Опубликовано в журнале:
»» № 6 '99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Взаимосвязь структурно-функциональных особенностей левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью

Мазур Е.С.
Кафедра госпитальной терапии (зав. - профессор B.C. Волков) Тверской государственной медицинской академии

Резюме

Обследовано 72 больных гипертонической болезнью II стадии (мужчины 30-55 лет). При эхокардиографическом исследовании определялись конечный диастолический индекс, ударный индекс и индекс массы миокарда левого желу­дочка, а также его фракция выброса. По данным суточного мониторирования артериального давления рассчитывался средний уровень пульсового давления и величина ночного снижения артериального давления, показывающая, на сколько процентов его уровень ночью ниже, чем днем. У больных с дилятацией левого желудочка (конечный диастолический индекс <82), по сравнению с группой больных без расширения сердца, был больше ударный индекс (41,1+/-0,9 и 35,1+/-0,9 мл/м²), поменьше фракция выброса (45,2+/-1,2 и 45,2+/-1,2%), величина ночного снижения диастолического артериального давления (5,8+/-1,3 и 12,3+/-1,2%) и пульсовое давление в дневные (41,3+/-1,4 и 57,7+/-2,8 мм рт. ст.) и ночные часы (35,8+/-0,9 и 54,8+/-3,4 мм рт. ст. все р<0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием левого желудочка и особенностями суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью. Анализ полученных данных позволяет предположить, что в основе выявленных межгрупповых различий лежит разный патогенез артерилльной гипертензии у обследованных больных.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, суточный профиль артериального давления, морфо-функциональное состояние левого жеудочка, ассоциация.

В последние годы в обследовании больных гипертонической болезнью (ГБ) все большее значение приобретает суточное мониторирование артериального давления (СМАД) [2]. Однако, информативность данного исследования существенно снижается из-за того, что патофизиологический смысл и клиническое значение некоторых показателей СМАД остаются не изученными. Неясно, в частности, почему у многих больных ГБ уменьшены различия между средним уровнем артериального давления (АД) в дневное и ночное время, т.е. нарушен естественный суточный ритм АД [1].

Вместе с тем, известно, что у больных артериальной гипертензией (АГ) структурные особенности левого желудочка тесно связаны с патофизиологией кровообращения [6]. Это позволяет предполагать наличие взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием сердца и особенностями суточного профиля АД у больных ГБ. В настоящей работе предпринята попытка выявить данную взаимосвязь и стоящие за ней патогенетические механизмы.

Материал и методы

В условиях кардиологического отделения обследовано 72 больных ГБ II стадии (мужчины в возрасте от 30 до 55 лет), не имевших сопутствующего сахарного диабета, клинических признаков ишемической болезни сердца и недостаточности кровообращения. Всем больным было проведено СМАД и эхокардиографическое исследование. СМАД проводилось не ранее, чем через сутки после отмены плановой гипотензивной терапии и продолжалось не менее 24 ч. Интервал между измерениями составлял 30 мин в период бодрствования и 60 мин. во время ночного сна. По данным мониторирования рассчитывался средний уровень систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД, а также числа сердечный сокращений (ЧСС) в дневное (с 7 до 23 ч) и ночное время (с 23 до 7 ч). Суточный ритм АД и ЧСС оценивался по величине ночного снижения (НС), которое показывает, на сколько процентов средний уровень соответствующего показателя ночью ниже, чем днем. При эхокардиографическом исследовании (аппарат - HP Sonos 2000) определялись фракция выброса (ФВ) левого желудочка, а также нормированные по площади поверхности тела величины конечного диастолического объема (конечный диастолический индекс - КДИ), ударного объема (ударный индекс - УИ) и массы миокарда левого желудочка сердца (индекс массы миокарда - ИММ). В зависимости от величины КДИ обследованные больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 40 больных, у которых величина КДИ не превышала 82 мл/м² во 2-ю группу - 32 больных с более высокими значениями КДИ, т.е. с эхокардиографическими признаками дилятации левого желудочка сердца. Рассчитывались средние значения анализируемых показателей в выделенных группах, ошибки репрезентативности средних значений и достоверность межгрупповых различий по критерию Стьюдента.

Результаты

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что гипертрофия левого желудочка у больных обеих групп была выражена одинаково, между тем как показатели, характеризующие его систолическую функцию, существенно различались. При этом ФВ была выше в 1-й группе больных, а УИ - во 2-й. Существенно различался и целый ряд показателей СМАД. В частности, у больных с далятацией левого желудочка сердца средний уровень САД был достоверно ниже, как в дневное (на 15,2 мм рт. ст.), так и в ночное время (на 11,8 мм рт. ст.). Днем средний уровень ДАД в выделенных группах больных практически не отличался, однако, ночью он был достоверно выше у больных с дилятацией сердца (на 8,1 мм рт. ст.). Величина ПАД у больных этой группы была меньше, чем в 1-й группе, как в дневное (на 18,4 мм рт. ст.), так и в ночное время (на 19,0 мм рт. ст.).

