Опубликовано в журнале:
»» № 1 2000

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕХАНИЗМЫ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

РЕЗЮМЕ

На основании комплексного обследования 225 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены сложные нарушения адаптивной регуляции, проявляющиеся изменениями нейро-психологического статуса, эрго- и трофотропной систем, вегетативными дисфункциями, гормональными нарушениями, вторичным иммунодефицитом. На основании отмеченных многоуровневых изменений регуляторных систем организма уточнены механизмы формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования могут способствовать разработке патогенетически обоснованных методов лечения, направленных на коррекцию адаптационно-компенсаторных систем.

SUMMARY

DISREGULATION MECHANISMS IN DUODENAL ULCER EXACERBATION
T.U. Krovtsova

Complex disorders of adaptive regulation were revealed in 25 patients with duodenal ulcer based on complete examination. These disturbances were manifested by changes, in neuro-psychological status, ergo- and trophotropic systems, vegetative dysfunction's, hormone injuries, secondary immunodeficit. Mechanisms of duodenal ulcer formation were specified on the basis of the above-mentioned multilevel changes of regulator body systems. The results of this investigation may to contribute to the elaboration of pathogenetically substantiated methods of treatment aimed at correction of adaptation-compensatory systems.

Проблема язвенной болезни (ЯБ) сохраняет свою актуальность в связи с широкой распространенностью. Заболеваемость ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) варьирует от 3 до 21% в разных регионах страны и имеется четкая тенденция к увеличению случаев выявляемости и учащению ее рецидивов и смертности [2, 6].

Приведенные данные объясняют необходимость поиска более ранних и эффективных подходов к диагностике, уточнения ведущих, патогенетических механизмов и разработки методов их коррекции у больных ЯБ ДПК.

Цель работы - исследование состояния регуляторных, в том числе адаптационно-компенсаторных, систем у больных ЯБ ДПК.

Материал и методы

Нами обследованы 225 больных ЯБ ДПК в стадии обострения, преимущественно мужчины (86%), в возрасте от 18 до 60 лет. Для всех больных были характерны боли в эпигастральной области, для большинства (80%) - диспепсия. Кроме проявлений болевого и диспепсического синдромов больных беспокоили общая слабость, раздражительность, чуткий поверхностный сон, не приносящий удовлетворения, головные боли, головокружения, быстрая утомляемость (у 30-35% больных).

Длительность заболевания оказалась различной и колебалась от одного года до нескольких лет. Большинство больных страдало ЯБ ДПК от 1 года до 5 лет. В подавляющем числе (95,7%) наблюдений оказались больные со средней степенью тяжести заболевания, у остальных отмечалось тяжелое течение. У 26,5% больных выявлялась наследственная предрасположенность к ЯБ.

Среди возможных этиологических и предрасполагающих к заболеванию факторов наиболее частыми оказывались стрессовые ситуации, наблюдаемые в процессе выполнения профессиональных обязанностей и в быту (88,03%), несоблюдение режима питания (49,5%), злоупотребление алкогольными напитками (20,51%), курением (77,78%). Специфические профессиональные вредности складывались из воздействия ароматических углеводородов (24,79%), тяжелых металлов (6,84%). Ненормированный рабочий день имел место у 25,64% больных, 33,33% пациентов работали в две смены.

При обследовании больных особое внимание обращали на состояние гастродуоденальной зоны. Диагноз верифицировали эндоскопически с морфологической оценкой наличия хеликобактерной инфекции. Нейропсихологический статус у всех больных исследовали с помощью опросников Айзенка [8] и по шкалам личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина [12]. Состояние вегетативной нервной системы, также у всех больных, оценивали по результатам исследования исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных форм деятельности [4]. Исходный вегетативный тонус изучали с помощью клинико-анамнестического подхода с использованием специальной комбинированной таблицы. Вегетативную реактивность исследовали с помощью глазо-сердечной, сино-каротидной, солярной, ортоклиностатических проб (первая минута), звуковой и световой стимуляции, гипервентиляции. Учитывалось влияние проб на частоту сердечных сокращений (ЧСС), которая регистрировалась электрокардиографически во втором стандартном отведении. Вегетативное обеспечение исследовали с помощью ортоклиностатических реакций (третья и пятая минуты), физической нагрузки (физическая деятельность) и проб на умственную, положительную и отрицательную эмоциональные нагрузки (психическая деятельность). В качестве интегративного показателя состояния вегетативной нервной системы использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии [1]. При анализе кардиоинтервалограмм учитывали как фоновые показатели сердечного ритма, так и их изменения в процессе функциональных проб.

