Опубликовано в журнале:
»» № 4'99

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

"КЛИНИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ": НОВОЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ

Орлов В.А., Гиляревский С.Р.
Кафедра клинической фармакологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой профессор В.А. Орлов), Москва

Несоответствие между снижением частоты возникновения инфаркта миокарда и неуклонным ростом распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) считают одним из парадоксов современной кардиологии [1,2,3,4,5,6]. В 1970 г. в США ежегодно регистрировали 250 000 новых случаев ХСН [2], к 1988 г. их число возросло до 400 000 [2], к 1992 г. оно увеличилось до 700 000 [3], а общее число больных с ХСН достигло 4,9 млн. (1,5% от всего населения) [3,7], что позволило говорить об "эпидемии сердечной недостаточности" [7,8,9]. Проблема ХСН становится не только чисто медицинской, но и серьезной общественной проблемой, о чем свидетельствует, в частности, обсуждение ее на страницах такой известной газеты, как International Herald Tribune [7].

Особенно высока распространенность ХСН среди лиц пожилого возраста: в возрастной группе старше 75 лет она составляет около 10% [10].По сравнению с 1940 г. в 2000 г. в экономически развитых странах в два раза возрастет число лиц старше 65 лет [11]. Увеличение доли лиц пожилого возраста считают одной из главных причин высокой распространенности ХСН в экономически развитых странах [12,13,14].

Несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, сердечная недостаточность прогрессирует даже на фоне лечения. В исследованиях Vasodilator-Heart Failure Trials (V-HeFT I и V-HeFT II) общий уровень летальности за 5 лет наблюдения составил около 40% [ 15]. При этом даже у выживших больных, получавших терапию вазодилятаторами и ингибиторами АПФ в течение 4-х лет, отмечено прогресси-рование ХСН, оцениваемое по показателям качества жизни, максимальному уровню потребления кислорода при физической нагрузке и фракции изгнания левого желудочка [16,17,18]. Прогноз больных с ХСН существенно не изменился за последние два десятилетия [19], несмотря на успехи фармакотерапии. Летальность среди больных с ХСН колеблется от 50% в течение 5 лет при небольшой ее выраженности, до 60% в течение 1 года при значительной [20,21,22,23,24].

Затраты на лечение ХСН составляют значительную часть расходов на здравоохранение, составляя в развитых странах около 1% от общего бюджета здравоохранения [25]. Увеличение затрат на лечение больных с ХСН обусловлено, прежде всего, высокой потребностью в повторных госпитализациях, стоимость каждой из которой составляет около $ 5000 [26,27]. Общие расходы на оплату стационарного лечения больных с ХСН постоянно увеличиваются: в США за период с 1993 г. по 1998 г. они возросли с $ 10 млрд. [28,29] до $ 18,8 млрд. [7]. Частота повторных госпитализаций в течение 3-6 мес. после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27% до 47%) [30,31,32], а среди общих затрат на лечение больных с ХСН около 60% приходится именно на оплату стационарного лечения [33].

Реальное качество лечения больных с хронической сердечной недостаточностью

Достижения современной кардиологии и клинической фармакологии, к сожалению, далеко не всегда в достаточном объеме доходят до конкретного больного с ХСН. Об этом, в частности, говорят данные о низком уровне использования практическими врачами результатов нескольких рандомизированных клинических исследований ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), в которых было доказано, что они достоверно снижают летальность больных с систолической дисфункцией левого желудочка и/или ХСН: Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study I (CONSENSUS I) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Vasodilator-Heart Failure Trial II (V-HeFT-II) [22], Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) [34], Acute Infarction Ramipril EfTicacy (AIRE) [35] и Trandolapril Cardiac Evaluation (SMILE) [36]. Причем, по недавно полученным данным, у больных с тяжелой ХСН ИАПФ могут увеличивать продолжительность жизни почти в 1,5 раза по сравнению с плацебо [37].

Несмотря на явные доказательства улучшения выживаемости больных ХСН за счет терапии ИАПФ, только от 301/о до 50% этих больных назначаются ИАПФ [38,39,40,41], а трехкомпонентную терапию, включающую ИАПФ, сердечные гликозиды и диуретики. получают около 30%i пациентов [42]. В специальном исследовании причин недостаточно частого назначения ИАПФ больным с ХСН, выполненном Bart В.А. и соавт. [43], было показано, что в 35% случаев неприменения ИАПФ в медицинской документации отсутствовало обоснование отказа от использования препаратов этой группы.