Таблица Средний возраст, показатели эхокардиографии и суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью

Показатель	Группа больных		P
	1-я (n=40)	2-я (n=32)
Возраст, лет	47,0+/-0,6	43,0+/-1,6	р<0,05
МММ г/м2	138,2+/-5,3	139,5+/-4,1	нд
КДИ, мл/м2	63,3+/-0,9	89,6+/-1,0	р<0,05
УИ, мл/м2	35,1+/-0,9	41,1+/-0,9	р<0,05
ФВ, %	45,2+/-1,2	45,2+/-1,2	р<0,05
САД днем, мм рт. ст.	152,3+/-3,7	137,1+/-2,6	р<0,05
САД ночью, мм рт. ст.	138,2+/-5,4	126,4+/-2,9	р<0,05
ДАД днем, мм рт. ст.	94,6+/-1,2	95,8+/-1,2	нд
ДАД ночью, мм рт. ст.	82,5+/-2,2	90,6+/-2,2	р<0,05
ПАД днем, мм рт. ст.	57,7+/-2,8	41,3+/-1,4	р<0,05
ПАД ночью, мм рт. ст.	54,8+/-3,4	35,8+/-0,9	р<0,05
ЧСС днем, мин-1	72,2+/-1,6	72,3+/-0,8	нд
ЧСС ночью, мин-1	62,6+/-0,8	61,8+/-1,1	нд
НС САД, %	10,5+/-1,6	8,0+/-0,6	нд
НС ДАД, %	12,3+/-1,2	5,8+/-1,3	р<0,05
НС ЧСС, %	12,5+/-1,1	14,6+/-0,9	нд

Различия в среднем уровне АД во время бодрствования и сна предопределили различия в его ночном снижении. У больных с дилятацией левого желудочка сердца величина НС ДАД была в 2,1 раза меньше, чем у больных 1-й группы. Аналогичные, но менее выраженные и статистически недостоверные различия прослеживались и в отношении НС САД, величина которого у больных 2-й группы была меньше, чем в 1-й в 1,3 раза.

Средние значения ЧСС в выделенных группах были практически одинаковы и в равной мере снижались в ночное время.

Таким образом, у обследованных больных ГБ дилятация левого желудочка сердца ассоциируется с более низками величинами ФВ, САД, ПАД и НС АД, но с более высокими значениями УИ и ДАД в ночное время.

Обсуждение

Если придерживаться традиционного представления о том, что дилятация левого желудочка у больных ГБ связана с развитием миокардиальной недостаточности [9], а снижение ФВ отражает его систолическую дисфункцию, то вторичные изменения со стороны сердца у больных 2-й группы следует считать более выраженными, чем в 1-й группе. Однако, такой вывод вступает в противоречие с концепцией "нагрузки давлением", согласно которой развитие вторичных изменений со стороны сердца при АГ зависит, главным образом, от степени и длительности повышения АД. С этих позиций более выраженных структурно-функциональных изменений левого желудочка можно ожидать у больных более старшего возраста и с более высоким средним уровнем АД, т.е. - в 1-й группе.

Кроме того, у больных 2-й группы дилятация левого желудочка и снижение ФВ сочетаются с более высокими, чем в 1-й группе, величинами УИ, т.е. - с увеличением пропульсивной способности сердца. Это также противоречит представлению о дилятации левого желудочка у больных ГБ, как о конечном этапе эволюции вторичных изменений со стороны сердца, свидетельствующем об "изнашивании" миокарда и развитии сердечной недостаточности.

Складывается впечатление, что у обследованных больных ГБ структурно-функциональные различия левого желудочка отражают не разные стадии, а разные пути развития вторичных изменений со стороны сердца. Высказанное предположение подтверждается данными A. Ganau и соавт. [6], показавших, что при АГ увеличение массы миокарда левого желудочка может быть связано, как с утолщением его стенок (концентрический тип гипертрофии), так и с увеличением его полости при неизменной толщине стенок (эксцентрический тип гипертрофии). При этом для пациентов с концентрическим типом гипертрофии характерны высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), субнормальный ударный объем и повышенное ПАД, обусловленное уменьшением податливости артерий [4, 8]. Пациенты с эксцентрической гипертрофией характеризуются увеличением полости левого желудочка, высоким ударным выбросом. сравнительно низким ОПСС и относительно небольшим ПАД. Последнее обусловлено податливостью артериального отдела сосудистого русла в отсутствии выраженных вазоспастических реакций. В качестве гемодинамичесюй предпосылки к формированию эксцентрической гипертрофии левого желудочка у больньк АГ рассматриваются повышение венозного тонуса [5] или объема циркулирующей крови [3, 10]. В соответсвии с биполярным объемно-вазо-констрикторным принципом J.H. Laragh и соавт. [7], повышение АД за счет сужения сосудов и увеличения ОПСС отмечается при гипер- и норморениновых АГ, между тем как при гипорениновой АГ ведущую роль играют увеличение объемов жидкости и сердечного выброса при относительном сужении артериол.

