Опубликовано в журнале:
»» № 1'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНГИБИРУЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛИПАЗЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

РЕЗЮМЕ

Для развития патологического процесса при остром панкреатите и обострении хронического имеет значение нарушение равновесия между ферментами и их ингибиторами. Считается, что определение изменений сывороточного уровня липазы более специфично, чем определение уровня амилазы и трипсина, поэтому имеет интерес исследование ингибитора липазы крови. Обследован 41 больной хроническим панкреатитом, 20 человек составили контрольную группу. Проведенные исследования показали, что ингибирующая способность сыворотки крови по отношению к липазе была значительно снижена в группе больных хроническим панкреатитом без осложнений в период обострения, достоверно отличаясь от контроля. В группе больных хроническим панкреатитом вне обострения достоверных отличий от группы контроля не получено. У больных хроническим панкреатитом, осложнившимся образованием кист, активность ингибитора липазы была несколько понижена, но достоверного отличия по сравнению с группой контроля выявлено не было; в то же время, наличие кальциноза было связано с достоверным понижением уровня ингибитора липазы. Согласно современным представлениям о патогенезе алкогольного панкреатита, во всех случаях он является потенциально кальцифицирующим и мелкие кальцификаты можно определить на ранних стадиях болезни. В большинстве случаев не развивается массивное обызвествление поджелудочной железы, а мелкие кальцификаты не всегда определяются при УЗИ поджелудочной железы. Поэтому при наличии низкого уровня ингибитора липазы, длительного тяжелого обострения хронического панкреатита можно заподозрить формирование осложнений, даже если данные УЗИ этих изменений не выявляют.

SUMMARY

THE ACTIVITI OF BLOOD INHIBITOR LIPASE IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS.

A.S. Loginov, L.V. Vinokurova, О.V. Astafieva, P.V. Banifatov, O.D. Chemoiarova, Z.D. Kondashova.

The disturbance of the enzymes and its inhibitors balance has important significance in the pathogenesis of acute pancreatitis and the chronic pancreatitis relapse. Especially, the blood lipase inhibitor examination has significance, since the changes of blood lipase is more specific than the amylase and trypsin levels changes in these 41 patients with chronic pancreatitis and 20 healthy persons were examined. The significant reduce of blood lipase inhibitor activity was demonstrated in the patients with chronic pancreatitis relapse without complications versus the control persons. The patients with chronic pancreatitis without relapse hadn't demonstrated any changes versus the control persons. The patients with chronic pancreatitis and the presence of cysts had demonstrated slight reduce oflipase inhibitor. But these changes were not significant versus control persons.

The significant reduce of blood lipase inhibitor was revealed in patients with calcinosis. As known present time, the patients with alcoholic pancreatitis have always demonstrated the small calcificates even in early disease. The small calcificates are not always revealed with echography and the most patients had not massive pancreas calcification. The patients with severe relapse of chronic pancreatitis and the low blood lipase inhibitor level usually have the developing complications. These changes are usually not revealed with echography.

На ранних стадиях хронического панкреатита постановка диагноза сопряжена с трудностями. Уверенная диагностика возможна лишь после появления выраженных изменений структуры и функции поджелудочной железы. У большинства больных после эпизода острого панкреатита экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы постепенно нормализуются [17]. Острый приступ чаще всего устанавливает наличие хронического панкреатита [18]. При инструментальных исследованиях могут выявляться изменения в протоковой системе, но в то же время данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) не всегда указывают на наличие заболевания поджелудочной железы. В тех случаях, когда имелось морфологическое подтверждение диагноза хронического панкреатита, лишь у 50% пациентов с измененной ЭРХПГ он был подтвержден [18]. С течением времени постепенно снижаются функциональные возможности поджелудочной железы [12, 15]. На этой стадии образуются кальцификаты. Интервал между манифестацией заболевания и появлением камней составляет в среднем 8 лет [12, 19]. Диагностическое значение в этот период имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) брюшной полости, а в последнее время эндоскопичекая ультрасонография [22].

Поэтому вызывает интерес поиск лабораторных тестов, которые бы были чувствительны на ранних стадиях хронического панкреатита и при этом обладали специфичностью только для этого заболевания и, в то же время, по их результатам можно было бы судить о тяжести морфологической картины хронического панкреатита, наличии осложнений.