Парадоксальным кажется тот факт, что с течением времени доля больных с ХСН, получающих терапию ИАПФ, увеличивается незначительно. Так, в 1989-1990 гг. около 26% больных с ХСН принимали ИАПФ, а в 1994-1995% - 36% [44]. Хотя увеличение на 10% и достигало статистической значимости (р<0,01 ), оно явно не соответствует тому уровню применения ИАПФ, который вытекает из данных "доказательной медицины" ("evidence-based medicine") [45,46].

Кроме того, подавляющее большинство больных ХСН, находящихся на терапии ИАПФ, получают препараты в меньших дозах по сравнению с дозами, которые использовались в больших клинических исследованиях [47,48]. В то же время, доказано, что высокие дозы ИАПФ имеют преимущества перед низкими в отношении симптоматики ХСН [49], физической работоспособности [50,51], а также степени подавления нейрогуморальной активации [51,52,53]. В недавно завершенном исследовании Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS) [54], включавшем 3164 больных с ХСН, отмечена тенденция к снижению летальности на 8% (р=0,13) и достоверное снижение частоты достижения комбинированной конечной точки смерти и госпитализации на 12% (р=0,002) на фоне терапии высокими дозами лизиноприла по сравнению с низкими дозами (различие в суточной дозе лизиноприла между группами составляло в среднем 19 мг).

Недостатки лечения больных ХСН касаются не только амбулаторного лечения, но и стационарного. В специальном исследовании оценки лечения больных ХСН [55] было показано, что у 12% госпитализированных больных с ХСН качество лечения можно было оценить как плохое или очень плохое. При этом около 7% больных были выписаны из стационара преждевременно в нестабильном состоянии, что привело к 16% летальности в течение 90 дней после выписки, по сравнению с 10% летальностью за этот же период при выписке в стабильном состоянии [55].

Каковы же основные причины недостатков в лечении больных с ХСН?

Наиболее частой причиной усиления декомпенсации у больных с ХСН оказалось недостаточно точное выполнение рекомендаций врача в отношении медикаментозной терапии, которое отмечено у 50-64% больных [56,57].

Таблица 1
Причины усиления симптомов ХСН у 179 больных, потребовавшие повторной госпитализации [58]

Причина усиления симптомов ХСН	Число больных (%)
Несоблюдение предписанного врачом режима приема лекарств и диеты	75 (41,9%)
Ишемия миокарда	24 (13,4%)
Неадекватность назначенной терапии	22 (12,3%)
Нарушения ритма сердца	11(6,1%)
Присоединение интеркуррентных заболеваний	11(6,1%)
Неконтролируемая артериальная гипертония	10 ( 5,6%)
Точно не установленные причины	26 (14,5%)

При анализе причин ранней повторной госпитализации, выполненной Michalsen A. [58] при исследовании 179 больных с ХСН, было установленно, что наиболее частой причиной является несоблюдение пациентами рекомендаций врача, касающиеся медикаментозной терапии и диеты (табл. 1.), которое отмечено у 75 (41,9%) больных.

В исследовании точности приема вновь предписанной терапии дигоксином у 7247 пожилых больных с ХСН было установлено, что в течение 365 дней наблюдения в среднем 111 дней больные не принимали назначенную дозу дигоксина [59]. И только 10% больных получали адекватную терапию по поводу ХСН.

В то же время, среди больных, наблюдающихся в рамках специальных программ частота выполнения больными предписанных врачом рекомендаций значительно выше. Так, в проспективном исследовании показаний к трансплантации сердца среди 304 пациентов с ХСН (средний возраст 59 лет) только у 15% усиление декомпенсации было обусловлено невыполнением предписаний врача [60]. На практике же около 83% больных с ХСН лечатся не у кардиологов, а у врачей других специальностей [61].

Вероятно, именно по этой причине в последние годы стала популярна концепция "лечения болезни" (disease management). Под этой концепцией понимают мультидисциплинарный подход к лечению больных с определенной нозологической формой. Этот подход состоит в использовании практических рекомендаций по лечению данного заболевания, основанных на принципах доказательной медицины ("evidence-based medicine"), обучении пациентов, использовании необходимых консультантов, а также обеспечении необходимыми лекарственными препаратами и дополнительными средствами [62]. Этот подход впервые использовали еще во времена Л. Пастера для борьбы с эпидемиями инфекционных болезней [63].

