Опубликовано в журнале:
»» № 4'98

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ

РЕЗЮМЕ

Высокий уровень заболеваемости панкреатитом обуславливает актуальность проблемы его лечения и профилактики. В последнее время появился ряд интересных исследований, которые свидетельствуют о высокой эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы. Для лечения больных острым панкреатитом в НИИ им Н.В. Склифосовского применяли сочетанные методы чрескожной электронейростимуляции и воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением с целью сочетания их противовоспалительного и анальгетического действия. Учеными Одесского медицинского института было изучено воздействие электрофореза 5-фторурацила (ЭФ 5-ФУ) и переменного магнитного поля на течение острого панкреатита. Свердловскими учеными разработан и успешно проходит испытание новый метод физиотерапии в лечении хронических панкреатитов с использованием переменного магнитного поля низкой частоты, которое в отличие от высокочастотных электромагнитных полей не обладает тепловым эффектом. Представляет интерес разработка для больных гастроэнтерологического профиля методика пелоидотерапии с воздействием на рефлексогенные зоны. Не потеряли актуальность старые методы лечения: питьевые минеральные воды, электрофорез 5-10% раствора новокаина на область проекции поджелудочной железы, ультразвук контактным методом на проекцию поджелудочной железы. Хотелось бы видеть более широкое применение в практической медицине физических факторов лечения панкреатитов.

SUMMARY

THE TREATMENT OF THE PANCREATITIS PATIENTS. WITH PHYSICAL - THERAPY METHODS

R.M. Filimonov, S.G. Sopova

The treatment and prophylaxis of the patients with pancreatitis are very actual problems. The high efficiancy of physical methods for the treatment ofpancreatitis was demonstrated in the last years. The combined methods of percutaneous electroneurostimulation and low energy laser radiation were used for the treatment of patients with acute pancreatitis. Antiinflamatory and analgetic actions of these methods were demonstrated. The influence of the 5 - fluorine electrophoresis and variable magnetic field on the acute pancreatitis was examined. The new physiotheraphy method with variable low energy magnetic field, that has not warm effect was created and used for the treatment of pancreatitis patients in the Ekatherinburg's Medical institute. The method of pelotherapy with action on the reflex zones is perspective for the treatment of the patients with pancreatitis. The old treatment methods, such as the mineral waters, electrophoresis of 5-10% Novocaini, contact ultrasound method on the pancreas area are used as well. It is necessary to use much more the physical methods for the treatment of the patients with pancreatitis.

Неуклонный рост заболеваемости панкреатитом разных групп населения обуславливает актуальность проблемы его лечения и профилактики. Существующий в настоящее время комплексный подход к лечению больных как острым панкреатитом, занимающим 2-3-е место в структуре неотложной хирургической патологии живота, так и обострению хронического - требует, нередко, сочетание оперативных и консервативных методов с использованием большого количества лекарственных препаратов. Однако их назначение в остром периоде лимитируется инвазивностью процедур, возможным отрицательным побочным эффектом, а также высокой стоимостью. Применение же различных видов аппаратной физиотерапии, играющее большую роль в лечении больных с заболеваниями органов пищеварения, ограниченно используются в практике лечения панкреатита, что связано с выраженным тепловым (или) раздражающим действием физических факторов на секреторный аппарат поджелудочной железы, активизацией панкреатических ферментов, возникновением протеазно-ингибиторного дисбаланса и развитием рецидива заболевания.

Тем не менее, в последнее время появился целый ряд исследований, которые свидетельствуют о высокой эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы.

Так, интересны результаты клинических наблюдений и обследования 60 больных, оперированных по поводу острого панкреатита [1]. Для лечения больных острым панкреатитом в раннем послеоперационном периоде применяли сочетанные методы чрескожной электронейростимуляции и воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением. Физиотерапевтические процедуры начинали с чрескожной электронейростимуляции зон Захарьина-Геда поджелудочной железы. Длительность процедур составляла 5-10 мин. Затем проводили лазеротерапию. Для лазерного воздействия использовали как полупроводниковый лазер на основе арсенида галлия, так и гелий-неоновый лазерный физиотерапевтический аппарат. Излучение гелий-неонового лазера с длинной волны 0,63 мкм и мощностью 10 мВт применяли по лабильной методике сканирования лучом поверхности послеоперационной раны с дистанции 1 см. Продолжительность лазерного сканирования 10 мин. Излучение полупроводникового лазера с длительностью волны 0,89 мкм., частотой повторения импульсов 100 Гц и средней мощностью 15 мВт применяли по стабильной методике путем наложения матрицы из 20 лазерных излучателей размером 8 х 8 см. Матрицу размещали на спине больного в зоне Захарьина-Геда поджелудочной железы. Продолжительность воздействия лазерным излучением составляла 15 мин. На курс лечения -10-15 ежедневных процедур начиная с 1-х суток после оперативного вмешательства.

