Опубликовано в журнале:
»» № 3'99

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

Нетрадиционный взгляд на пальпацию

РЕЗЮМЕ

Пальпация является одним из важнейших методов непосредственного исследования больных. Для того, чтобы с помощью этого метода получить максимальную пользу для диагностики, необходимо различать способы пальпации, имеющие определенные названия, задачи и технику исполнения. Всего выделено 12 способов пальпации. У ряда способов есть варианты. Каждое действие врача во время пальпации является ее элементом, которых всего 10. Набор элементов свой у каждого способа и варианта. Они выполняются в определенной последовательности, составляя цикл пальпации. В цикл пальпации встраиваются также элементы помощи со стороны пациента. Приводится таблица, отражающая способы пальпации, используемые при исследовании живота и внутренних органов, а также подробное описание двух способов, простого и одного из наиболее сложных в двух вариантах.

SUMMARY

Nontraditional opinion about palpation
A.F. Tomilov

Palpation is the most important method of direct patient's examination. There are 12 different methods of palpation. Each of them has difinite name, aims and special technique. Each phisician's action during palpation is its element. There are 10 such elements. Every method and its variation has own elements set, that are carried out with special succession. The patient helps to fulfil the palpation. There is a special table of palpations methods, that are used for the abdomen's palpation. There is detailed discription of two palpation methods. The first is a simple method and another is the most complicated one.

Несмотря на широкое внедрение в клинику современных инструментальных методов (ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография и др.), непосредственное исследование пациентов не утратило своего значения. Оно позволяет сформулировать диагностическую гипотезу, составить рациональный план дальнейших диагностических мероприятий, выбрав из многих, зачастую дорогостоящих, инструментальных методов наиболее подходящие в конкретной ситуации. Одним из важнейших методов непосредственного исследования является пальпация.

Пальпация - это метод исследования, когда на основании ощущений, получаемых при ощупывании тканей и органов, делают заключение об их физических свойствах, взаиморасположении и отдельных функциях (перистальтика, пульсация и др.), а также выявляют опухоли и другие патологические образования.

Пальпация является универсальным средством оценки состояния всех слоев брюшной стенки (кожи, подкожного жира, мышц, брюшины), внутрибрюшинных, забрюшинных и тазовых органов. Если при исследовании кожи (определение влажности, местной температуры, характера поверхности) имеет значение кожная чувствительность пальцев врача (происходит раздражение тактильных и температурных рецепторов), то при пальпации глубоких слоев брюшной стенки и внутренних органов к тактильному чувству добавляется кинестезия (глубокое мышечное и мышечно-суставное чувство за счет раздражения проприорецепторов). В сознании врача отражаются свойства пальпируемых органов в виде конкретных образов, т.е. у врача возникает ощущение объема, формы, размера, консистенции кишки, почки, края печени и т.д. По образному выражению C.A. Ewald, исследующий как бы видит в полости живота кончиками пальцев [8].

Разнообразные способы и варианты пальпации имеют свои показания и задачи, но используемая при этом техника состоит из стандартных элементов. Эти элементы следующие:

• установка руки в исходную позицию,
• неподвижное положение руки, иногда ее удерживание с усилием в определенном положении после выполнения одного из элементов,
• давление кончиками или подушечками одного или нескольких пальцев,
• скольжение по коже (поглаживание) или вместе с кожей по подлежащим тканям,
• постепенное, иногда многомоментное (во время нескольких выдохов), погружение пальцев в живот на определенную глубину,
• толчок - быстрое погружение пальцев на нужную глубину,
• возврат руки в исходное положение,
• перенос руки в новую позицию,
• захват пальпируемых тканей или органов между пальцами одной или двух рук,
• смещение тканей или органов.

Активное участие пациента в пальпации заключается в умении максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки или, наоборот, напрячь их, а также - в правильном диафрагмальном дыхании, чтобы органы смещались навстречу пальпирующим пальцам врача. Иногда требуется искусственное вздутие живота. Врач должен управлять дыханием пациента, "встраивая" его фазы или задержку дыхания в цикл пальпации.

Название способов пальпации зависит от ряда моментов. Среди них:

• задачи пальпации (ориентировочная, топографическая),
• важнейшие элементы техники (толчкообразная, скользящая),
• глубина погружения пальцев (поверхностная, глубокая),
• положение рук врача (бимануальная, "двойной рукой"),
• участие пациента в пальпации (диафрагмально-инспираторная) и др.

В настоящее время нет какой-либо классификации способов пальпации. Можно лишь перечислить их названия и задачи, которые можно решить этими способами [7].

Пальпация неподвижной рукой - определение голосового дрожания, шумов трения и стенотических сосудистых шумов (вернее их низкочастотных составляющих), сравнение местной температуры в симметричных и соседних областях тела, определение толчков сердца и плода в матке.

Поглаживание (скольжение по коже без давления или с небольшим давлением, не смещая кожи относительно глубжележащих тканей) - определение влажности кожи, выявление узелков в коже и узлов в подкожной клетчатке, определение зон гиперестезии и границ областей тела с разной местной температурой.

