Опубликовано в журнале:
»» № 2'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ HELICOBACTER PYLORI

РЕЗЮМЕ

Авторы представили результаты сочетанного применения метода Clo-test и дыхательного теста с 13С мочевиной в диагностике HP у 34 больных хроническим гастритом и сочетанного применения метода Clo-test и морфологического метода в распозновании HP у 23 больных язвенной болезнью (в работу включены лишь те больные, у которых предварительно метод Clo-test дал положительную реакцию). Результаты дыхательного теста у больных хроническим гастритом и морфологического определения HP у больных язвенной болезнью подтвердили в 100% случаев наличие HP. Авторы полагают, что после выявления HP методом Clo-test можно не использовать другие методы с целью определения HP, что позволит ускорить время обследования больных и уменьшить его стоимость.

SUMMARY

THE COMPARATIVE DATA OF THE DIFFERENT HP INVESTIGATION METHODS

A.S. Loginov, U.V. Vasiliev, S.A. Zeienikin, V.I. Kasyanenko

The are the results of combinative using of CLO-test and respiratory test with 13С urea for HP diagnosis in 34 patients with chronic gastritis and combinative using of CLO- test and morphological method for HP diagnosis in 23 patients with peptic ulcer (the all patients had demonstrated the positive primary CLO-test). The result of respiratory test in patients with chronic gastritis and morphological HP test in patients with peptic ulcer were positive in 100 % of patients. The authors consider, that if HP was revealed with CLO-test it is not necessary to use other methods for HP expose.

В настоящее время значительная часть исследователей отмечает определенную роль Helicobacter pylori (HP) в этиологии и (или) патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни [3, 4, 12, 18, 20, 23]. В связи с наличием обсеменности HP слизистой оболочки желудка, резистентности HP к тем или иным препаратам или в случае отсутствия HP определяется тактика медикаментозного лечения больных [13, 16, 19, 20, 25]. Поэтому своевременная диагностика HP имеет первостепенное значение при выборе того или иного метода медикаментозного лечения больных хроническим гастритом и язвенной болезнью. Известны различные методы диагностики HP [5], многие из них постоянно совершенствуются, поэтому периодически необходима сравнительная оценка их возможностей в распозновании HP (с учетом эффективности, простоты выполнения и стоимости). В практических целях наибольший интерес представляет использование в клинической и поликлинической практике метода, позволяющего быстро выявлять HP, технически просто выполнимого и относительно недорогого. Этим критериям соответствует Clo-test [1, 3]. Поэтому вполне оправдано для выявления HP, если проводится гастроскопия, в первую очередь использование этого метода. Однако известно, что результаты многих методов исследования могут быть не только ложно отрицательными, но и ложно положительными. Поэтому определенный научно-практический интерес представляет оценка Clo-теста в плане возможностей гипердиагностики HP в сопоставлении с методами исследования, наиболее часто применяемыми в клинической практике, при сравнительных "слепых" рандомизированных исследованиях, в частности, с морфологическим и дыхательным тестом с 1ЗС мочевиной. Учитывая выше изложенное, цель настоящего исследования - оценка достоверности положительной реакции метода Clo-test в распозновании HP.

Материалы и методы

Проанализированы результаты клинико-эндоскопического обследования 34 больных хроническим гастритом и 23 больных язвенной болезнью (в работу включены лишь те больные, у которых предварительно метод Clo-test, дал положительную реакцию). Возраст больных - от 22 до 60 лет. Эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проведено эндофиброскопом FG-24V Ultra-Slim Gastrofiberscope и видеоэндофиброскопом FG-2930K Video Upper G.I. PENTAX (Япония). Определение обсемененности HP слизистой оболочки антрального отдела желудка методом Clo-test проведено по методике, опубликованной ранее [3]. Кроме того, у 34 больных хроническим гастритом определение HP проведено и дыхательным тестом с 13С мочевиной, а у 23 больных язвенной болезнью желудка (6) и двенадцатиперстной кишки (17) - и морфологическим методом по ранее опубликованной методике [2].

