Опубликовано в журнале:
»» № 3'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическое и прогностическое значение плазменного фибронектина при хронических диффузных заболеваниях печени

Плазменный фибронектин (ФН) обладает разнообразными биологическими свойствами. Помимо опсонической функции, он выполняет важную роль в воспалительных и регенеративных процессах, механизмах гемостаза, организации межклеточного матрикса [1, 2, 3]. Широкий спектр биологического действия ФН обуславливает его участие в патогенезе различных заболеваний. Активно изучается его клиническое значение при шоке, сепсисе, острой хирургической патологии, ДВС-синдроме, ряде заболеваний внутренних органов [4, 5, 6]. В тоже время, в литературе практически отсутствуют сообщения о состоянии ФН при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП). Имеющиеся единичные исследования носят крайне противоречивый, иногда взаимоисключающий характер [7, 8, 9, 10], Вероятно, это объясняется тем, что факторы, влияющие на уровень ФН, отличаются сложностью и многообразием: остается неясным, какие конкретно механизмы обуславливают колебания уровня гликопротеина, наблюдаемые у больных ХДЗП. В проводившихся исследованиях изучался лишь уровень общего ФН плазмы, при этом не учитывалось состояние его функциональной активности.

Целью исследования явилось определение диагностической и прогностической ценности исследования ФН плазмы крови у больных ХДЗП.

Всего под наблюдением находилось 160 больных ХДЗП: 97 - циррозом печени (ЦП), 42 - хроническим активным гепатитом (ХАТ), 21 - хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ). При постановке диагноза пользовались общепринятыми классификациями. Клинический диагноз устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза и длительного клинико-лабораторного наблюдения. У части больных (63%), диагноз был подтвержден при лапароскопии с прицельной биопсией печени.

Для определения уровня плазменного ФН использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа. Диагностика осуществлялась с помощью стандартных тест-систем производства НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. Наряду с изучением общего, иммунореактивного ФН, оценивалась его функциональная активность, путем определения степени осаждения этого гликопротеина в гепариновый преципитат [11].

Для оценки состояния системы плазменного гемостаза производилось определение в периферической крови фибриногена (ФГ) по Р.А. Рутберг [1961], фибринолитической активности (ФА) - по Kowalski et аl. (1959), растворимых комплексов фибрин-мономеров этаноловым методом (Godal, Abilgaard, 1968), XIII фактора свертывания, антитромбина III (AT III) и продуктов деградации фибриногена-фибрина (ПДФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Контрольному исследованию были подвергнуты 36 практически здоровых лиц (доноры). Концентрация ФН в группе доноров в среднем составила 348,91+/-23,4 мкг/мл (М+/-m), что соответствует данным литературы. Концентрация ФН в контрольной группе не зависела от пола и возраста.

Изучение уровня ФН у больных ХДЗП, показало, что в среднем содержание гликопротеина в плазме крови у них снижено, по сравнению с контрольной группой. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 Состояние плазменного ФН у больных ХДЗП

В наибольшей степени уменьшение концентрации ФН было отмечено у больных ЦП - 220,9+/-11,6 мкг/мл, по сравнению с 348,93+/-23,4 мкг/мл у доноров (р<0,001); в меньшей степени, но также достоверно у больных ХАТ - 240,3+/-16,0 мкг/мл (р<0,001). У больных ХПГ количество ФН в плазме крови приближалось к таковому у доноров, в среднем составляя 321,76+/-35,9 мкг/мл, и было достоверно выше, чем у больных ХАТ и ЦП (р<0,01). Наблюдавшееся небольшое различие в уровнях ФН плазмы у больных ХАТ и ЦП носило недостоверный характер.

У больных ЦП обнаружено также достоверное уменьшение процентного содержания функционально активной фракции ФН, перешедшей в гепариновый осадок - 65,9+/-2,4 % по сравнению с 75,4+/-1,33 % от исходного уровня у здоровых лиц (р<0,01). Биологическая активность плазменного ФН у больных ХАТ и ХПГ достоверно не отличалась от значений, полученных в контрольной группе.

В результате проведенного исследования установлено, что концентрация плазменного ФН в группе больных с активным ЦП снижается в большей степени, чем у пациентов с умеренной активностью заболевания - 199,9+/-14,8 мкг/мл и 235,4+/-15,5 мкг/ мл, соответственно. Однако, найденное различие оказалось недостоверным (р>0,05). В тоже время, при детальном анализе установлено, что количественный дефицит общего ФН развился у 64% больных активным ЦП и лишь у 40% больных ЦП умеренной активности.

Функциональная активность плазменного ФН у больных активным ЦП в среднем составила 60,71+/-3,09%, что достоверно ниже, чем у доноров и у больных ЦП с умеренной активностью: 75,4+/-1,33% и 74,53+/-2,67%, соответственно (р<0,01). У больных с умеренной активностью заболевания данный показатель существенно не отличался от нормы.