Пальпация-давление - выявление болезненности, подкожной эмфиземы, отека, пульсации артерий, в том числе и в брюшной полости, уточнение природы некоторых объемных образований (ангиомы печени и селезенки, увеличенный желчный пузырь у пациентов с дуоденостазом при проходимых желчных путях), вправление некоторых грыж.

Пальпация в складке тканей: 1) кожная складка - определение толщины подкожного жира, отека подкожной клетчатки на животе, свойств внутрикожных и подкожных узлов и опухолей; вариант маленькой кожной складки, пощипывание, применяется для определения зон кожной гиперестезии; 2) кожно-мышечная складка - оценка тонуса и болезненности мышц, определение в них узлов и инфильтратов, захват органа или опухолевого образования вместе с передней брюшной стенкой для уточнения характера патологического процесса (мочевой пузырь, припаянная к передней брюшной стенке конволюта из кишечных петель и сальника с межпетлевым выпотом и без него).

Ориентировочная пальпация живота - выявление болезненности передней брюшной стенки, оценка ее отдельных свойств (тонус, наличие или отсутствие активной и пассивной резистентности); предварительное суждение о внутренних органах, расположенных под брюшной стенкой (увеличение, вздутие; и о наличии свободной жидкости в брюшной полости (по увеличенной резистентности в отлогих областях живота).

Поверхностная скользящая пальпация живота: 1) при напряженных мышцах передней брюшной стенки - оценка состояния мышц и апоневроза (диастаз прямых мышц, грыжевые дефекты и др.), 2) при расслабленных мышцах - оценка поверхности увеличенных органов, опухолей и кист, расположенных непосредственно под брюшной стенкой, определение свойств петель кишок, находящихся между этими образованиями и брюшной стенкой [5]. Эта пальпация используется также для исследования лимфоузлов и при счете ребер.

Глубокая скользящая пальпация - нахождение органов (толстые и некоторые участки тонких кишок, желудок, поджелудочная железа, опущенная почка), аорты и общих подвздошных артерий, лимфоузлов, кист и опухолей, расположенных в забрюшинном пространстве или глубоко в брюшной полости, и определение их свойств.

Бимануальная пальпация - исследование органов, расположенных 1) кпереди от латеральной части задней брюшной стенки и 2) в полости малого таза.

Пальпация кончиком пальца - определение болезненных точек (поверхностных и в глубине брюшной полости - проникающая пальпация), исследование пупочного кольца, наружных отверстий бедренного и пахового каналов и др.

Толчкообразная пальпация и ее варианты (баллотирующая пальпация почки и надколенника, перкуторная пальпация желудка по Образцову) - нахождение увеличенных органов, опухолей и кист, определение их границ и расстояния от передней брюшной стенки, определение свойств опущенных и несильно увеличенных еще подвижных почек, нахождение большой кривизны желудка и свободной жидкости в коленных суставах [3, 6, 7].

Диафрагмально-инспираторная пальпация - нахождение и оценка свойств края печени и селезенки, исследование опущенной почки.

Соскальзывающая пальпация - нахождение границ плотных органов и опухолей и краев широких грыжевых ворот (обычно больших послеоперационных грыж).

Пальпация "двойной рукой" - это не самостоятельный способ пальпации, а прием, использующийся для облегчения глубокой скользящей или толчкообразной пальпации. Известно, что напряжение руки уменьшает осязательную способность. Ощущение внутренних органов правой рукой значительно улучшается, если физическое напряжение, связанное с углублением руки в живот перекладывается на левую руку, ладонь которой лежит на кисти пальпирующей руки. Происходит как бы разделение функций: левая рука осуществляет физическую работу, а мало напряженная правая - ощущает [1].

Некоторые способы пальпации имеют варианты техники. Например, глубокая скользящая пальпация может проводиться пальцами, концевые фаланги которых (по крайней мере, среднего пальца) расположены отвесно, почти перпендикулярно брюшной стенке, а также пальцами, наклоненными под углом 30-45° в ульнарную или радиальную сторону, и может быть краевой - ульнарным краем мизинца или ребром ладони [1, 8].

Деление пальпации на поверхностную и глубокую довольно условно. Даже при ориентировочной пальпации, которую обычно и называют поверхностной, исследуя гиперстеника, врач может погружать пальцы в живот до 6 см, а глубокая скользящая пальпация многих отделов толстой кишки у астеника требует погружения пальцев всего на 2-4 см, причем пальцы свободно достигают задней брюшной стенки.

Не перечисляя всех условий, необходимых для проведения полноценной пальпации, отметим, что важнейшим из них является умение правильно сформулировать задачу исследования и технически правильно провести его, используя адекватный способ пальпации. Во время пальпации должны работать не только пальцы, но и мысли исследователя, как писал известный немецкий врач Й. Боас.

При исследовании внутренних органов важно хотя, бы один раз провести пальпацию утром натощак.