На протяжении многих лет в патогенезе хронического панкреатита пристальное внимание было обращено на роль изменений ингибирующей способности сыворотки крови по отношению к протеолитическим ферментам. Система ингибиторов представлена в организме большой группой белков. Ингибиторы протеолитических ферментов выполняют роль поддержания постоянного уровня соответствующих ферментов в организме и находятся с последними в постоянном динамическом равновесии. Ингибиторы протеолитических ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови представлены высокомолекулярными белками. Нарушение равновесия между ферментами и их ингибиторами имеет значение для развития патологического процесса. Существенные изменения при панкреатите претерпевает активность термо- и кислотостабильного ингибитора сыворотки крови, которая снижается в процессе обострения хронического панкреатита и долго остается на низком уровне даже при ремиссии [7]. При исследовании ингибирующей способности сыворотки крови при введении биологически активных веществ был выявлен различный уровень изменений для трипсинсвязывающей активности альфа 2-макроглобулина и ингибитора эластазы с одной стороны, и общей антитриптической активности с другой стороны в эксперименте на крысах [6]. Было высказано предположение, что для каждого протеолитического фермента существуют свои ингибиторы.

При остром панкреатите и обострении хронического считается, что определение изменений сывороточного уровня липазы более специфично, чем определение уровня амилазы и трипсина [1, 20], поэтому имеет интерес исследование ингибирующей способности крови по отношению к липазе.

Целью работы явилось: исследование ингибирующей способности сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия осложнений.

Метод

Ингибирующая способность крови по отношению к липазе (активность ингибитора липазы, ИС) определяли следующим образом: 0,1 мл раствора кристаллической очищенной липазы из поджелудочной железы свиньи (m_r - 50000, Bio Chemike, Швеция) смешивали с 0,1 мл сыворотки крови больного и инкубировали 5 минут при 37^оС, затем добавляли 3 мл рабочей эмульсии оливкового масла и определяли остаточную активность липазы (ОА). Предварительно определяли активность кристаллической липазы и липазы сыворотки и их суммировали (СА). Определение липазы в крови проводилось спектрофотометрическим методом измерения мутности суспензии оливкового масла в качестве субстрата под действием липазы [4].

Результаты исследования

Обследован 41 больной хроническим панкреатитом в возрасте от 30 до 60 лет, 20 человек контрольной группы. Из 41 больного с хроническим панкреатитом у 23 заболевание протекало без осложнений у 9 выявлены кисты поджелудочной железы, у 9 имелся кальциноз. Этиологической причиной заболевания у 36 явилось злоупотребление алкоголем, у 5 был хронический панкреатит неясной этиологии. Длительность заболевания в группе больных хроническим панкреатитом без осложнений была 2-10 лет, с наличием кист - 1-5 лет, кальциноза - 3-12 лет. Такое различие цифр длительности заболеваний можно объяснить тем, что у больных хроническим алкогольным панкреатитом субклиническая стадия может продолжаться от 1 до 20 лет [11] и поэтому кальциноз можно выявить и через 2-3 года после появления первых клинических признаков заболевания. Как правило, первый приступ хронического панкреатита развивается на фоне сформировавшейся морфологической картины хронического панкреатита [5, 13, 14]. В группе больных, где хронический панкреатит осложнился образованием кист длительность заболевания была меньше. Известно, что частота приступов и осложнений (в том числе кист) в первые 5-6 лет алкогольного панкреатита наибольшая [9, 10, 21]. Проведенные исследования показали, что ингибирующая способность сыворотки крови по отношению к липазе была значительно снижена в группе больных хроническим панкреатитом без осложнений в период обострения, достоверно отличаясь от контроля (таблица 1).

Таблица 1

В группе больных хроническим панкреатитом вне обострения достоверных отличий от группы контроля не получено. В группе больных хроническим панкреатитом, осложнившимся образованием кист, в активности ингибитора липазы достоверного отличия в сравнении с группой контроля выявлено не было. Наличие кальциноза поджелудочной железы более значительно влияло на данный показатель в сторону снижения, достоверно отличаясь от контроля. У двух больных кальциноз сочетался с наличием кист поджелудочной железы и уровень ингибитора липазы был очень низкий.