Проведенные исследования выявили четкую тенденцию к более быстрому снижению интегрального индекса тяжести (показатель, разработанный методом математического анализа, комплекса данных о температуре тела, количестве лейкоцитов и лимфоцитов в крови, анализа мочи, частоте пульса, частоте дыхания, клинической и морфологической форме острого панкреатита и сопутствующей клиники) острого панкреатита начиная с 3-4-й физиотерапевтической процедуры. Следует отметить, что даже среди больных с панкреонекрозом, которым с 1-х суток после оперативного вмешательства проводили физиотерапевтические процедуры, умер только 1, в то время как в контрольной группе больных панкреанекрозом - 5. Среди больных с холецистопанкреонекрозом, которым проводили физиотерапию, умерли 2, в то время как в контрольной группе больных с холецистопанкреонекрозом использование сочетанных физиотерапевтических методов общего и рефлекторного воздействия после операций при тяжелых формах острого панкреатита приводит к более быстрому регрессу его клинических проявлений, что позволило авторам рекомендовать такое сочетание для включения в комплекс лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

В комплекс лечебных мероприятий у 79 больных, доставленных в клинику неотложной хирургии НИИ им. Н.В. Склифосовского по экстренным показаниям, также были включены низкоэнергетическое лазерное излучение (НЛИ) и чрезкожная электростимуляция импульсным током низкой частоты (ЧЭНС) с целью сочетания их противовоспалительного и анальгетического действия [2]. В зависимости от физических факторов, применяемых в лечении, все эти больные были разделены на 2 группы: 1-я - 40 больных, получавших НЛИ, 2-я - 39 больных, которым проводили сочетанное воздействие НЛИ и ЧЭНС. Контрольную группу составили 40 больных, в лечении которых физические факторы не применяли. Всем больным 1-й, 2-й и контрольной групп проводили аналогичную лекарственную терапию, направленную на торможение секреции поджелудочной железы, коррекцию ионно-электролитного баланса и сердечно-сосудистых изменений.

Для определения степени тяжести патологического процесса в поджелудочной железе и контроля за его динамикой использовали интегральный показатель степени тяжести (О).

Лазеротерапию проводили с помощью матрицы из 20 полупроводниковых лазеров средней мощностью 15х10 Вт. Длиной волны 0,69 мкм. Частотой импульсов 100х10 Гц. Процедуру проводили двумя матрицами: одну помещали на болевую зону, на переднюю брюшную стенку, другую - паравертебрально в зоне болезненности. Время воздействия 15 мин. Курс лечения составлял 3-10 процедур. ЧЭНС проводили прибором "Электроника ЧЭНС-2М". Прибор генерирует биполярные несимметричные импульсы с амплитудой положительной части 25 Гц и отрицательной части от 0 до 185 В, сила тока 5 маг, частота следования импульсов 10 Гц. Воздействия проводили на болезненную область передней брюшной стенки плавным перемещением мультиэлектродов по всей площади. Продолжительность процедуры 5 мин. В день проводили 3-4 процедуры.

Эффективность использования НЛИ и ЧЭНС в комплексном лечении больных ОП в сравнении с применением только трансфузионной медикаментозной терапии оценивали с учетом динамики интегрального индекса О, который рассчитывали ежедневно для каждого больного. Так, ко 2-м суткам заболевания у больных с тяжелым течением ОП, получивших НЛИ и ЧЭНС, индекс О снизился на 4,03, у больных, получивших только ЧЭНС, - на 2,19, а в контроле - только на 0,82 установлено, что при использовании НЛИ в лечении больных острым панкреатитом легкой и средней степени тяжести скорость его снижения больше, чем при применении НЛИ и ЧЭНС. В группе больных с тяжелым течением наиболее эффективным оказалось сочетание НЛИ и ЧЭНС. На основании проведенных исследований, авторы пришли к выводу о дифференцированном подходе к применению НЛИ и ЧЭНС в лечении разных по степени тяжести форм.