Характер взаимодействия активирующих и ингибиторных влияний неспецифических систем мозга у 40 больных ЯБ ДПК оценивали по данным дневного полиграфического исследования с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ), кожно-гальванической реакции (КГР) и электрокардиограммы (ЭКГ). Характеризовали ориентировочную реакцию (ОР) на воздействие индифферентного звукового раздражителя. Для функциональной оценки ЭЭГ изучали показатели реактивности мозга по эффектам предъявления светового раздражителя. Затем последовательно включали умственную, отрицательную и положительную эмоциональные нагрузки. Анализировали скорость и порядок угасания компонентов ОР.

Нейро-медиаторный гомеостаз исследовали у 23 больных реакцией "активного розеткообразования" по экспрессии рецепторов лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови к нейромедиаторам: адреналину, норадреналину, дофамину, бензодиазепину, а иммунный статус - у 23 больных по тестам первого и второго уровней (Раздел выполнен совместно с Т.А. Юшковой, заведующей лабораторией Пермского института вакцин и сывороток).

Материал для гисто- и иммуногистохимического исследования у 15 больных забирался прицельно при эзофагогастродуоденоскопии из антрального отдела желудка на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка (Раздел выполнен совместно с профессором М.А. Осадчуком, заведующим кафедрой Саратовского государственного медицинского университета).

В качестве контрольных, показателей использовали результаты обследования 30 практически здоровых людей.

Результаты и обсуждение

При анализе показателей исследования эмоционально-личностной сферы у больных ЯБ ДПК выявляются низкие величины по шкале экстра-интроверсии (9,04+/-0,16 баллов) и высокие - по шкалам нейротизма (13,02+/-0,35 баллов), реактивной (44,73+/-0,66 баллов) и личностной (45,22+/-0,56 баллов) тревожности. Эти показатели отличаются от величин контрольной группы (р<0,05-0,001), что согласуется с данными других авторов [5, 10]. Они характеризуются угрюмостью, тревожностью, ригидностью мышления, своеобразным "трезвым" образом мыслей, пессимизмом, замкнутостью, необщительностью. Развитие этих психопатических реакций обусловливается, очевидно, не только частыми у больных стрессовыми ситуациями, как таковыми, но и особенностями личности, а также болевыми ощущениями и всеми другими симптомами ЯБ. Они соматизируют тревогу, углубляют состояние хронического стресса, способствуя язвенному процессу.

У 92,31% больных отмечается преобладание парасимпатических проявлений в исходном вегетативном тонусе, а у остальных - эйтония, т.е. парасимпатические и симпатические реакции уравновешивают друг друга. Вегетативная реактивность отчетливо снижается. При регистрации вегетативного обеспечения физической деятельности отмечается более интенсивное повышение ЧСС у больных ЯБ ДПК по сравнению с контролем. Математический анализ кардио-циклов выявляет значительные сдвиги адаптационно-компенсаторных возможностей прежде всего за счет перенапряжения центрального контура нервной регуляции, а вегетативное обеспечение психической деятельности (особенно отрицательной эмоциональной) оказывается недостаточным.

У больных ЯБ ДПК имеет место неадекватность реагирования кортикальных структур мозга на изменившуюся ситуацию. Электроэнцефалографически это выражается в уменьшении представленности альфа-индекса при изучении ОР на звуковой раздражитель, при световой стимуляции, умственной, отрицательной и положительной эмоциональных нагрузках. Обнаружено замедление угасания и изменения порядка компонентов ОР.

Параллельно наблюдаются высокие значения экспрессии рецепторов нейтрофилов крови к дофамину (27,6+/-0,62 и 9,8+/-0,7%, р<0,001), норадреналину (23,92+/-0,92 и 8,3+/-0,8%, р<0,001), адреналину (3,28+/-0,84 и 9,11+/-0,6% у больных и здоровых соответственно, р<0,001).

Выявленные изменения эмоционально-личностной, сферы, вегетативной регуляции, адаптационных возможностей неспецифических систем мозга в их взаимосвязи у больных ЯБ ДПК составляют основу психовегетативного синдрома, выраженность которого различна и во многой зависит от длительности, тяжести патологического процесса, наличия у больных отягощающих факторов (наследственная предрасположенность, кровотечение, рубцовая деформация луковицы ДПК, перип-роцесс и др.)