Таким образом, в наших исследованиях выявлено снижение ингибирующей способности сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом в период обострения заболевания и у больных хроническим панкреатитом с наличием кальциноза.

У большинства больных с кальцинозом заболевание протекало с тяжелыми обострениями, дефицитом веса, стойкими поносами, нередко отмечалось нарушение эндокринной функции поджелудочной железы. У 4 больных выявлена стойкая гиперлипаземия, которая держалась в течении нескольких месяцев.

Обострение хронического панкреатита без осложнений протекало чаще как острый панкреатит и чередовалось с периодами полной или неполной клинической ремиссии. Гиперлипаземия выявлена у 5 из 13 больных. Уровень липазы приходил к нормальным значениям после исчезновения признаков обострения заболевания.

При сопоставлении данных сонографии и компьютерной томографии брюшной полости было показано, что в 76% случаев кальциноз и в 83% случаев кисты ткани поджелудочной железы выявлялись обоими методами. В то же время, сонографически не удалось выявить кальцификаты в 24% и кисты в 17% случаев, которые, однако, были выявлены при проведении компьютерной томографии, которая в указанных случаях оказалась более информативной.

В большинстве случаев кальциноза кальцификаты были мелкими и располагались равномерно по всей паренхиме поджелудочной железы - как раз у этих пациентов они не выявлялись (или выявлялись ненадежно) при УЗИ; крупные же кальцификаты, даже единичные, надежно выявлялись как при УЗИ, так и при компьютерной томографии. Примерно такая же картина отмечена и в случае кист поджелудочной железы: даже множественные, расположенные по всей паренхиме поджелудочной железы, но мелкие (менее 0,5 см) кисты часто оказывались недоступными для сонографии и выявлялись лишь при компьютерной томографии, в то время как крупные (более 0,6 см диаметром в головке и 1,0-1,5 см в хвосте), хотя бы и единичные, достоверно диагностировались при УЗИ и не требовали подтверждения их наличия другими методами исследования.

В период выраженного обострения хронического панкреатита сонографические изменения паренхимы поджелудочной железы более выражены прежде всего за счет того, что именно в этот период отмечаются хорошо выявляемые при УЗИ локальные (сегментарные) отеки паренхимы поджелудочной железы, в то время, как вне обострения хронического панкреатита изменения сонографической картины были незначительными.

Обсуждение результатов

В проведенном исследовании изменения ингибирующей способности сыворотки крови по отношению к липазе при хроническом панкреатите имеют сложный характер и неоднозначны на различных стадиях заболевания. При хроническом панкреатите без осложнений, но в период обострения, ингибитор липазы в крови значительно понижается, а вне обострения заболевания не отличается от нормы, что подтверждается в наших экспериментальных исследованиях на крысах [8]. При осложнении хронического панкреатита образованием кист поджелудочной железы уровень ингибитора липазы незначительно снижен. В то же время при формировании кальциноза он значительно понижается. Если у одного и того же больного кисты и кальциноз сочетаются, то уровень ингибирующей способности сыворотки крови по отношению к липазе очень низкий. Необходимо отметить, что у больных хроническим панкреатитом уровень липазы при низком уровне ингибитора липазы в крови может быть высоким, нормальным или низким. Роль такой диспропорции в возникновении или поддержании патологического процесса в ткани поджелудочной железы оценить затруднительно. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в физиологических условиях изменение уровня, например, трипсина в сыворотке крови и лимфе и уровня его ингибитора непропорциональны [2]. По-видимому, при хроническом панкреатите изменения свойств ингибиторов выражаются в их способности связывать ферменты и сохранять с ними устойчивый комплекс [3].

Таким образом, выявлено значительное снижение ингибирущей способности крови по отношению к липазе на различных стадиях хронического панкреатита. В период обострения и при формировании кальциноза поджелудочной железы этот показатель снижался значительно. При наличии кист в поджелудочной железе ингибитор липазы снижен умеренно.

Согласно современным представлениям о патогенезе алкогольного панкреатита, во всех случаях он является потенциально кальцифицирующим и мелкие кальцификаты можно определить на ранних стадиях болезни [16]. В большинстве случаев не развивается массивное обызвествление поджелудочной железы, а мелкие кальцификаты не всегда определяются при УЗИ и КТ брюшной полости. Поэтому при наличии низкого уровня ингибитора липазы, тяжелого длительного обострения хронического панкреатита можно заподозрить формирование осложнений, если даже данные УЗИ и КТ этих изменений не выявляют.