Эффективность этого подхода для лечения других распространенных неинфекционных заболеваний уже доказана, в частности, сахарного диабета [64] и бронхиальной астмы [65,66,67]. Необходимость такого подхода подтверждается мнением специалистов о том, что врачи общей практики далеко не всегда могут обеспечить высокое качество лечения хронических заболеваний [68,69,70]. Уже в 1995 г. было показано, что применение мультидисциплинарного подхода к лечению пожилых больных с ХСН позволяет уменьшить частоту повторных госпитализации и сократить расходы на лечение [71]. Все это заставляет искать новые организационные подходы к лечению сердечной недостаточности, позволяющие оптимизировать лечение больных и уменьшать расходы на его проведение [72].

Специализированные клиники для лечения хронической сердечной недостаточности

Концепция "клиники сердечной недостаточности"

С целью внедрения в практическую медицину концепции "лечения болезни" (disease management) для пациентов с ХСН возникла потребность в создании специализированных клинических центров для лечения сердечной недостаточности ("heart failure clinics") [73]. Деятельность именно таких клиник, укомплектованных врачами и медицинскими сестрами, специализирующимися на лечении больных с сердечной недостаточностью, позволила существенно улучшить результаты лечения [74,75]. Систематический обзор исследований практического использования концепции "лечения болезни" при ХСН, проведенных в период с 1983-1998 гг., выявил 16 исследований, посвященных данной проблеме; из них 6 были рандомизированными. Во всех исследованиях было отмечено снижение потребности в стационарном лечении [76].

Клиники для лечения ХСН представляют собой легко доступные для пациентов интегрированные медицинские учреждения, которые предоставляют возможность стационарного лечения, оказания помощи по принципу "дневного стационара", амбулаторного лечения, а также имеют в своем распоряжении средства для диагностики и мониторинга. В задачи этих клиник входит не только оптимизация лечения госпитализированных пациентов с ХСН, но также обеспечение медицинской, социальной и психологической поддержки больных после выписки из стационара [1,77]. Для выполнения указанных задач необходимо использование интегрированной программы лечения ("shared care programme") [73,77].

Интегрированные программы лечения

Важнейшими принципами программ лечения больных с хроническими заболеваниями, включая больных с ХСН, являются: регистрация больных с определенным заболеванием, вызов пациентов и регулярное наблюдение [78].

Больные с ХСН нуждаются в длительной поддержке после выписки из стационара, следовательно, обязательным условием эффективной работы "клиник сердечной недостаточности" является оптимизация лечения больных в амбулаторных условиях [77]. Для этого необходим мультидисцип-линарный подход. Он обеспечивается применением интегрированных программ лечения ("shared care programmes"). Выполнение интегрированных программ обеспечивается участием в процессе лечения и наблюдения необходимых специалистов, обычно, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и геронтологов [77]. При этом необходимо обеспечение согласия между участниками программы в отношении распределения обязанностей, применяемых диагностических подходов и принципов лечения, а также систем контроля их качества [73,77].

Обучение больных

Одним из главных компонентов интегрированных программ является обучение больных, их родственников и медицинского персонала [77]. Образование больных должно касаться определения понятия сердечной недостаточности, причин ее развития и симптомов. Очень важны диетические рекомендации (ограничение употребления поваренной соли до 3 г/сут при умеренной ХСН и до 2 г/сут при выраженной ХСН) [79] и жидкости до 1-1,5 л/сут [80,81,82]. Употребление алкоголя ограничивают 30 мл/день или советуют полностью исключить его [79]. Советы касаются также режима физических нагрузок, которые определяются степенью функциональных нарушений [79]. Особое внимание в программе обучения больных уделяется медикаментозной терапии [79]: механизмам действия препаратов, их дозировкам, ожидаемым положительным и побочным эффектам. Необходимо также разъяснять больным возможность прогрессирования ХСН, особенно, в тех случаях, когда имеются средства предупреждения ее [80]. С больными молодого возраста следует обсуждать возможность трансплантации сердца.

