Опубликовано в журнале:
»» № 1'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ НА HELICOBACTER PYLORI

РЕЗЮМЕ

В настоящее время доказана роль Helicobacter pylori (Нр) в патогенезе гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка и даже рака желудка.

Диагностика Нр инфекции может осуществляться с помощью методов, непосредственно выявляющих бактерию в биоптате гастродуоденальной слизистой оболочки больного или о присутствии Нр судят по наличию продуктов ее жизнедеятельности. В настоящее время используются следующие тесты: бактериологический, гистологический (или цитологический), уреазный, полимеразная цепная реакция.

Для первичной диагностики чаще используется уреазный и гистологические методы с взятием биоптата через эндоскоп. Диагностические тесты для определения Нр являются особенно полезными для определения адекватности эрадикационной медикаментозной терапии.

SUMMARY

INDICATION ТО HP EXAMINATION IN THE PATIENTS AND THE METHODS OF HP EXPOSE

P.la. Grigoryev, V.G. Gzuxovitskyi, E.P. Iakovenko, E.V. Talanova

The HP role in pathogenesis of gastritis, duodenitis, peptic ulcer, gastric limphoma and gastric tumor is proved at the present time. HP infection is revealed with bacteria in gastroduodenal mucosa or with method, which is revealed the products of its vital activity. There are next special methods for HP expose: bacteriological, histological, urease method, polymerasse chain reaction. Urease and histological methods are usually used for primary diagnosis. The methods of HP expose are especially important for HP eradication control.

Прошло 15 лет с тех пор, как была открыта спиралевидной формы бактерия, выделенная из биоптата слизистой оболочки (СО) желудка больного с антральным гастритом (Б. Маршалл, Д. Уоррен, Австралия). Установлено, что этот микроорганизм, получивший название Helicobacter pylori (HP), является грамотрицательной, активно подвижной, оксидазо- и каталазоположительной, микроаэрофильной бактерией, обладающей необычайно высоким уровнем продукции уреазы, играющей заметную роль в метаболизме НР и решающую - при колонизации СО, защищенной от банальной микрофлоры соляной кислотой - одним из наиболее мощных неспецифических факторов естественной резистентности. Многочисленные исследования, проведенные за истекшие годы учеными разных стран, позволили раскрыть патогенез многих гастродуоденальных заболеваний и показать, что уничтожение (эрадикация) возбудителя с помощью медикаментозных комбинаций приводит к исчезновению симптомов заболеваний, ассоциированных с HP. После успешной эрадикационной терапии исчезают не только микроорганизмы, персистирующие в СО желудка и двенадцатиперстной кишки, но и признаки специфического воспаления (инфильтрация полиморфноядерными нейтрофилами, лимфоцитами и плазмоцитами межэпителиальных пространств и собственной пластинки), а в ряде случаев регрессируют метаплазия, дисплазия и даже атрофия. Прогрессирующее течение гастродуоденита с рецидивом язв в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, то есть, с повторным инфицированием СО HP. Доказана роль HP в патогенезе гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), MALT - лимфомы желудка (мукоза ассоциированная лимфоидная ткань) и даже рака желудка (схема).

Схема
Клинические варианты инфекции HP

Коль скоро HP играет столь заметную роль в патогенезе весьма серьезных заболеваний гастродуоденальной области, микробиологической диагностике хеликобактерных поражений должно быть по праву отведено место в комплексе диагностических мероприятий. Подобного рода диагностика может быть осуществлена с помощью различных методов исследования, позволяющих прямым или косвенным образом верифицировать присутствие HP в СО желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. К микробиологическим методам прямого выявления HP относятся микроскопический метод исследования, выполняющийся одномоментно с гистологическим (изредка - с цитологическим), и бактериологический метод исследования - как в классической аранжировке, предусматривающей выделение чистой культуры HP и идентификацию ее, так и в аранжировке, опирающейся на применение полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей идентифицировать HP без выделения чистой культуры: по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома. К микробиологическим методам косвенного выявления HP относятся серологический метод исследования и бактериологический метод исследования в нетрадиционных, весьма неожиданных, на первый взгляд, аранжировках: быстром уреазном и дыхательном тестах. Ни один из перечисленных методов исследования, в какой бы методике он ни выполнялся, не является абсолютно достоверным или, хотя бы, наиболее предпочтительным: выбор метода (-ов) исследования определяется клиническими особенностями диагностического случая, уровнем оснащенности микробиологической лаборатории и медицинского учреждения в целом, стоимостью исследования, согласием пациента на выполнение того или иного теста.