Результаты, полученные при проведении аналогичных исследований при ХАТ, несколько отличаются от ЦП.

Так, если изменения уровня общего ФН плазмы зависели от степени активности ХАТ, то существенных нарушений функциональной активности гликопротеина при этом обнаружено не было.

Концентрация ФН в группе больных ХАТ с высокой активностью в среднем составила 197,125+/-19,06 мкг/мл, что достоверно ниже, чем у больных с умеренной активностью - 282,25+/-65 мкг/мл, соответственно (р<0,001) и в контрольной группе (р<0,001). Содержание плазменного ФН у больных ХАГ умеренной активности также достоверно ниже, чем в контрольной группе: 282,25+/-20,65 мкг/мл и 348,93+/-23,4 мкг/мл, соответственно (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что снижение уровня плазменного ФН у больных ХАГ и ЦП коррелирует с активностью заболевания.

Для выяснения взаимосвязи между содержанием ФН в плазме крови и функциональным состоянием печени все больные ЦП были разделены на три группы (А, В и С) по классификации Чайльда-Пью. Установлено, что исходный уровень плазменного ФН у больных тяжелыми формами ЦП (В и С) достоверно ниже, чем у больных в стадии А - 186,6+/-16,9 мкг/мл и 242,0+/-13 мкг/мл, соответственно (р<0,05).

В группе больных с тяжелой печеночной недостаточностью, с симптомами энцефалопатии, стойким, не купируемым асцитом (стадия С), отмечено максимальное снижение содержания ФН в плазме крови. Выраженный дефицит гликопротеина наблюдался у 10 из 14 пациентов, причем у 4 из них уровень ФН был ниже критического - не превышал 100 мкг/мл. Из 5 пациентов, обследованных в прекоматозном состоянии, у 4 был выраженный дефицит плазменного ФН, причем у 3 пациентов уровень гликопротеина не превышал 100 мкг/мл. Из 5 обследованных больных ЦП с развившейся печеночной комой 4 человека умерли, у одного наступило улучшение состояния. Все 3 пациента с резко сниженной концентрацией ФН (менее 100 мкг/мл) умерли.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют в пользу того, что прогрессирование печеночной недостаточности, в большинстве случаев, сопровождается снижением содержания ФН в плазме крови. Критическое падение концентрации гликопротеина менее 100 мкг/мл является прогностически крайне неблагоприятным признаком.

Наблюдалась зависимость между уровнем плазменного ФН и состоянием белково-синтетической функции печени по результатам исследования содержания альбумина крови. Концентрация плазменного ФН в группе больных с гипоальбуминемией оказалась достоверно ниже, чем у больных с нормальным уровнем альбуминов в периферической крови: 178,4+/-14,76 мкг/мл и 230,9+/-13,88 мкг/мл, соответственно (р<0,01), что подтверждает имеющиеся данные о важной роли печени в синтезе ФН.

Часть больных ЦП обследовалась в динамике заболевания: в период выраженных клинических проявлений, в период стабилизации патологического процесса, во время повторных поступлений с очередными обострениями. Исследование уровня общего ФН плазмы показало, что у большинства обследованных больных (64,3%) при выписке их из стационара, в случаях, когда наблюдалась относительная стабилизация патологического процесса, содержание ФН в плазме крови повышалось. Так, если концентрация плазменного ФН в период выраженных клинических проявлений в среднем составляла 190,0+/-15,87 мкг/мл, то после проведенной терапии, в период относительной стабилизации патологического процесса - 266,38+/-23,21 мкг/мл. Найденное различие носит достоверный характер (р<0,05).

Таким образом, полученные результаты показывают, что у большинства обследованных больных ЦП с положительной динамикой заболевания, на фоне проводимой терапии, параллельно с улучшением функционального состояния печени, происходило увеличение содержания общего ФН плазмы крови. Следовательно, нормализация уровня плазменного ФН в процессе лечения больных ЦП, наряду с другими клинико-лабораторными тестами, может отражать положительную динамику и быть использовано в клинической практике в качестве одного из критериев улучшения состояния больных.

Учитывая имеющиеся данные об участии ФН в механизмах гемостаза, нами проводилось изучение состояния этого гликопротеина у больных ХДЗП с признаками нарушений в системах гемокоагуляции и фибринолиза.

По нашим данным, маркеры ДВС-синдрома обнаружены у 63% больных ЦП. Причем, у 33% из них наблюдался далеко зашедший ДВС-синдром, со значительным увеличением в крови ПДФ (в 4 и более раз), выраженным нарастанием ФА, снижением уровня ФГ, XIII фактора свертывания и AT III.