Больные ХСН и медицинские сестры, осуществляющие непосредственное наблюдение за ними, выделяют две наиболее важные темы обучения: симптомы ХСН и медикаментозная терапия [83].

Мета-анализ исследований применения специальных программ обучения показал их высокую эффективность для улучшения качества лечения других заболеваний, что проявлялось в улучшении приверженности к назначенной терапии и исходов заболеваний [84,85].

В литературе обсуждается проблема новых форм обучения больных. При этом отмечается особенно высокая эффективности интерактивных программ обучения, предусматривающих использование персонального компьютера и CD-ROM [86,87]. Несмотря на то, что не все больные пожилого возраста имеют опыт работы с компьютером, обычно у них не возникает проблем при использовании обучающих интерактивных программ [86,88]. Эффективность подобных программ обучения была доказана в рандомизированном исследовании [89].

Новая роль медицинских сестер

Одной из характерных черт клиник по лечению ХСН является более широкое использование в их деятельности медицинских сестер [77,90]. Целесообразность более активного вовлечения медсестер в процесс лечения и наблюдения за больными с ХСН была показана еще в 1980-е гг. [91], но впервые в рандомизированном исследовании эффективность широкого привлечения медсестер к лечению и наблюдению за больными с ХСН была доказана в 1995 г. Rich M.W. и соавт. [71]. В этом исследовании оценивали влияние мультидисциплинарного подхода к лечению ХСН, основанного на активном участии медсестер, на частоту повторных госпитализаций, качество жизни и стоимость лечения в течение 90 дней после выписки из стационара. Исследуемый подход включал обучение пациентов и членов их семей, назначение диеты, консультации служб социального обеспечения, планирование ранней выписки из стационара, а также организацию тщательного наблюдения за больными на дому при условии частых контактов с больными по телефону [71,92,93]. Главными целями наблюдения считали оптимизацию обучения больных, увеличение приверженности предписанному лечению и диете, а также раннее выявление симптомов, которые возможно корригировать в амбулаторных условиях. Выживаемость в течение 90 дней без повторной госпитализации была достигнута у 91 из 142 (64%) больных в группе вмешательства по сравнению с 75 из 140 (54%) в группе сравнения (р=0,09). Отмечено 94 повторных госпитализаций в контрольной группе и только 53 в группе вмешательства (отношение риска 0,56, р=0,02). Число повторных госпитализаций по поводу ХСН в группе вмешательства снизилось на 56% (р=0,04). Отмечено также достоверное улучшение качества жизни в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (р=0,001) [71]. Результаты этого исследования были подтверждены и в других исследованиях [72,94, 95,96,97], в том числе в двух рандомизированных [72,97].

Предусматривается предварительное обучение сестер с последующим экзаменом, на основании результатов которого сестры получают право принимать относительно независимые решения в определенных ситуациях [77]. Было доказано, что осуществление специально обученными медицинскими сестрами рекомендаций по фармакотерапии больных с ХСН, которое происходит под общим врачебным контролем, является безопасным и эффективным [98]. Вполне приемлемым оказалось делегирование части прав медицинским сестрам в отношении коррекции доз определенных лекарственных препаратов, в частности, ИАПФ, бета-адреноблокаторов и диуретиков, а также обследования больных с ХСН и назначения соответствующих анализов крови [77,86]. Медицинские сестры должны вести подробную легко доступную компьютеризованную документацию, отражающую лечение конкретного пациента.

Медицинские сестры отвечают также за создание сети поддержки больных с ХСН, которая должная включает физиотерапевтов, работников социального обеспечения и младшего медицинского персонала. Привлечение медицинских сестер к амбулаторному лечению больных с ХСН оказалась эффективным для уменьшения частоты повторных госпитализаций и уменьшения летальности вне стационара [99]. Особую роль играют медицинские сестры в разъяснении больным важности распознавания симптомов усиления сердечной недостаточности, а также в обсуждении с ними индивидуальных возможностей изменения образа жизни и модификации факторов риска [77].

Больных необходимо обучать внимательному отношению к появлению признаков, которые могут указывать на усиление сердечной недостаточности [100]. Медицинские сестры играют ключевую роль в этом обучении, особенно в тех случаях, когда больной может проконсультироваться с сестрой по телефону. Сестры могут оказывать существенную помощь в консультациях больных по поводу объема социальной активности, вакцинации, контрацепции и заместительной гормональной терапии [77,100].