Литература

1. Дьякова А.М., Иванова В.И. Исследование внешней секреции поджелудочной железы при эндоскопической катетеризации ее протока.// Сов. мед. - 1988 - №6. - С.33-34.

2. Кротько Г.Ф. Ферменты пищеварительных желез в крови.// Ташкент - 1983 - С.210.

3. Логинов А.С., Амиров Н.Ш., Черноярова О.Д. Ингибиторы протеолитических ферментов поджелудочной железы.// Вестник академии мед. наук СССР. - 1989 - №1 - С.53-61.

4. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: М. - 1987 - С.200- 202.

5. Свиридюк В.3. Алкоголь и поджелудочная железа.// Терапевт. арх. - 1986 - №6 - С.136-141.

6. Черноярова О.Д. Влияние приема пищи и некоторых биологически активных веществ на способность сыворотки крови ингибировать протеолитическую активность.// - 1986 - №2. - С.49-50.

7. Черноярова О.Д. Применение достижений фундаментальных наук в клинической гастроэнтерологии// - М., 1987. - С.73-78.

8. Черноярова О.Д., Астафьева О.В., Винокурова Л.В., Кондашова 3.Д. Ингибиторная способность крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом.// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998 - №2 - С.103.

9. Amman R.W. Klinik, Spontanverlauf und Therapie der chronishen Pancreatitis. Schweiz Med Wochenschr. - 1989. - 119: 696-706.

10. Bernardes P., Baetz A., Levy P., Belghiti J., Menu Y., Fekete F. Splenic and portal venous obstruction in chronic pancreatitis. A prospective and longitudinal study of a medico-surgical series of 266 patients.// Dig. Dis. Sci. - 1992. - 37. - P.340-346.

11. Chari S.Т., Singer M. The Problem of Classification and Staging of Chronic Pancreatitis.// Scand. J. Gastroenter. - 1994 - v.29 - №10 - P.949-960.

12. Guy О., Robbles-Diaz G., Adrich Z., Sahel J., Sarles H. Protein content of precipitates present in pancreatic juice of alcoholic subjects and patients with chronic calcifying pancreatitis.// Gastroenterology. - 1983. - 84. - P.102-107.

13. Principles and Practice of Gastroenterology and Hepatology./ Ed. G. Gitnick. - New York: Elsevier. - 1980 - 1622 P.

14. Reber H.A. Controversal aspects of acute pancreatitis.// Int. J. Pancreatol. - 1988 - V.3 - №2 suppl. - P.199-201.

15. Sarles H. Definition and classification of pancreatitis.// Pancreas. - 1991. - 6. - P.470-474.

16. Sarles H. Ethiopathogenesis and definition of chronic pancreatitis.// Dig. Dis. Sci. - 1986. - 31. - №9 Suppl. - P.91-107.

17. Sarles H., Adier G., Dani R. et al. The classification of pancreatitis and definition of pancreatic diseases.// Digestion. - 1989. - 43. - P.234-236.

18. Sarles H., Bernard S.P., Johnson M. Pathogenesis and epidemiology of chronic pancreatitis.// Ann. Rev. Med. - 1989. - 40. - P.453-458.

19. Sarner M. Classification of chronic pancreatitis.// In: Pancreatic disease - progress and prospects. Johnson C.D., lmre C., editors. Heidelberg: Springer-Verlag. - 1991. - P.171-176.

20. Thieme E., Mozz K, Bosseckert H. Untersuchungen uber etylisehe Pankreasschader bei Patienten mit Blutalkoholnschweis im Strassenverkehr.// Dtsch. Z. Verdaungs - Staffwechselkr. - 1986. - Bd. 46, №1. - S.62-72.

21. Vantini I., Cavallini G., Angelini G., et al. Natural and unnatural course of chronic pancreatitis based on long term follow up of a medical surgical series. Gut. - 1992. - A 1243.

22. Will V., Zinsser E., Bosseckert M. Die Sonographic in der Diagnostic der chronischen Pankreatitis.// Verdaungskrankheiten. - 1997. - 15. - P.3-8.