За исключением дыхательного, все перечисленные тесты, в рамках какого бы метода исследования они не выполнялись, являются инвазивными: исследуемым материалом для микроскопического и бактериологического методов исследования служит биоптат СО или иной локализации, получаемый в ходе верхней эзофагогастродуоденоскопии с помощью прицельной биопсии; сыворотка крови служит материалом для серологического исследования; в рамках неинвазивного дыхательного теста исследуется выдыхаемый воздух. Очевидно, отбор образцов СО остается в компетенции врача-эндоскописта, тогда как образцы крови и выдыхаемого воздуха могут быть отобраны усилиями среднего медицинского персонала. Врачом-эндоскопистом же в условиях эндоскопического кабинета осуществляется и постановка быстрого уреазного теста, врачом-гастроэнтерологом может быть осуществлена постановка тестов по ускоренному выявлению антител к HP - весьма распространенной в настоящее время аранжировке серологического метода исследования, не требующей специальной аппаратуры; выполнение всех прочих видов лабораторного исследования может быть в полной мере осуществлено лишь в условиях специализированных лабораторий соответствующего профиля - патоморфологической, бактериологической, изотопной диагностики, - зачастую находящихся за пределами не только медицинского учреждения, но и за пределами городов и стран (!), где это учреждение расположено.

Согласно требованиям Сиднейской классификации гастритов (Sydney, 1990; Houston, 1994), достоверность результатов гистологической и микроскопической диагностики обеспечивается исследованием четырех образцов СО, отобранных строго определенным образом в антральном отделе и теле желудка; выполнение быстрого уреазного теста предусматривает наличие отдельного образца СО; для выполнения бактериологического исследования необходимо наличие двух таких образцов. При гистологической и микроскопической диагностике язвенной болезни вне зависимости от локализации язвы исследуется образцы СО антрального отдела и тела желудка, а также преульцерозной зоны: зоны гастрита или дуоденита, окружающей желудочную или дуоденальную язвы; два отдельных образца подлежат бактериологическому исследованию, один - исследованию с помощью быстрого уреазного теста; отбор материала из кратера язвы может быть расценен как заведомо бесполезный: HP самопроизвольно элиминируется из участков некротизированной СО, лишенных необходимых для его фиксации рецепторов адгезии - атрибута апикальных поверхностей клеток поверхностного эпителия желудка или претерпевших метаплазию желудочного типа клеток эпителия луковицы двенадцатиперстной кишки. Отбор необходимых для серологической диагностики образцов центральной либо периферической крови и получение из них сыворотки производятся обычным образом. Пробы выдыхаемого воздуха, необходимые для выполнения дыхательного теста, отбираются в специальную надежно герметизирующуюся лабораторную посуду.

Образцы СО, подлежащие одномоментному гистологическому и микроскопическому исследованию, помещаются в фиксирующие растворы и транспортируются в лабораторию патоморфологии; образцы СО, подлежащие бактериологическому исследованию, немедленно после отбора помещаются в транспортную среду и транспортируются в бактериологическую лабораторию, причем, в возможно более короткие сроки; в бактериологическую же лабораторию, не позднее двух суток, считая от момента отбора, направляются и образцы крови или ее сыворотки; пробы выдыхаемого воздуха транспортируются в лабораторию изотопной диагностики без каких-либо ограничений по времени.

В ходе микроскопического исследования, выполняющегося, как отмечалось выше, одномоментно с гистологическим, в окрашенных тем или иным способом мазках оцениваются, во-первых, характер воспаления, активность гастрита, наличие и степень выраженности атрофии и (или) интестинальной метаплазии и, во-вторых, наличие HP и степень обсемененности им СО.

Бактериологический метод исследования является важнейшим методом микробиологической диагностики хеликобактериоза, в ходе которого из гомогенизированного образца СО, посеянного на искусственную питательную среду того или иного - причем, весьма сложного - состава и культивированного в микроаэрофильной - обедненной кислородом и обогащенной углекислым газом - атмосфере, выделяется жизнеспособная культура HP, доступная всесторонней оценке: типированию, эпидемиологическому маркированию, оценке чувствительности к антибиотикам, выявлению факторов патогенности, экспериментальному изучению. Выделенные культуры HP подлежат музейному хранению в условиях глубокого замораживания, что позволяет сравнивать между собой культуры, выделенные в разное время от одного и того же пациента, дифференцируя, тем самым, случаи рецидивирования, реинфицирования, суперинфицирования.