Приоритет интересов больного

Важным принципом работы клиник для лечения ХСН является признание приоритета интересов больного. В связи с этим важными становятся принципы самопомощи [101], а также информированность пациентов и их родственников [77]. Показана положительная роль дневников, содержащих данные о массе тела, измерениях окружности лодыжек, коррекции диуретической терапии, а также появлении таких признаков усиления декомпенсации, как одышка, ортопное и ночной диурез [77]. Пациентам следует внушать мнение о том, что в определенных границах они ответственны за сохранение стабильности своего состояния [77].

Экономическая эффективность

Стоимость стационарного лечения является самой дорогостоящей составляющей лечения больных с ХСН [75]. Как указывалось выше, стоимость одной госпитализации, связанной с усилением проявлений ХСН, составляет около $ 5000 [26,27]. Следовательно, поиск увеличения экономической эффективности лечения больных с ХСН должен лежать именно в подходах, позволяющих снизить потребность в госпитализации.

В исследовании Cline C.M.J. и соавт. [72] в группе вмешательства среднее число госпитализаций в течение года по сравнению с контрольной группой было на 36% ниже (0,7 и 1,1 соответственно, р=0,08), а общее число дней стационарного лечения на 49% меньше (8,2 и 4,2 соответственно; р=0,07), чем в контрольной группе. Общая стоимость лечения в течение года (в среднем на одного больного) была ниже в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой ($ 2294 и $ 3594 соответственно). Интересно, что соотношение частоты госпитализаций в течение года в группах почти полностью совпадает с соотношением средней стоимости лечения по группам. Это подтверждает мнение о том, что стоимость лечения больных с ХСН в основном определяется стоимостью стационарного лечения.

В исследовании Rich M.W. и соавт. [71] общая стоимость лечения каждого в группе вмешательства в течение 90 дней оказалась в среднем на $ 460 меньше, чем в контрольной группе.

Таким образом, полученные данные говорят о том, что осуществление специальных программ лечения больных с ХСН является не просто экономически эффективным ("cost-effective"), но сохраняющим денежные средства ("cost-saving") организационным подходом к лечению больных с ХСН.

Нерешенные проблемы

Во всех трех рандомизированных исследованиях [71,72,96], посвященных оценке программ интегрированного подхода к лечению больных с ХСН при активном участии медицинских сестер, использовали обучение пациентов до выписки из стационара и посещение их на дому после выписки. Эти исследования выявили два ключевых условия, определяющих эффективность выполнения программ: 1) приверженность предписанной медикаментозной терапии и 2) раннее распознавание и лечение декомпенсации ХСН. Несмотря на полученные данные о положительном влиянии этих программ, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся их практического применения и достижения оптимальной экономической эффективности:

а) Каковы оптимальные интервалы, интенсивность и продолжительность применяемых программ? Так, Rich M.W. и соавт. [71] использовали интенсивный протокол наблюдения, a Stewart S. и соавт. [99] применяли менее интенсивный протокол, но также получили достоверное снижение потребности в повторных госпитализациях.

б) Насколько продолжительны положительные эффекты, достигнутые в результате применения программ? Длительность наблюдения больных в первых двух исследованиях не превышала 6 месяцев [71,99]. Лишь в одном рандомизированном исследовании оценена эффективность длительного проведения программы [97]. При этом уменьшение потребности в незапланированных госпитализациях, длительности стационарного лечения, а также снижение стоимости стационарного лечения сохранялось в течение 18 месяцев [97]. Для подтверждения длительного эффекта программ необходимо получение результатов нескольких более крупных исследований.

в) Каков точный механизм положительного эффекта? Хотя исследования показали, что в результате осуществления программ возрастает степень выполнения больными предписанного лечения и режима, в целом трудно оценить конкретный механизм действия многофакторного вмешательства.

г) Приводят ли данные программы к увеличению выживаемости больных? Ни одно из трех ранних рандомизированных исследований [71,72,99] не было достаточно большим или продолжительным, чтобы достоверно определить влияние на выживаемость. Тем не менее, в двух из этих исследований отмечена тенденция к снижению летальности за счет применения программ [71,99]. Лишь в одном более позднем исследовании [97] отмечено достоверное влияние программы на выживаемость больных в течение 18 месяцев наблюдения.