Один и тот же способ пальпации, как видно из перечисления, может быть применен для исследования разных органов. В то же время один орган с разной целью может быть исследован разными способами. Часть этих сведений, касающихся исследования живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства представлена в таблице. В ней не отмечены поглаживание и взятие кожи в складку для определения зон гиперестезии. Эти способы с указанной целью могут быть использованы при исследовании любого органа.

Для начинающих очень важно, как это известно для глубокой скользящей пальпации, детально расписать технику каждого способа, с указанием всех, последовательно выполняемых элементов, указывая также характер помощи со стороны пациента. В качестве примеров можно привести технику одного простейшего и одного сложного способа пальпации.

Пальпация неподвижной рукой для выявления шума трения брюшины: 1) врач кладет руку ладонью на область грудной клетки или живота, где предполагается пропальпировать трение и просит пациента сделать глубокий вдох, 2) рука остается неподвижной в течение вдоха и выдоха, после чего 3) врач переносит руку в новую позицию и опять предлагает сделать вдох и т.д.

Хотя последний элемент часто является первым элементом нового цикла пальпации, его следует выделять, что имеет большое значение для начинающих. Например, успешно прощупав каким-либо способом край печени, студент может посчитать пальпацию законченной, но указание на необходимость перенести руку в новую позицию вдоль края печени предупредит ошибку.

Диафрагмально-инспираторная пальпация селезенки. Рассмотрим ситуацию, когда в положении больного на спине селезенку пропальпировать не удалось. Возможны несколько вариантов дальнейшего исследования. Приводим один из них.

Здесь и дальше цифра обозначает порядковый номер элемента, а буквы: б - больной, п - правая рука, л - левая рука врача.

Пациента просят повернуться на правый бок (1б) и положить обе руки под голову (2б). Левую ногу (или обе ноги) больной сгибает в коленном и тазобедренном суставах (3б). Врач кладет левую руку на левую боковую поверхность грудной клетки больного на уровне VII-X ребер (1л), а правую на живот так, чтобы кончики пальцев находились сразу ниже реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота (1п). Производя легкое давление на брюшную стенку (2п), врач просит больного медленно разворачиваться назад (4б), пока не почувствует правой рукой максимальное расслабление косых мышц живота. Больной остается в этом положении до конца пальпации. Врач, слегка углубляя кончики пальцев в живот, вводит их в подреберье (3п), образуя карман между диафрагмой и брюшной стенкой, а левой рукой надавливает на грудную клетку (2л), чтобы сузить ее нижнюю апертуру, и просит больного сделать глубокий вдох животом (5б). Во время вдоха, когда брюшное давление повышается, врач удерживает правую руку в подреберье (4п), сопротивляясь выталкивающему действию брюшной стенки, до тех пор, пока селезенка не начнет обходить кончики пальцев, выскальзывая из кармана. В момент контакта селезенки с пальцами врача его правая рука расслабляется и затем выходит из подреберья в исходную позицию (5п).

Таким образом, цикл пальпации селезенки состоит из пяти элементов для правой руки и двух для левой. Кроме того, больной выполняет четыре последовательных движения, чтобы принять правильное положение (элементы 2б и 3б можно поменять местами), и глубокий диафрагмальный вдох (5б).

Пальпацию селезенки можно проводить, используя другую исходную позицию рук врача, что определяет и иное положение самого врача. Он стоит справа у головного конца постели больного лицом к его ногам. Левой рукой врач обхватывает грудную клетку больного так, чтобы его большой палец был спереди над реберной дугой, а остальные пальцы сзади на нижних ребрах (1л), правую руку кончиками III-IV пальцев кладет на живот сразу ниже реберной дуги кнаружи от левой прямой мышцы живота (ладонь обращена к грудной клетке, 1п). Сгибая пальцы правой руки, врач вводит их глубоко в подреберье (3п) и сдавливает левой рукой грудную клетку, суживая ее нижнюю апертуру (2л). После этого больного просят сделать глубокий вдох животом, а врач выполняет заключительные элементы (4п и 5п). Элемент 2п пропущен, т.к. больной находится в правильном положении после первого варианта пальпации. Таким же образом можно пальпировать селезенку у сидящего больного. Врач стоит за его спиной, наклонившись вперед и как бы обняв его правой рукой через правое плечо. Все элементы для правой и левой рук те же, что и во втором варианте. Брюшная стенка у сидящего пациента очень податлива и специальных приемов для ее расслабления не требуется.

Многолетний опыт обучения студентов и молодых врачей показывает, что детальная разработка техники каждого способа пальпации, умение не только выполнять нужные элементы, но и описать словами свою работу, очень полезны для освоения этого важнейшего метода. Не менее важной является также повседневная тренировка рук врача, чтобы образ исследуемого органа наиболее достоверно отражался в его сознании. Индивидуальное совершенствование беспредельно, можно достичь уровня, который другим кажется невероятным. Недаром, даже о В.П. Образцове за глаза говорили нелестные слова, не воспринимая всерьез его доклада о глубокой скользящей пальпации [2], которая в настоящее время доступна любому студенту.