Учеными одесского медицинского института было изучено воздействие электрофореза 5-фторурацила (ЭФ 5-ФУ) и переменного магнитного поля на течение острого панкреатита [3]. При отборе физических факторов учитывали отсутствие теплового эффекта. Выбор лекарственного препарата (5-ФУ) обоснован положительным опытом применения цитостатиков у больных острыми панкреатитами - ОП и установленной электрофоретической проходимостью через неповрежденные кожные покровы. Исследования выполнены на 120 белых крысах линии Вистар с использованием модели ОП, вызываемого путем охлаждения ткани поджелудочной железы орошением хлорэтилом. Животным контрольной группы в аналогичных условиях осуществляли оперативный доступ к ткани поджелудочной железы без ее орошения хлорэтилом.

Через 4-6 ч от момента индукции ОП (1-5-я группы) начинали экспериментальные наблюдения. Для проведения методик гальванизации (2-я группа) и ЭФ 5-ФУ (4-я группа) электроды размером 3,0х4,0 см фиксировали на области передней брюшной стенки (анод) и спины (катод) так, чтобы поджелудочная железа находилась в межэлектродном пространстве. Марлевые прокладки смачивали 1 % раствором 5-ФУ. Применяли воздействие электрическим током плотностью 0,03 и 0,20 мА/см в течение 20 и 60 мин. Воздействие ПеМП (3-я группа) проводили с помощью аппарата "Магнитер" (10 и 30 мТл, экспозиция 20 и 40 мин), индуктор располагали в области нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Предварительное изучение различных параметров гальванического тока показало эффективность малой плотности тока - 0,03 мА/см по сравнению с 0,20 мА/см и большей экспозиции - 60 мин по сравнению с 20 мин. В сериях с применением магнитотерапии - ПеМП по сравнению с ПМП, индукции 10 мТл. (30 мТл.) и экспозиции 40 мин (20 мин.). У животных 5-й группы исследовали влияние ЭФ 5-ФУ и ПеМП последовательно без временного интервала. Указанные процедуры осуществляли ежедневно 2 раза (в 10 и 17 ч.) в течение 3 дней через 20 ч. После последней процедуры у животных брали кровь для изучения биохимических показателей. Такая организация исследований обусловлена тем, что развитие острого деструктивного процесса отмечалось в течение первых 5 дней.

Результаты исследования свидетельствуют, что ЭФ 5-ФУ приводит к снижению выраженности экспериментального ОП: уменьшает активность трипсина, амилазы, липазы крови, а также уровень кортикостерона, увеличивает содержание ингибитора трипсина. Данный эффект не отмечался при самостоятельном применении процедур гальванизации. Следовательно, получаемые эффекты можно объяснить применением 5-ФУ. Учитывая, что при ОП в условиях развития сосудистых изменений воспаленной ткани железы значительно ухудшается ее насыщение фармакологическими агентами, можно полагать, что ЭФ 5-ФУ представляет собой вариант использования цитостатиков. На этом основании данная методика может быть применена в клинических условиях.

При самостоятельном воздействии ПеМП не наблюдается существенных изменений активности ферментов крови, уровня кортикостерона. Эффект взаимоусиления терапевтического эффекта ЭФ 5-ФУ отмечается при последовательном применении процедур ПеМП. Это проявляется более выраженным по сравнению с раздельным воздействием снижением содержания кортикостерона в плазме крови. Учитывая, что содержание кортикостерона отражает общие адаптивные изменения в организме, происходящие в связи с развитием воспалительного процесса, очевидно, что в основе механизма действия физических факторов (ФФ) лежит выраженное противовоспалительное влияние на ткани поджелудочной железы, приводящее к уменьшению активности ферментативного воспаления и соответственно снижающее выраженность стероидной реакции надпочечников. Безусловно, протекторное действие ФФ нуждается в дальнейших исследованиях.