Результаты и обсуждение

Сопоставление результатов определения HP методом Clo-test и дыхательным тестом с 13С мочевиной у 34 больных хроническим гастритом показало полное совпадение полученных данных - в 100% случаях HP выявлен с помощью обеих методов исследования. При сопоставлении результатов определения HP методом Clo-test и морфологическим методом (в двух биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка) у 23 больных язвенной болезнью также отмечено полное совпадение полученных данных - в 100% случаях HP также выявлен с помощью обеих методов исследования (табл.). Полученные данные показывают следующее: 1). положительная реакция метода Clo-test (покраснение окраски реагента) в 100% случаев свидетельствует о наличии обсемененности HP слизистой оболочки желудка; 2). возможна взаимозаменяемость указанных выше методов. Отрицательные данные Clo-теста в части случаев возможно не исключают наличия HP (в подобных ситуациях, если возникают сомнения, целесообразно использование и других методов распознования HP). Однако в тех случаях, где имеется положительная реакция метода Clo-test на HP, нет необходимости Использовать другие методы лишь для определения HP. По нашим наблюдениям, метод Clo-test является довольно чувствительным. Положительные результаты исследования, свидетельствующие о наличии HP, полученные методом Clo-test, в течение 15-20 минут, а также несколько позже, вплоть до 24 часов после проведения биопсии, во всех случаях были подтверждены данными морфологического метода исследования (у больных язвенной болезнью) и дыхательного теста с 13С мочевиной (у больных хроническим гастритом).

Результаты определения HP инвазивными методами, как показали наши наблюдения в сопоставлении с полученными ранее данными, в значительной степени зависят от соблюдения исследователем точности использования того или иного метода, включая и методические особенности получения материала, в котором определяется HP. В частности, при проведении прицельной гастробиопсии необходимо, как показали наши наблюдения, использовать биопсийное устройство, бранши которого позволяют получить достаточное количество биопсийного материала. Необходимо проводить не одну, а две биопсии для получения материала на Clo-test или для морфологического метода, что подтверждает данные и других исследователей. Удвоение количества ткани при уреазном тесте позволяет уменьшить время получения положительного результата примерно на 1,5-2 часа; тест становится положительным на 30 минут быстрее примерно в 50% случаях [22]. Скорость изменения окраски индикатора в тесте зависит и от уреазной активности, последняя определяется количеством бактерий [9, 22, 24]. Важное значение имеет и методически правильное подведение при эндоскопическом исследовании браншей биопсийных щипцов к стенке желудка - непосредственно перпендикулярно к стенке желудка. Это позволяет получить несколько большие по размерам фрагменты слизистой оболочки. Последнее очень важно - чаще всего бактерии HP при гистологическом исследовании лучше выявляются в глубине ямок желез, где обычно отмечается их наибольшая концентрация.

