Опубликовано в журнале:
»» № 4'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внутрижелудочная рН-метрия в оценке кислото-нейтрализующей активности антацидов

РЕЗЮМЕ

С помощью внутрижелудочной рН-метрии обследовано 50 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые в зависимости от изучаемого антацида (альмагель, ремагель, фосфалюгель, мегалак, маалокс) были распределены на 5 групп по 10 человек в каждой. Исследования показали, что рН-метрия позволяет не только оценить состояние кислотообразующей функции желудка, но и оценить кислотонейтрализующую эффективность антацидных препаратов. Установлено, что маалокс обладает наибольшей кислотонейтрализующей способностью по сравнению с другими изученными антацидами. При этом время наступления ощелачивающего ответа было наименьшее, а продолжительность ощелачивающего эффекта наибольшая.

SUMMARY

Evaluation of the acid neutralizing activity of antacids by intragatric pН-metri
A.A. Ilchenco, E.Ia. Selezneva

50 patients with duodenal peptic ulcer were examined with intragastric pH-metri. 5 groups (10 patients each) were picked out depend on used antacid (almagel, remagel, phospholugel, megalac, maalox). pH-metri has evaluated the condition ofacidnewiralizing stomach function as well as acidneutralizing efficiency of antacids. Maalox had demonstrated the most sigmificant acidneutralizing efficiency versus others antacids. Alkaline effect duration of maalox was the longest, and the begging of its alkaline effect was the most fast.

Введение

Достижения научно-технического прогресса и их внедрение в медицину открыли широкие возможности для повышения качества диагностики и контроля за эффективностью лечения. Одним из важнейших разделов гастроэнтерологии является исследование процессов кислотообразования как в норме, так и при различной патологии. НПО "Исток-Система" (г. Фрязино, Московская область) в последние годы разработало целую серию современных ацидогастрометров, что позволило на принципиально новом уровне, в условиях, максимально приближенных к физиологическим, изучать состояние кислотообразующей функции желудка [4]. Клинические испытания, проведенные в ЦНИИ гастроэнтерологии, показали, что компьютерная система "Гастроскан-5" с успехом может применяться в клинической гастроэнтерологии как с научными, так и практическими целями. Особенностью данной модели аци-догастрометра является высокая чувствительность рН-зондов (абсолютная погрешность измерений не превышает 0,2), возможность осуществления практически непрерывного (с интервалами через 20 сек) мониторирования pH желудка в различных его отделах в течение нескольких часов. Несомненным преимуществом разработанной системы является компьютерная обработка поступающей информации и оформление полученных результатов в виде графиков и таблиц [5] . Все это позволило с высокой степенью достоверности изучать состояние кислотообразующей функции желудка при различных патологических состояниях, а также изменение внутрижелудочного pH на фоне приема лекарственных препаратов, как непосредственно связывающих соляную кислоту в желудке, так и подавляющих ее продукцию. Целью исследования явилось изучение по данным внутрижелудочной рН-метрии ощелачивающих свойств наиболее широко распространенных в клинической практике антацидных препаратов.

Материал и методы

Обследовано 50 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые в зависимости от исследуемого антацидного препарата были распределены на 5 групп по 10 человек в каждой. Первая группа принимала альмагель "Pharmachim" (Болгария) 10 мл, вторая - ремагель "Ферейн" (по полицензии Rehes, США) 10 мл, третья фосфалюгель "Yamanuchi europe" (Нидерланды) - 1 пакетик (16 г), четвертая - мегалак "Meuselbach" (Германия) 10 мл, пятая - маалокс "Rhone Poulenc Rorer" (Франция) 10 мл суспензии. Антацидные свойства препаратов оценивали с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Исследования проводили утром, натощак. Применяли 3-х электродный рН-зонд. Концевой электрод располагали в антральном отделе желудка, второй в теле и третий в субкардиальном отделе желудка. Регистрацию pH начинали после стабилизации показателей в ответ на введение зонда. Исходные показатели базального и стимулированного pH в антральном отделе и теле желудка не различались в исследованных группах. Пациенты через рот получали стандартную дозу антацидного препарата, после чего регистрировали время начала ответа (время от момента введения препарата до начала повышения рН), щелочное время (продолжительность действия препарата - время от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню, t), время максимального повышения рН (tmах) в антральном отделе или теле желудка, а также дельта рН (разница между максимальным и исходным уровнем рН) в теле и антральном отделе желудка. По специальным формулам вычисляли площадь ощелачивания (S) и индекс ощелачивания (I).