Психовегетативные дисфункции приводят к гормональным нарушениям гастродуоденальной зоны. В частности, наблюдается гипоплазия апудоцитов, секретирующих катехоламины (А- и НА-клеток) и гиперплазия эндокринных клеток, вырабатывающих гистамин (ECL-клеток), серотонин (ЕС-клеток), гастрин (G-клеток) и мелатонин (М-клеток), (р<0,01-0,001). Последние способствуют еще большим трофическим нарушениям в слизистой оболочке желудка и ДПК, ингибируя клеточную пролиферацию. Гиперплазия G-клеток может усиливать имеющуюся гипермоторику ДПК и усугублять течение ЯБ [11, 13]. Наши данные подтверждают гипотезу Ю.А. Панфилова и М.А. Осадчука [9], что количественные и качественные изменения эндокринных клеток слизистой оболочки желудка и ДПК являются зеркальным отражением процессов, протекающих в центральной нервной системе (табл. 1).

В системную стресс-реакцию у больных ЯБ ДПК вовлекается также иммунная система. В частности, по сравнению со здоровыми уменьшается относительное количество Т-лимфоцитов (45,4+/-1,02 и 57,6+/-1,4%, р<0,001), Т-активных лимфоцитов (14,64+/-1,27 и 23,3+/-1,1%, р<0,001), Т-теофиллин чувствительных лимфоцитов (8,46+/-0,75 и 20,2+/-1,6%, р<0,001) и увеличивается число В-лимфоцитов (33,84+/-0,96 и 25,1+/-2,2 соответственно, р<0,01). Выраженность дефицита Т-клеточного звена и его дисфункция, увеличение пула гуморального звена и иммунитета тесно коррелируют с изменениями вегетативной регуляции. Поэтому можно предположить, что иммунная и нервная системы взаимно регулируют друг друга. Суммируя изложенное, позволительно заключить, что воздействие этиологического фактора (как правило, комплекса факторов) приводит к нарушению корковой и подкорковой регуляции, следствием чего является дисфункция вегетативной, иммунной и гормональной регуляции, которая в итоге ведет к расстройству иммунной системы и местных регуляторных механизмов секреторно-моторной функции гастродуоденобилиарной зоны.

Заключение

ЯБ ДПК в период ее обострения характеризуется сложными нарушениями адаптивной регуляции, проявляющимися, в частности, низкими величинами по шкале экстра-интроверсии и высокими по шкалам нейротизма, личностной и реактивной тревожности в процессе нейропсихологического исследования. На фоне парасимпатикотонии покоя отмечаются измененная вегетативная реактивность, избыточное обеспечение физической деятельности и недостаточное - психической (отрицательной эмоциональной) деятельности, обусловленные неадекватностью реагирования эрго- и трофотропных систем мозга, тесной сопряженностью психоэмоциональных и вегетативных дисфункций с неадекватностью реагирования неспецифических систем мозга, что подтверждает психосоматическую сущность ЯБ ДПК.

Таблица 1 Количественные характеристики апудоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных ЯБ ДПК (абс. число в препарате; М+/-m)

Нарастание этих дисфункций определяет тяжесть клинических проявлений заболевания за счет формирования своеобразного психовегетативного синдрома. Выраженность его находится в прямой зависимости от длительности, тяжести и осложненности заболевания. Выявленные проявления психовегетативного синдрома тесно коррелируют с количественными изменениями эндокринных клеток антрального отдела желудка (гиперплазией клеток, секретирующих гистамин, серотонин, мелатонин, гастрин (ECL-, ЕС-, М-, G-клеток и гипоплазией апудоцитов, продуцирующих адреналин и норадреналин). Перечисленные выше изменения в нервной и гормональной системах находятся в прямой зависимости от выраженности иммунных нарушений, которые проявляются, в частности, дефицитом и дисфункцией Т-клеточного, напряжением В-клеточного звеньев иммунитета.

Таким образом, фаза обострения ЯБ ДПК характеризуется изменениями всех уровней регуляторных систем организма: нервной, гуморальной, гормональной и иммунной.