Кроме того, традиционные подходы (1 фактор 1 раз в день) к применению ФФ в условиях ОП явно недостаточны. Для достижения каких-либо эффектов необходима интенсификация физиотерапии, выражающаяся в сочетанием применении ЭФ 5-ФУ и ПеМП дважды в день на протяжении курса лечения.

В последние годы Свердловскими учеными [4] разработан и успешно проходит испытание новый метод физиотерапии в лечении хронических панкреатитов (ХП) с использованием переменного магнитного поля (ПеМП) низкой частоты, которое в отличие от высокочастотных электромагнитных полей не обладает тепловым эффектом. Клинико-экспериментальные исследования показали, что ПеМП оказывает умеренное аналгезирующее, противовоспалительное, трофическое, иммуномодулирующее действия, улучшает реологические показатели крови и усиливает микроциркуляцию в под электродных тканях. Проведены наблюдения на 195 больных ХП (190 женщин и 5 мужчин), в возрасте от 19 до 54 лет, поступивших преимущественно в фазе затухающего обострения и обострения заболевания (52,3%) оптимизация параметров ПеМП проведена на 6 группах больных ХП (численностью от 30 до 35 человек), сопоставимых по возрасту, периоду и 20 мин. Кроме того, назначались хвойные ванны (температуры 36-37^оС, через день, на курс 8-10 ванн). Больные получали диетическое питание (диета №5). Для оптимизации ПеМП по форме магнитного поля и режиму воздействия наблюдения проведены на 4 группах больных. Пациентам 1-й группы назначали ПеМП синусоидальной формы в непрерывном режиме, 2-й группы - ПеМП аналогичной формы в импульсном режиме, 3-й и 4-й - однополупериодное магнитное поле, соответственно в непрерывном и импульсном режимах. Во всех случаях использовали магнитную индукцию 27 мТл. Низкочастотное магнитное поле синусоидальной и однополупериодной формы в прерывистом режиме и полусинусоидальной в непрерывном режиме плохо переносится больными, особенно с высокой активностью патологического процесса. Наиболее адекватными параметрами магнитного поля для терапии больных ХП оказались ПеМП синусоидальной формы в непрерывном режиме данные сравнительного анализа - 17,5 мТл (5-я группа) и 35 мТл (6-я группа) свидетельствуют о нецелесообразности назначения больным ХП магнитного поля максимальной интенсивности (35 мТл) в связи с возникновением большого числа рецидивов заболевания (20 %). Отрицательный эффект магнитотерапии у пациентов 6-й группы, по-видимому, обусловлен выраженным раздражающим действием процедур на секреторный аппарат поджелудочной железы, что выражалось в достоверном повышении в крови амилазы.

Наиболее выраженное благоприятное влияние магнитотерапии на течение ХП и функциональное состояние поджелудочной железы получено при использовании ПеМП частотой 50 Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме при магнитной индукции 17,5 мТл. Все больные хорошо переносили лечение с применением этих параметров ПеМП. Общее состояние их не нарушалось, отдаленные результаты лечения были оценены спустя 1 и 2 года после курса магнитотерапии. Наиболее стойкий эффект после магнитотерапии отмечен также у больных 5-й группы: увеличение продолжительности ремиссии заболевания до 7 мес. У 72 % больных, до года - у 52%.

Применение грязевых аппликаций по общепринятой методике на область поджелудочной железы при хронических панкреатитах, как правило, резко ограничено из-за общих и частных противопоказаний, а также нежелательного раздражающего (теплового и химического) действия грязи. Тем более представляет интерес разработка для больных гастроэнтерологического профиля методик пелоидотерапии с воздействием на рефлексогенные зоны [5]. Теоретическим обоснованием целесообразности применения при ХП грязелечения с воздействием на рефлексогенные зоны послужили результаты предварительных экспериментов на поджелудочной железе 150 белых крысах-самцах массой 210 г. с разными моделями панкреатита. Морфологические исследования показали, что грязевые аппликации стимулируют репаративные процессы и устраняют микроциркуляторные нарушения в поджелудочной железе. В очагах некроза выявлены разрастания грануляционной ткани с накоплением кислых мукополисахаридов, лимфоцитов и рекапилляризация пораженных участков, в периферической зоне - скопление тучных клеток.