Заключение

В настоящее время для определения HP используются многочисленные инвазивные и неинвазивные методы исследования [1, 6, 8, 10, 15]. Среди инвазивных методов исследования в литературе чаще всего упоминаются следующие: быстрый уреазный тест, морфологический и бактериологический методы, фазово-контрастная эндоскопия; среди неинвазивных методов диагностики: серологический метод (определение антител к HP - к: lgA, lgG, lgM), различные уреазные дыхательные тесты, аэротест. Разумеется, в идеальных условиях было бы целесообразным при обследовании каждого больного использовать все методы исследования, чтобы установить или отвергнуть наличие обсемененности HP слизистой оболочки желудка. Это оправдывает известный принцип оценки результатов исследования - "отрицательные результаты не исключают патологических изменений", в частности наличия HP. Однако, такое обследование больных необходимо лишь в исключительных случаях. При обследовании всех больных, страдающих хроническим гастритом или язвенной болезнью, это просто не рационально экономически и пока еще в широкой практике просто не возможно. С каждым годом появляется все больше работ, в которых подчеркивается возрастание стоимости обследования и лечения больных и необходимость уменьшения финансовых расходов [1, 17, 26], подчеркивается необходимость для обследования и лечения больных использования наиболее эффективных и менее дорогостоящих методов обследования и лечения больных. Наиболее простые и менее дорогостоящие эффективные методы определения HP - быстрые уреазные тесты: Clo-test и Денол тест [3, 14]. Использование других методов определения HP связано с привлечением к работе дополнительно других специалистов, наличия соответствующих лабораторий, реактивов и т.д., что, разумеется, удорожает стоимость обследования больных. Пока еще нельзя решить какой из методов выявления HP следует считать "золотым стандартом" диагностики [7, 15]. Наиболее оптимальным и относительно недорогим по стоимости в настоящее время методом выявления HP следует считать уреазный Clo-test. Рутинное тестирование на HP морфологическим исследованием материалов прицельных биопсий, по мнению некоторых исследователей [17], не дает для большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки клинически важной информации и не может вводить в заблуждение в случае ложно-негативного результата. К тому же, это исследование, по нашим наблюдениям и наблюдениям других исследователей [1, 17], занимает относительно много времени и стоит дорого. Поэтому определение HP морфологическим методом должно проводиться лишь в действительно необходимых случаях (например, при подозрении на лимфому желудка) или при отсутствии возможности проведения одного из указанных выше тестов. Собственно и сам морфологический метод исследования нуждается в совершенствовании: прежде всего в технологии приготовления гистологических препаратов и возможно применения специальных гисто-химических методов с целью оценки механизма взаимодействия инфекта с клеточными элементами слизистой оболочки желудка [7]. В тех случаях, где нет возможностей проведения эндоскопического исследования или больной отказывается от его проведения, целесообразно выявление HP дыхательным тестом с 1ЗС мочевиной.

Учитывая достоверность определения обсемененности HP слизистой оболочки желудка методом Clo-test при его положительной реакции, при проведении рандомизированных сравнительных исследований, если преследуется лишь цель - определения HP, можно ограничиться лишь проведением метода Clo-test, однако в случае отрицательной реакции (отсутствие изменения окраски реагента), в необходимых случаях целесообразно дополнительное использование и других методов определения HP.