Сопоставление вышеизложенных данных с результатами настоящего исследования наводит на мысль о том, что основным различием между выделенными группами больных является различие в патогенетическом механизме АГ. При этом у больных 1-й группы АГ носит преимущественно вазоспастический характер, а у больных 2-й группы является объем-зависимой.

Предположение о патогенетической неоднородности обследованных больных ГБ позволяет объяснить не только межгрупповые различия в структурно-функциональном состоянии левого желудочка сердца и величине ПАД, но и особенности суточного профиля АД. Действительно, у больных с вазоспастическим генезом АГ можно ожидать выраженного НС АД из-за уменьшения активности симпатической нервной системы во время сна. Напротив, при объем-зависимой АГ ночное уменьшение симпатической активности не должно приводить к выраженному НС АД, поскольку в этом случае вазоспазм не играет заметной роли в повышении АД.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования позволяет предположить, что особенности суточного профиля АД у больных ГБ отражают патогенетическиe особенности формирования АГ. Если это предположение найдет прямое экспериментальное подтверждение, то по данным СМАД можно будет не только диагностировать АГ, но и выявлять ее патогенетические особенности, что имеет существенное значение для оптимального выбора гипотензивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ-II стадии без дилятации левого желудочка сердца в ночное время наблюдается отчетливое снижение АД.

2. У больных ГБ-II стадии с дилятацией левого желудочка уменьшено ночное снижение АД и пульсовое давление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горбунов В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гипертензией. //Кардиология. 1997,1:66-69.
2. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное моиторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. /Под ред. В.С. Моисеева. М. 1997,32.
3. Кушаковский М.С. Клинико-патогенетические формы гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) и их дифференцированное лечение. //Клин. Мед. 1995, 73:1:5-8.
4. Dcvereux R.B., Pickering Т.О., Harshfield G.A. et al. Left ventricular hypertrophy in pacients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress. // Circulation 1983,68:470-476.
5. Fitzpatrick M.A., Hinderliter A.L., Egan В.М., Julius S. Decreased venous disten-sibility and reduced renin responsiveness in hypertension. // Hypertension. 1986;8:2:11-36 -11-43.
6. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. //J. Am. Coil. Cardiol. 1992; 19:1550-1558.
7. (Laragh J.H., Sealey J.E.) Лара Д.Х., Силей Д.Е. Использование ренино-натриевого профиля для диагностики и лечения артериальной гипертензии. / В кн.: Артериальная гипертензия. М 1980; 14-28.
8. Randall O.S., Westerhof N., van den Bos G., Alexander B. Reliability of stroke volume to pulse pressure ratio for estimating and detecting changes in arterial compliance. //J. Hypertension. 1986;4:5:S293-S296.
9. Strauer B.E. Structural and functional adaptation of the chronically overloaded heart in arterial hypertension. // Am. Heart J. 1987; 114:948-957.
10. Ulrych M., Frohlich E.D., Tarazi R.C. et al. Cardiac output and distribution of blood volume in central and peripheral circulation in hypertensive and normotensive man. //Br. Heart J. 1969;31:570-574.

Abstract

We have studied 72 patients with moderate essential hypertension (men aged 30 to 55). Echo was used to estimate end diastolic index, stroke volume and LV mass index, as well as its ejection fraction. Daily blood pressure monitoring was used to measure mean pulse pressure with the magnitude of a nocturnal drop (the percentage of difference behvcen daytime and night). Patients with dilated Li' had the end diastolic index of less than 82 and compared to patients without heart dilation had a higher stroke index (42,1+/-0,9 vs. 35+/-0,9) ml/sq m), smaller EF (45,2+/-1,2%), the magnitude of nocturnal DBF drop (5,8+/-1,3 vs. l2,3+/-1,2%), and pulse pressure in daytime (41,3+/-1,4 vs. 57+/-2,8 mm Hg) and at night (35,8+/-0,9 vs. 54,8+/-3,4 mm Hg), all p<0,05. We conclude there is a relationship behveen structural and functional features of the left ventricle and the daily profile of blood pressure in patients with essential hypertension. Differences in pathogenesis may lie behind that.

Key words: arterial hypertension, blod presssure daily profile, left ventricle structural and functional condition, relationships.