Заключение

Первые сообщения о деятельности клиник по лечению ХСН представляются многообещающими [72,51,99]. Тем не менее, необходимо преодолеть определенные препятствия для того, чтобы специализированные центры по лечению ХСН стали неотъемлемой частью лечебной помощи, оказываемой больным с этой распространенной патологией. Прежде всего, нужны дальнейшие научные подтверждения способности клиник по лечению ХСН уменьшать потребность в госпитализациях и улучшать качество жизни больных [77]. Для успешной деятельности центров необходимо обеспечить заинтересованность врачей и медсестер в осуществлении интегрированной программы лечения больных с ХСН. При успешном внедрении центров по лечению ХСН в практическое здравоохранения, они, вероятно, смогут улучшить качество лечения больных ХСН, сделать его более экономически эффективным, улучшить качество жизни больных, а может быть, и увеличить продолжительность их жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abraham W.T., Bristow M.R. Specialized Centers for Heart Failure Management. Circulation 1997; 96:2755-2757
2. American Heart Association. 1988 Heart Facts. Dallas, Тех: American Heart Association; 1988
3. O'Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J. Heart Lung Transplant. 1994;13:107-112
4. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur. Heart J. 1997; 18:208-223
5. US Department of Human and Health Services. Detailed diagnoses and procedures, national hospital discharge survey. Washington DC: National Center for Health Statistics, 1990
6. McMurray J., McDonagh Т.. Morrison C.E., Dragie H.J. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland 1980-1990. Eur. Heart J. 1993; 14:1158-62
7. Grady D. Congestive heart failure is on rise. International Herald Tribune, Monday, May 10, 1999, p.9
8. Coats A.J.S. Is preventive medicine responsible for the increasing prevalence of heart failure? Lancet 1998 Aug; 352 Suppl 1:S139-141
9. Cleland J.G.F., Heart failure: the epidemic of the millennium. Hospital Update 1994 January; 9-10
10. Kannel WB. Epidemiological aspects of heart failure. Cardiol. Clin. 1989;7:l-9
11. Fuster V. Epidemic ofcardiovascular disease and stroke: the three main challenges : presented at the 71st scientific sessions of the american heart association - Dallas, Texas. Circulation 1999 Mar 9;99(9):l 132-1137
12. Cline С, Broms К., WiUenheimer R, et al. Hospitalization and health care costs due to congestive heart failure in the elderly. American Journal of Geriatric Cardiology l996; 5:10-23
13. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure. Am Heart J. 1991:121:951-957
14. Eriksson H, SvArdsudd K., Larsson B, et al. Risk factors for heart failure in the general population: study of men born in 1913. Eur Heart J. 1989; 10:647-656
15. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R, Loeb H, Tristani F, Rector T, Smith R, Fletcher R: Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heart failure. Circulation 1993; 87(supp VI): VI-5-VI-16
16. Rector T.S., Johnson G, Dunkman W.B., Daniels G, Farrell L., Henrick A, Smith B, Cohn JN: Evaluation by patients with heart failure of the effects ofenalapril compared with hydralazine plus isosorbide dinitrate on quality of life. Circulation 1993; 87 (suppVI): VI-71-VI-77
17. Ziesche S, Cobb FR, Cohn JN. Johnson G, Tristani F: Hydralazine and isosorbide dinitrate combination improves exercise tolerance in heart failure. Circulation 1993; S7 (suppVI): VI-56-VI-64
18. Cintron G, Johnson G, Francis G, Cobb F, Cohn JN: Prognostic significance of serial changes in left ventricular ejection fraction in patients with congestive heat failure. Circulation 1993; 87(suppVI): VI-17-VI-23
19. Teo K.K. Recent advances. Cardiology. BMJ 1998:316:911-915
20. CONSENSUS Trial Study Group. Effects ofenalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987:316:1429-1435
21. SOLVD Investigators. Effect ofenalapril on survival in patients with reduced left-ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991:325:293-302
22. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M. A comparison ofenalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991:325:303-310
23. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE, Dunkman WB, Jacobs W, Francis GS, Flohr KH. Effect ofvasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med. 1986;314:1547-1552