Литература

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М. -1993. - 408с.
2. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И. Слизистая оболочка желудка и обсемененность ее хеликобактер пилори при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1997. -N2.-с.27-31.
3. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Зеленикин С.А. Уреазные тесты быстрого определения хеликобактер пилори в биоптате слизистой оболочки желудка как один из методов контроля результатов лечения больных язвенной болезнью. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1997. -N1. -с. 19-23.
4. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Сиваш Э.С., Фарбер А.В. Диагностика и лечение пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1996. -N3. -с.20-29.
5. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. М., 1993. -230 с.
6. Минаев В.И., Несвижский Ю.В., Воробьев А.А. с соавт. Проблемы диагностики Helicobacter pylori при гастроэнтерологических заболеваниях. // Материалы 6 сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -20-21 мая 1997 г. -0мск. -с.10-18.
7. Морозов И.А. Морфологические аспекты HP-инфекции в желудке. // Материалы 6 сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -20-21 мая 1997 г. -0мск. -с. 19-23.
8. Пархоменко Л.К., Яруш Л.И., Глебова Т.А. с соавт. Частота выявления у подростков хеликобактериоза при гастродуоденальных заболеваниях и болезнях, не связанных с органами пищеварения. // Клин. медицина. -1996. -N4. -с.50-51.
9. Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз. // Санкт-Петербург. -1995. -с.35.
10. Старостин Б.Д., Петрутик А.В. Экспресс-метод диагностики инфицированности Campylobacter pylori желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клин. медицина. -1989. -N8. -с.50-52.
11. Adarnek R.J., Wegener М., Freitag М. et al. Thema: Helicobacter-pylori-Eradication. // Der Kassenartzt. -1993. -33. Jahrgang. -Heft 47. -S.41-47.
12. Battaglia G, DiMario F., Pasini M. et al Helicobacter pylori infection, cigarette smoking and alchogol cunsumption. A histological and clinical study on 286 subjects. // The Italian Journal of Gastroenterology. -1993. -vol.25. -Number 8. -p.419-424.
13. Bell D.G., Powell K., Weil J., et al Experience with omeprazole in combination with either amoxicillin or colloidal bismuth subcitrate in patients with metronidazole-resistant Helicobacter pylori. // Eur. Gastroenterol. Hepatol. -1991. -vol.3. -p.923-926.
14. Byme T.A., Persinger R.L., Young L.S., et al A New treatment for patients with shortbowel syndrome Growth hormone, glutamine and a modifield diet. // Ann. Surg. -1995. -vol.222. -p.243-255.
15. Cutler A.F., Havstadt S., Ma C.K., et al. Точность инвазивных и неинвазивных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori. // Gastroenterology. -1995. -vol. 109. -р. 136-141.
16. Figura N., Minoli G., Fedel G., et al. Omeprazole versus ranitidine in the prevention of duodenal ulcer recurrence after eradication therapy. // Current Therapevtic Research. -1995. -vol.56. -N6.
17. Greenberg P., Koch J., Cello J. Clinical utility and cost effectivenes of Helicobacter pylori testing gastric ulcers. // Am. J. Gastroenterol. -1996. -vol.91. -p.228-232.
18. Gilvarry J.M., Leen E., Sweeney E., O'Morain C.A. The Long-term effect of Helicobacter pylori on gastric mucosa. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -1994. -vol.6. -p.43-45.
19. Glupczynski Y., Burette A. Drug Therapy for Helicobacter pylori: Infection Problems and Pitfalls. // Am. J. Gastroenterol. -1990. -vol.85. -N12 -p. 1545-1551.
20. Glupczynski Y., Burette A., De Koster E., et al. Metronidazole resistance in Helicobacter pylori. // Lancet. -1990. -vol.335. -p.976-977.
21. Laine L., Chun D., Stein C., et al. The Influence of size or namber of biopsies on rapid urease test results: A prospective evaluation. // Gastrointest. Endosc. -1996. -vol.43. -p.49-53.
22. Laine L., Chun D., Stein C., et al. The Influence of size or namber of biopsies on rapid urease test results: A prospective evaluation. // Gastroenterol. -1995. -108 (part 4 suppl). -A968.
23. Lin J.-T., Wang J.-T., Wang T.-H., et al. Helicobacter pylori Infection in a Randomly Selected Population, Healthy Volunteers and Patients with Gastric Ulcer and Gastric Adenocarcinoma. // Scand. J. Gastroenterol. -1993. -vol.28. -N12. -p.l067-1072.
24. Moris A., M. Ali, P. Brown et al. Campylobacter pylori infection in biopsy specimens of gastric antrum: laboratory diagnosis and estimation of sampling error. // J. CIin. Pathol. -1989. -vol.42. -p.727-732.
25. Jaspersen D., Korner Th., Schorr W., Hammar C.-H. Omeprazol und Amoxicillin zur Eradication von Helicobacter pylori bei blutendem Ulcus duodeni. // Endoskopie heute. -1993. -6.Jahrgang. -Heft 3. -s. 192-194.
26.Treiber G. The Influence of drug dosage on Helicobacter pylori eradication: A cost-effectiveness analysis. // Am. J. Gastroenterol. -1996. -vol.91. -p.246-257.
27. Youst M., EI-Limaity H., Cole R., et al. Detection of Helicobacter pylori by rapid urease tests: is biopsy size a critical variable ? // J. Gastroenterol. -1995. -108 (part 4 suppl.). -A1837.