Клинические исследования проведены у 166 больных ХП. Мужчин было 39, женщин - 127. Все больные получали диетическое питание (Стол №5), грязевые аппликации (температура 38-39^оС, через день, 8-10 процедур) и хвойные ванны (36-37^оС, через день, 8-10 ванн на курс). Пациентов разделили на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести течения ХП. Больные 1-й группы (52) получали грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону, 2-й - на дистальные отделы верхних и нижних конечностей в виде высоких перчаток и носков, 3-й (49) - на эпигастральную область с захватом правого и левого подреберий, а также сегментарно сзади (Th1-Th11).

Обращают на себя внимание некоторые общие (во всех группах) сдвиги показателей гуморального гомеостаза. Под влиянием лечения происходила нормализация титров иммуноглобулинов, активизация ферментов антиоксидантной и протеазоингибиторной систем крови. Обобщая полученные данные, можно сделать вывод, что грязелечение с воздействием на рефлексогенные зоны является достаточно эффективным методом при ХП: положительные результаты (клинико-лабораторная ремиссия достигнуты у 63,4 % больных при воздействии на шейно-воротниковую зону и у 60 % - на дистальные отделы верхних и нижних конечностей). Значительно менее выраженный эффект (38,7 %) отмечен у больных, получавших грязевые аппликации на эпигастральную область.

Обращает на себя внимание, что общей закономерностью в реализации саногенеза для всех методик пелоидотерапии является активизация разных систем гуморальной защиты организма (иммунной, антиоксидантной, протеазоингибиторной), которая происходит на фоне нормализации нейрогуморальной регуляции функции органов желудочно-кишечного тракта.

К особенностям методик воздействия на течение ХП с рефлексогенных зон можно отнести отсутствие раздражающего влияния процедур на экскреторный аппарат поджелудочной железы и не резко выраженное усиление регионарного кровообращения, что в значительной мере способствует снижению активности воспалительного процесса, оказывает противоотечное и рассасывающее действие.

Отрицательные результаты лечения при назначении грязевых аппликаций на эпигастральную область авторы связывают с активизацией ферментов поджелудочной железы, калликреин-кининовой системы, которая на фоне резкого повышения кровенаполнения в гепато-панкреатодуоденальном бассейне приводит к микроциркуляторным нарушениям в железе, ее отеку и возникновению новых очагов некроза. А методикой выбора при пелоидотерапии ХП можно считать аппликации на рефлексогенные зоны.

И сегодня не потеряли актуальность старые методы лечения. Питьевые минеральные воды оказывают антиспастическое, десенсибилизирующее, иммунорегулирующее, противовоспалительное действие [6]. Показаны воды слаботермальные, термальные, малой и средней минерализации Больным ХП с болевым синдромом целесообразно проводить электрофорез 5-10% раствора новокаина на область проекции поджелудочной железы. Ультразвук проводят контактным методом, лабильно на проекцию поджелудочной железы с интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см в течение 5 минут. Положительное влияние на больных ХП оказывает СМТ.

Физические факторы лечения заболеваний поджелудочной железы, к сожалению, еще недостаточно нашли применение в практике, хотя есть разработки дающие хорошие результаты.

Литература

1. Савина О.Г., Лапшин В.П., Щербюк А.Н., Панченко Г.А. Низкочастотный импульсный ток и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого панкреатита.// Курортология и физиотерапия 2,. 39-40, 1995 г.
2. Ларионов К.С., Панченко Г.А., Немцев И.З., Гришин А.В. Физиотерапевтические методы в послеоперационном периоде у больных острым панкреатитом.// Курортология и физиотерапия 3, 16-18, 1995 г.
3. Кенц В.В., Цымпилова Т.А., Мавродий В.М., Годлевский Л.С. Эффективность сочетанного применения электрофореза 5-фторурацила и магнитотерапии при эксперементальном панкреатите.// Курортология и физиотерапия 3, 17, 1994 г.
4. Федоров А.А., Постникова Т.Н., Коновалова Э.В., Евстюгина К.В. Применение низкочастотного магнитного поля в комплексной терапии хронического панкреатита.// Курортология и физиотерапия 5, 25, 1990 г.
5. Федоров А.А., Оранский И.Е., Гуляев В.Ю. Пелоидотерапия при хроническом панкреатите.// Курортология и физиотерапи 6, 22, 1993 г.
6 Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.// Москва "Медицина" 1987