24. McKee P.A., Castelli W.P., McNamara P.A., Kannel W.B. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N. Engl. J. Med. 1971 285: 1441-1446
25. Doughty R, Yee T, Sharpe N, ct al. Hospital admissions and deaths due to congestive heart failure in New Zealand, 1988-91. N. Z. Med. J. 1995:108:473-475
26. Denton T.A. The cost of heart failure: patient, provider and society. J. Heart Failure. 1996:3, Abstr: 149
27. O'Connell J.B., Bristow M.R. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J. Heart Lung Transplant. 1994; 13: S107-S112
28. Health Care Financing Administration (HCFA). MedPAR Database. Baltimore, MD: HCFA Bureau of Data Management and Strategy, Office of Statistics and Data Management: 1994
29. American Heart Association. Heart and Stroke Facts. 1994 Statistical Supplement. Dallas, TX: American Heart Association National Center; 1993
30. Gooding J, Jette AM. Hospital readmissions among the elderly. J. Am.Geriatr.Soc. 1985:33:595-601
31. Vinson JM, Rich MW, Sperry JC, et al. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure. J. Am. Geriatr. Soc. 1990:38:1290-1295
32. Krumholz HM, Parent EM, Tu N, et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arch. Intern. Med. 1997:157:99-104
33. McMurray J., Hart W., Rhodes G. An evaluation of the cost of heart failure to the National Health Service in the UK. British Journal of Medical Economics 1993 6: 99-110
34. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A., et al. on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N. Engi, J. Med. 1992; 327: 669-677
35. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993:342:821-828
36. Kober L, Torp-Pederson C, Carlsen JE et al. for the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engi. J. Med. 1995:333:1670-1676
37. Swedberg К., Kjekshus J., Snapinn S. Long-term survival in severe heart failure in patients treated with enalapril. Ten year follow-up of CONSENSUS 1. Eur. Heart J. 1999 Jan;20(2):136-139
38. Stafford R.S., Saglam D. and Blumenthal D. National patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitor use in congestive heart failure. Arch. Intern. Med. 1997, 157:2460-2464
39. Philbin E.E, Andreaou C. and Rocco T.A. et al. Patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitor use in congestive heart failure in two community hospitals. Am. J. Cardiol. 1996, 77:832-838
40. Young J.B., Weiner D.H., Yusuf S., et al. Patterns of medication use in patients with heart failure: a report from the Registry of Left Ventriculat Dysfunction (SOLVD). South Med. J. 1995; 88: 514-523
41. Herbert P.J. Medicine and books. Managing Heart Failure in Primary Care. BMJ 1997:314:1289
42. Slany J. Heart failure treatment: the state of Austrian clinical practice - the Cor survey. Cor Survey Study Group. Int. J. Clin. Pract. 1998:94, Suppi: 37-42
43. Bart В.А., Gattis W.A., Diem S.J., O'Connor C.M. Reasons for underuse of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and left ventricular dysfunction. Am. J. Cardiol. 1997 Apr 15:79(8): 1118-20
44. Smith N.L., Psaty B.M., Pitt B., Garg R., GottdienerJ.S., Heckbert S.R. Temporal Patterns in the Medical Treatment of Congestive Heart Failure With Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors in Older Adults, 1989 Through 1995. Arch Intern Med. 1998:158:1074-1080
45. Borghi C., Ambrosioni E. Evidence-based medicine and ACE inhibition. J.Cardiovasc. Pharmacol. 1998:32 Suppi 2: S24-35
46. Remme WJ. The treatment of heart failure: the Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1997:18:736-753
47. Luzier A.B., Forrest A. and Adelman M. et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitor underdosing on rehospitalization rates in congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 1998, 82:465-469
48. McGrae McDermott M., Lee P., Mehta S., Gheorghiade M.. Patterns of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Prescriptions, Educational Interventions, and Outcomes among Hospitalized Patients with Heart Failure. Clin. Cardiol. 1998: 21: 261-268
49. Pacher R., Stanek В. and Globits S. et al. Effects of two different enalapril dosages on clinical, haemodynamic and neurohumoral response of patients with severe congestive heart failure. Eur. Heart. J. 1996,17:1223-1232