Концентрация плазменного ФН в группе больных ЦП с 1 стадией ДВС-синдрома (гиперкоагуляции) в среднем составила 215,86+/-17,67 мкг/мл, что достоверно ниже, чем у больных ЦП без признаков ДВС: 269,22+/-19,44 мкг/мл, соответственно (р<0,05). Наибольшее снижение уровня плазменного ФН обнаружено у больных ЦП с ДВС-синдромом в стадии гипокоагуляции - в среднем 149,81+/-11,71 мкг/мл.

При обследовании больных ХАТ признаки ДВС-синдрома были обнаружены у 51% больных. Основную часть этой группы (82%) представляли больные с высокой активностью патологического процесса.

В группе пациентов с 1 стадией ДВС-синдрома концентрация плазменного ФН в среднем составила 216,06+/-25,13 мкг/мл, что достоверно ниже, чем у больных ХАГ без признаков ДВС: 295,32+/-23,89 мкг/мл, соответственно (р<0,05). Уровень ФН в плазме крови больных ХАГ с ДВС-синдромом в стадии гипокоагуляции был наиболее низким, в среднем составляя 147,25+/-16,65 мкг/мл.

Таким образом, результаты полученные у больных ХАГ и ЦП с признаками ДВС, существенно не отличаются. Обращает на себя внимание тот факт, что степень понижения уровня плазменного ФН прямо пропорциональна глубине ДВС-синдрома. Падение уровня плазменного ФН у больных ХДЗП с признаками ДВС-синдрома, в первую очередь, отражает его повышенное потребление в процессе элиминации из кровотока продуктов паракоагуляции, в том числе ПДФ.

Следует отметить, что, хотя содержание ФН в периферической крови больных ЦП без признаков ДВС-синдрома было существенно выше, чем у больных с ДВС, у части пациентов этой группы (21%) также наблюдалось достоверное снижение уровня гликопротеина и факторов свертывания. Вероятно, это объясняется снижением белково-синтетической функции печени у этих больных, что подтверждается одновременным падением уровня маркеров, отражающих белково-синтетическую функцию печени (альбумин, протромбиновый индекс, общий сывороточный белок).

Таким образом, параллельное исследование у больных ХДЗП плазменного ФН и маркеров ДВС-синдрома (ПДФ и ФМ) позволяет осуществлять дифференциальную диагностику ДВС с коагулопатиями, обусловленными нарушением функционального состояния печени, характеризовать стадийность ДВС-синдрома.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что определение содержания общего ФН плазмы может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки тяжести патологического процесса у больных ХДЗП. Оценка показателей уровня плазменного ФН в процессе лечения больных Up, появление тенденции к его нарастанию, наряду с другими клинико-лабораторными тестами, отражает положительную динамику и может использоваться в качестве одного из критериев улучшения состояния больных. В тоже время, у больных ХДЗП с явлениями печеночной недостаточности снижение концентрации плазменного ФН ниже 100 мкг/мл прогностически крайне неблагоприятно и требует проведения неотложных терапевтических мероприятий.

Литература:

1. Литвинов Р.И. Участие ФН в молекулярных и клеточных взаимодействиях // Казанск. мед. журнал. -1984.- N3.- С.203-213.
2. Cida dao Antonio J. Interactions between fibronectin, glycosamiglicans and native collagen fibrils an EM study in artificial three dimensional extracellular matrices // Eur. J. Cell. Biol.- 1989.- N2.- P.303-312.
3. Gudenwicz P.W., Heinel Z.A., Stanton K. et al. Interaction of fibronectin (FN) all binding fragments and interleukin-8 in regulating neutrofill chemotaxis // Biochem. Biophys. Res. Common.-1994.- V.205.- N1.- P.706-713.
4. Matsui S, Takahashi T. Expression, localization and alternative splicing pattern of fibronectin messenger RNA in fibrosis human liver and hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. -1999.- 27 (5). P. 843-853.
5. Качалов С.Н. ФН плазмы как показатель блокады ретикуло-эндотелиальной системы - эффективность ее коррекции у больных с острыми панкреатитами. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Хабаровск, 1990. -21 с.
6. Левитан Б.Н., Астахин А.В., Прошина П.П. Плазменный фибронектин у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с признаками синдрома ДВС // Казанск. мед. журн. -1993. -N2-С. 158-161.
7. Matsuda М., Yamanaka Т., Matsuda A. Distribution of fibronectin in plasma in liver diseases // Clin. Chim. Acta. -1982. -v.18. -P.191-199.
8. Mosher D.F. Fibronectin and liver diseases // Hepatology. -1986. -v.6. -P.1419-21.
9. Clund С. Plasma fibronectin concentrations in patients with liver diseases // Icand. I. Clin. Lab. lnvest. -1983. -v.43. -N6. -P.533-537.
10. Abdel-Rahman M.M., Nasi M.S. Plasma fibronectin and serum complement C3 levels in chronic active hepatitis following virus С infection // J. Egypt. Soc. Parasitol. -1993. -v.23. -N2. -P. 579-589.
11. Васильев C.A. Плазменный фибронектин при патологии системы крови: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1988.