S = (дельта t) / 2 x дельта pH
I = S / pH bas
где дельта pH - разность между максимальным и базальным значением рН,
pH bas - базальный рН,
дельта t - время ощелачивания.

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что изученные антациды существенно отличаются, друг от друга, как по времени начала действия, так и по продолжительности кислотонейтрали-зующего эффекта. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика антацидных препаратов

Так, время начала ответа после введения антацида наименьшее было у маалокса (в среднем 8,9 мин), наибольшее у альмагеля (в среднем 13,5 мин). Средняя продолжительность ощелачивающего эффекта антацидов также колебалась в широких пределах от 28 мин у альмагеля до 56 мин у маалокса. При этом ремагель, фосфалюгель и мегалак занимали промежуточное положение между ними. Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры рН после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако показатели степени выраженности ощелачивающего эффекта - время достижения максимальных цифр рН и длительность "удержания" максимального эффекта наиболее оптимальными были у маалокса.

Полученными результатами можно в определенной степени объяснить и различную клиническую эффективность антацидов. Следует отметить, что эти препараты широко применяется при лечении, в первую очередь, эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако кислотонейтрализующая активность и клиническая эффективность их неодинаковы. Известно, что кислотонейтрализующая активность (количество миллимолей соляной кислоты, которое может быть нейтрализовано определенным количеством препарата), определенная in vitro для альмагеля составляет только 25,5 ммоль/15 мл, в то время как для маалокса 40,5 ммоль/15 мл [1]. На этом основании существует мнение, что антациды со слабыми ощелачивающими свойствами необходимо применять часто и в высоких дозах. Однако в этих случаях существенно возрастает частота побочных эффектов. Оказалось, что наилучшие результаты (в отношении купирования болей и частоты заживления язв) наблюдаются при средних дозах, соответствующих кислотонейтрализующей способности 200-400 мэкв/ сутки. Последующее увеличение суточной дозы антацидов не ведет к повышению их эффективности.

Исследования, проведенные в клинике показали, что маалокс эффективен при различной патологии - эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта [7], в том числе и у пожилых [5], рефлюкс-гастрите [6], гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [8], химических повреждениях слизистой оболочки желудка [2] и других. При этом положительный клинический эффект, в отличие от других антацидов, как правило, достигается с помощью стандартных доз маалокса (15 мл препарата 4 раза в день). Отмеченная клиническая эффективность маалокса, связана, очевидно, не только с его высокой кислотонейтрализующей активностью, но и с другими свойствами препарата: способностью повышать выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимулировать секрецию бикарбонатов, увеличивать синтез гликопротеинов желудочной слизи, предохранять эпителий капилляров от повреждающего действия ульцерогенных факторов, предотвращать вазоконстрикцию, стимулировать развитие микроциркуляторного русла, улучшать качество формирующегося при язвенной болезни рубца за счет стимуляции дифференцировки и созревания эпителиальных клеток, связывать лизолецитин и желчные кислоты и др. [9].

Существенно отличаются антациды по частоте и выраженности побочных эффектов. В определенной мере эти особенности можно объяснить составом антацидного препарата и формой приготовления. В основном антациды содержат соли алюминия или магния. Препараты, в состав которых входит алюминий, замедляют эвакуацию из желудка, так как уменьшают двигательную активность. При комбинации с солями магния этот эффект нивелируется. Входящие в состав маалокса гидроокись алюминия и гидроокись магния в значительной степени дополняют друг друга. Так, быстрое, но не очень продолжительное ощелачивающее действие гидроокиси магния хорошо сочетается с медленно развивающимся, но зато более продолжительным эффектом гидроокиси алюминия. Известно, что одним из побочных эффектов антацидов, содержащих гидроокись алюминия являются запоры. Наличие в составе маалокса гидроокиси магния, обладающего послабляющим эффектом, полностью нивелирует этот нежелательный побочный эффект. Маалокс относится к не всасывающимся антацидам. Долгое время считали, что препараты гидроокиси алюминия и гидроокиси магния не абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Более поздние исследования показали, что алюминий и магний в минимальных количествах могут всасываться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Однако сколь-нибудь значительное повышение уровня алюминия и магния в сыворотке крови происходит лишь у больных с выраженной почечной недостаточностью, что является по существу основным и, по-видимому, единственным противопоказанием к назначению маалокса [10].