Можно полагать, что стрессорное воздействие, нередко отмечаемое в анамнезе больных ЯБ ДПК, определяет значительные морфо-функциональные сдвиги в организме, в частности, в сложных взаимодействиях нервного и гуморального каналов вегетативной регуляции. Развивающееся при этом чрезмерное напряжение адренергических влияний сопровождается снижением реактивности иммунной системы, развитием мембраноповреждающего эффекта [7]. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, как проявление адаптационных возможностей регуляторных систем, в свою очередь, способствует нарушениям иммунно-гетерогенных белковых комплексов по обе его стороны [3, 13, 15]. В приграничной зоне прогрессирующего иммунно-гетерогенного конфликта могут развиваться и местные деструктивные процессы. В свою очередь прогрессирующий аутоиммунный конфликт способствует адренергической гиперактивности, что, с одной стороны, усиливает регионарный мембрано-деструктивный эффект, а с другой - обеспечивает включение защитных влияний. В результате такого неустойчивого балансирования общие и местные механизмы патогенеза и саногенеза ЯБ могут периодически то усиливаться, то ослабляться. Преобладание защитных систем приводит к ремиссии или выздоровлению, а дезадаптационных к формированию язвы. При нарастании аутоиммунного конфликта появляется или обостряется язва. Наблюдаемое нередко волнообразное течение ЯБ, по-видимому, обусловлено неустойчивостью системы регуляции, связано с выраженностью и разнообразием механизмов патогенеза или саногенеза. Уменьшение чрезмерного функционального напряжения адренергических влияний, коррекция механизмов адаптации несомненно способствует саногенезу. На фоне истощения компенсаторных механизмов, срыва адаптационных возможностей, проявляющегося, в частности, иммунодефицитом, чрезмерной симпатикотонией, утяжеляется течение болезни и вовлекаются в патологический процесс другие органы пищеварительной системы. Переход на адекватное функционирование универсальной регуляции приводит, вероятно, к улучшению состояния больных и ликвидации патологического процесса. В противном случае наблюдается рецидив местных и центральных проявлений сформировавшейся патологической нейродинамической системы.

Литература

1. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. -М.: Наука, 1984. -221 с.
2. Бармаков А.Е., Морозова О.В., Мутовин В.М. и др. Распространенность и структура гастродуоденальной патологии у пришлого сельского населения в средних широтах Восточной Сибири // Тезисы съезда научного общества гастроэнтерологов России 10-12 февраля 1999 г. -Российский гастроэнтерологический журнал. -1998. -N.4. -С.97.
3. Беляева И.А., Гусев Е.И., Чехонин В.П. и др. Гематоэнцефалический барьер // Журн. неврологии и психиатрии. -1999. -N8. -С.57-62.
4. Вейн А.М., Соловьева А.Д, Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония. -М.: Медицина, 1981. -320 с.
5. Волков B.C., Смирнова Л.Е. Особенности психического статуса больных язвенной болезнью и хроническим холециститом // Тер. архив. -1995. -N2. -С.20-22.
6. Востриков Г.П. Распространенность язвенной болезни и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки в г. Москве // Тезисы съезда научного общества гастроэнтерологов России 10-12 февраля 1999 г. -Российский гастроэнтерологический журнал. -1998. -N.4. -С. 102.
7. Исмагилов М.Ф., Хасанова Д.Р., Ослопов В.И., Хасанов Н.Р. Вегетативный гомеостаз у здоровых мужчин при разном уровне противотранспорта Na/Li в мембранах эритроцитов // Журн. неврологии и психиатрии. -1999. -N8. -С.48-49.
8. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. -Л.: Медицина, Ленинградское отд., 1983. -311 с.
9. Панфилов Ю.А., Осадчук М.А. Язвенная болезнь в практике участкового врача. -Саратов: изд-во Саратовского ун-та. Самарский филиал, 1991. -192 с.
10. Пименов Л.Т., Балобанов В.Ю., Пущина Л.Н., Шемякина Т.В. Клинико-эндоскопические и физические характеристики больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при применении пирацетама и аевита // Тер. архив. -1997. -N2. -С. 10-13.
11. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы: физиология, патология, теория функциональных блоков. -М.: Наука, 1995. -283 с.
12.Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. -Л., 1976.
13. Engelhardt В., Conley F., Butcher E. J Neurbimmunol. -1994, 51, 199. -P.208.
14. Polak J.M., Bloom S.R. Introduction // Regulatury Peptides / Ed. J.M. Polak. -Birkhauser Verlag, Basel-Boston-Beriin, 1989. -P. 1-10.
15. Vries H., Blom-Roosemalen M., van Oosten М. et al // J. Neuroimmunol, 1996; 64. -P.37-43.