ПЦР - технология открыла новые возможности бактериологической диагностики хеликобактериоза: идентификацию HP не только в чистых культурах, но и непосредственно в исследуемом материале, минуя трудоемкую, продолжительную и дорогостоящую процедуру культивирования его на искусственных питательных средах. В обоих случаях идентификация HP основывается на выявлении фрагмента того или иного гена HP, обнаруживающегося комплиментарными его флангам затравками - синтетическими олигонуклеотидами заведомо известного состава (праймерами) - и многократно копирующегося (амплифицирующегося) в присутствии оригинального фермента в строго заданном режиме, поддерживающемся предназначенным для этой цели программируемым аппаратом - термоциклером (амплификатором).

И быстрый уреазный, и дыхательный тесты базируются на принципе выявления уреазной активности в образце СО и в выдыхаемом воздухе соответственно; хотя в обоих случаях, не предусматривающих выделения чистой культуры HP, источник этого вида активности остается принципиально неутонченным, специфичность обоим тестам придает именно высокий уровень продукции уреазы, свойственный HP: прочие уреазопродуценты - Proteus, Staphylococcus, Candida, - зачастую, главным, образом, при анацидном гастрите, присутствующие в желудке, обладают достоверно более низким уровнем продукции уреазы и манифестируют свою уреазную активность в достоверно более поздние, нежели HP, сроки. В рамках быстрого уреазного теста наличие уреазной активности устанавливается по изменению окраски индикатора, реагирующего на защелачивание содержащей мочевину основы, возникающее вследствие гидролиза мочевины до аммиака в присутствии уреазы; очевидно, корректность интерпретации результатов рассматриваемого теста во многом определяется соблюдением требования учета результатов в установленные методическими рекомендациями сроки. Второй продукт гидролиза мочевины в присутствии уреазы - углекислота - может быть обнаружен в газообразной форме в составе выдыхаемого воздуха в рамках дыхательного теста - при условии, что в состав его молекул входит индикаторный изотоп углерода - ¹³С или ¹⁴С - изначально в качестве метки включенный в состав молекул мочевины, принимаемой больным внутрь за несколько минут до отбора исследуемой пробы: присутствие индикаторного изотопа регистрируется сцинтиллографически или масс-спектрометрически в достоверно более высоких количествах и в достоверно более ранение сроки в выдыхаемом воздухе пацицентов, СО которых колонизирована HP, нежели свободных от HP лиц.

Серологический метод исследования занимает весьма важное место в микробиологической диагностике хеликобактериоза и важнейшее - в популяционно-эпидемиологических исследованиях: с его помощью оценивается гуморальный иммунный ответ пациента на антигены HP. Наиболее специфичными и чувствительными, а также наиболее трудоемкими и дорогостоящими, являются тесты, основанные на применении иммунного блоттинга: с их помощью могут быть выявлены антитела классов М, G, А к различным антигенам HP, в том числе, к тем его антигенам, антитела к которым не выявляются с помощью иных, более доступных и простых в исполнении, методик.

Наиболее распространенным тестом серологической диагностики хеликобактериоза остается непрямой иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий с достаточно высокой специфичностью и чувствительностью при относительно низких затратах выявлять антитела классов М, G, А ко многим, хотя и не ко всем значимым для диагностики, антигенам HP. Наконец, получившие широкое распространение в последние годы так называемые "экспресс-тесты", основанные на принципе "сухого" хроматографического разделения белков сыворотки крови с последующим связыванием иммуноглобулинов соответствующими им антигенами, иммобилизованными на носителе, остаются незаменимыми при скрининге пациентов, определяющем стратегию и тактику последующего наблюдения: с помощью тестов подобного рода может быть качественно оценен поливалентный гуморальный иммунный ответ на комплекс антигенов HP; относительно низкий уровень специфичности и чувствительности этих тестов требует особой корректности при интерпретации приносимых ими результатов - лишь строгое соблюдение последнего условия дает право на широкое применение таких тестов, привлекательность которых во многом обусловлена низкой их стоимостью и ничтожностью трудовых затрат, необходимых для их выполнения.

Во многих рекомендациях подчеркивается, что из-за высокой стоимости тестов не во всех случаях следует подтверждать результат эрадикационной терапии, но эти исследования являются обязательными при лимфоме желудка, осложненной ЯБЖ и ЯБДПК (язвенное кровотечение и др.), а также после резекции раннего рака желудка. В иных ситуациях эти вопросы решаются индивидуально, однако, результат эрадикационной терапии можно достоверно оценить, если тесты на HP будут проведены не ранее 4-х недель после прекращения всех видов медикаментозного лечения. При желудочных язвах и лимфоме желудка в стадии ремиссии, наступившей вследствие комбинированной медикаментозной терапии, является обязательным проведение контрольной эндоскопии, множественной прицельной биопсии, щеточной цитологии и гистологии биоптатов.