50. Riegger G.A. Effects ofquinapril on exercise tolerance in patients with mild to moderate heart failure. Eur. Heart J. 1991, 12:705-711
51. Brunner-La Rocca H.P, Weilenmann D. and Fatio R. et al. [abstr] Dosage of enalapril, exercise capacity and natriuretic peptides in patients with congestive heart failure, [abstr] Eur. Heart J. 1997, 18:403
52. Nussberger J., Fleck E. and Bahrmann H. et al. Dose-related effects of ACE inhibition in man: quinapril in patients with moderate congestive heart failure. The Study Group on Neurohormonal Regulation in Congestive Heart Failure: Lausanne, Switzerland; Berlin, Dusseldorf, Munich, Germany. Eur Heart J 1994, 15:Suppl D:113-122
53. Davidson N.C., Coutie W.J., Webb D.J. and Struthers A.D. Hormonal and renal differences between low dose and high dose angiotensin converting enzyme inhibitor treatment in patients with chronic heart failure. Heart 1996, 75:576-581
54. Komajda M., Wimart M.C. and Thibout E. L'etude ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival); justification et objectifs. Arch. Mal. Coeur Vaiss 1994, 87:Spec 2:45-50
55. Kosecoff J, Kahn KL, Rogers WH, et al. Prospective payment system and the impairment at discharge: the "quicker and sicker" story revisited. JAMA 1990 Oct 17; 264: 1980-1983
56. Ghali JK, Kadakia S. Cooper R, et al. Precipitating factors leading to decompensation of heart failure. Traits among urban blacks. Arch. Intern. Med. 1988;148:2013-2016
57. Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient compliance. Ann. Intern. Med. 1984:100:258-268
58. Michalsen A., Konig G., Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart 1998:80:437-441
59. Monane M., Bohn R.L., Gurwitz J.H., et al. Noncopliance with congestive heart failure therapy in the elderly. Arch.Intem.Med. 1994; 154:433-37
60. Opasich С., Febo О., Ricardi P.G., et al. Concomitant factors of decompensation in chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 1996;78:354-357
61. O'Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J. Heart Lung Transplant. 1994:13:107-112
62. Hunter D.J., Fairfield G. Education and debate Managed care: Disease management. BMJ 1997:315:50-53
63. Goldstein R. The disease management approach to cost containment. Nurs Case Manag. IW8 3(3):99-103
64. Moran M. Disease management is spreading. AMNews staff. April 19,1999
65. Trautner C., Richter В., lierger M. Cost-effectiveness of a structured treatment and teaching programme on asthma. Eur. Respir. J. 1993;6:1485-1491
66. Bolton MB, Tilley ВС, Kuder J, Reeves T, Schultz LR. The cost and effectiveness of an education program for adults who have asthma. J. Gen. Intern. Med. 1991;6:401-407
67. Bucknall CE, Robertson C, Moran F, Stevenson RD. Differences in hospital asthma management. Lancet, 1988;l:748-750
68. Davis R.M., Wagner E.H., MacColl S., Groves T. Managing chronic disease. BMJ 1999:318:1090-1091
69. Donohoe M. T. Comparing Generalist and Specialty Care Discrepancies, Deficiencies, and Excesses. Arch. Intern. Med. 1998:158:1596-1608
70. Fleg JL, Hinton PC, Lakatta EG, et al. Physician utilization of laboratory procedures to monitor outpatients with congestive heart failure. Arch. Intern. Med. 1989; 149: 393-396
71. Rich M.W., Beckham V, Wittenberg C&., et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1995;333:1190-1195
72. Cline C.M.J., Israelsson B.Y.A., Willenheimer R.B., Broms K., Erhardt L.R. Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalisation. Heart. 1998;80:442-446
73. Erhardt L.R., Cline C.M.J. Organisation of the care of patients with heart failure. Lancet. 1998; 352 (suppi 1): 15-18
74. Hanumanthu S, Butler J, Chomsky D, et al. Effect of a heart failure program on hospitalisation frequency and exercise tolerance. Circulation 1997;96:2842-2848
75. Smith LE, Fabbri SA, Pai R, et al. Syrntomatic improvement and reduced hospitalization for patients attending a cardiomyopathy clinic. Clin. Cardiol. 1997:20:949-954
76. Rich M.W. Heart failure disease management: a critical review. J Card. Fail. 1999;5(l):64-75
77. Erhardt L., Cline C. Heart failure clinics: a possible means of improving care. Heart 1998;80:428-429
78. Greenhaigh P.M. Shared care for diabetes: a systematic review. RCGP Occasional Paper 67. London, