
10. Williams J.F., Jr. / Right ventricular infarction // Clin. Cardiol., 1990; 13(5): 309-315