Посевы на HP и определение чувствительности ее к антибактериальным препаратам производятся при отсутствии эффекта эрадикационной терапии после проведения курса комбинированной терапии и рецидивирующем течении заболевания.

Многие тесты, использующиеся для диагностики HP, являются информативными, но их результаты зависят от правильности забора материала для исследования, четкости выполнения методики и ряда других обстоятельств, в связи с чем иногда возникают ложноположительные и ложноотрицательные результаты заключения при исследовании биоптатов.

Диагностические тесты на HP являются особенно полезными для определения адекватности медикаментозной эрадикационной терапии. При выборе метода диагностики HP следует учитывать клинические проявления пилорического хеликобактериоза. В связи с этим становится целесообразным рассмотреть некоторые наиболее типичные клинические ситуации.

1. Больному с диагностированной ЯБДПК, ассоциированной с HP, проведен курс эрадикационной медикаментозной терапии (10 дней) и пролонгированное лечение антисекреторным препаратом в течение 8 недель. Симптомы, которые имелись у больного до начала лечения, купировались на фоне терапии в течение недели. Эзофагогастродуоденоскопия, биопсия, гистология и тесты на HP через 4 недели и более могут не проводиться, но, если больной настаивает, то целесообразно проведение только уреазного дыхательного теста. Некоторые специалисты полагают, что при обнаружении дуоденальной язвы вообще нет необходимости в проведении исследований на Нр, так как у этих больных в 95% случаев выявляется инфицированность гастродуоденальной СО. Однако в этой ситуации не так важен факт наличия инфекции Нр, как ее отсутствие. Отрицательные тесты на Нр побуждают врача к выяснению других причин возникновения дуоденальной язвы (синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, прием НПВП).

2. Больные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в связи рецидивирующим рефлюксэзофагитом нередко в течение длительного времени принимают омепразол или аналоги, а между тем известно, что даже при наличии антрального геликобактерного гастрита происходит транслокация Нр из антрума в тело желудка, в связи с этим развивается пангастрит, а в последующем прогрессирует атрофия, предшествующая нередко раку желудка. В этой ситуации оправдано проведение тестов на Нр и эрадикационной терапии, однако в данном случае эрадикационную терапию лучше провести до назначения блокаторов протонной помпы, то есть исследования на Нр почти всегда оправдываются целесообразностью последующего проведения курса эрадикационной терапии.

3. Язвенноподобные диспепсические расстройства, впервые возникшие. Они могут быть проявлением многих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, но для уточнения заболевания необходимо: эзофагогастродуоденоскопия, прицельная биопсия и проведение быстрого уреазного теста на НР. При обнаружении язвы в желудке обязательно провести щеточную цитологию и гистологическое исследование биоптатов, при выявлении язвы в двенадцатиперстной кишке можно ограничиться щеточной цитологией и быстрым уреазным тестом, при отсутствии изъязвлений в СО необходимо проведение гистологического исследования для определения активности, выраженности и распространенности гастрита, ассоциированного с НР или с другими патологическими факторами. В этой клинической ситуации оправдано проведение уреазного теста, так как при всех перечисленных заболеваниях, ассоциированных с НР, показано проведение комбинированной эрадикационной медикаментозной терапии.

4. Голодные ночные боли в подложечной области вновь возникли у больного, который год тому назад лечился по поводу обострения язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы в двенадцатиперстной кишке, развившейся на фоне хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Перед тем, как назначить комбинированную медикаментозную терапию с учетом НР, целесообразно провести уреазный дыхательный тест с ¹³С или ¹⁴С, или тест с определением антител к НР.

5. На фоне приема ацетилсалициловой кислоты у больного с диспепсическим синдромом была однократная рвота содержимым типа "кофейной гущи" и дважды неоформленный черного цвета стул. Необходима неотложная эзофагогастродуоденоскопия, прицельная биопсия, цитология с окраской препарата по Гимзе и уреазный тест, так как у больных, принимавших НПВС, изъязвления гастродуоденальной СО и кровотечения чаще связаны с наличием хронического активного гастродуоденита, ассоциированного не только с НПВС, но и с НР. Этим больным должна проводиться эрадикационная терапия.