Заключение

Применение высоких технологий в медицине позволило значительно глубже изучить различные физиологические процессы в норме и патологии. Внедрение в практику внутрижелудочной рН-метрии, основанной на современных достижениях электронной техники, дало возможность исследовать кислотообразующую функцию желудка в условиях максимально приближенных к физиологическим. Чрезвычайно важным является тот факт, что этот метод впервые дал возможность исследовать изменения внутрижелудочного рН на фоне различных препаратов, как нейтрализующих уже выделенную в просвет желудка соляную кислоту, так и препаратов, влияющих на ее секрецию. В настоящее время решена проблема длительного мониторинга внутрижелудочного рН (в течение 24-часов и даже нескольких суток). Это позволило контролировать процессы кислотообразования и нейтрализации соляной кислоты и их динамику под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов, а также препаратов с коротким периодом действия (антациды) или длительным (пролонгированные блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протоновой помпы). Внедрение суточного мониторинга рН открыло еще одно ценное достоинство метода - дало возможность точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагальные рефлюксы. Применение этого метода позволило оценить роль патологических рефлюксов в развитии различных заболеваний пищевода и желудка и на этом основании выделить новую нозологическую единицу - гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь [8].

Приведенные в данной статье материалы касаются лишь небольшого фрагмента широких возможностей метода. Выявленные различия в кислотонейтрализующей способности целого спектра антацидов объясняют и известные различия в клинической эффективности изученных препаратов. Это позволяет в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка и клинических особенностей течения заболевания выбирать необходимый антацид, индивидуально определять дозу препарата, режим лечения и его продолжительность.

Выводы

1. Внутрижелудочная рН-метрия с компьютерной обработкой результатов - является современным высокоинформативным методом изучения кислотообразующей функции желудка при различных кнслотозависимых заболеваниях, а также препаратов, влияющих как на процессы образования соляной кислоты, так и ее нейтрализации.

2. Среди изученных антацидных препаратов маалокс обладает наибольшей кислотонейтрализующей способностью. По сравнению с альмагелем, ремагелем, фосфалюгелем, маалокс дает более быстрый ощелачивающий эффект, повышает рН до наиболее оптимальных цифр, обладает наибольшей продолжительностью ощелачивающего действия.

3. Маалокс может быть препаратом выбора в лечении как кислотозависимых заболеваний, так и широкого спектра патологических изменений в слизистой оболочке, вызванных различными детергентами.

Литература

1. А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин, А.В. Охлобыстин. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов "маалокс" и "альмагель". Терапевтический архив. -1994. -N8.-С.44-47.
2. А.Р. Златкина. Маалокс при химических повреждениях слизистой оболочки желудка. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии" -1994. -N1. -С.84-85.
3. Л.Б. Лазебник. Ю.В. Конев. Маалокс в лечении язвенной болезни и хронического гастрита у лиц пожилого и старческого возраста. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии". -1996. -N3. -С.99-100.
4. А.С. Логинов, А.А. Ильченко. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами. Методические рекомендации. Москва. - 1995. -20 с.
5. А.С. Логинов, А.А. Ильченко, Э.Я. Селезнева. Внутрижелудочная рН-метрия. Значение метода в терапии язвенной болезни. "Российский гастроэнтерологический журнал". -1996. -N1 -с.22-30.
6. А.А. Машарова, Я.В. Соломенцев, М.Ю. Дзивина с соавт. Опыт применения маалокса при язвенной болезни. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии". -1996. -N2. -С.91-93.
7. А.В. Охлобыстин, А.А. Шептулин. Использование препарата "маалокс" при лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. "Проблемы излечимости в гастроэнтерологии. Решенные и нерешенные клинические загадки". Труды 25-й конференции 15-16 мая 1997 г. Смоленск-Москва. С.69-71.
8. Б.Д. Старостин. Эффективность маалокса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. "Российский гастроэнтерологический журнал". -1996. -N1. -С.63-66.
9. А.А. Шептулин, А.В. Охлобыстин. Применение маалокса при язвенной болезни. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии". -1994. -N1. -С.87-88.
10. А.А. Шептулин. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии". -1997. -N3. -С.53-55.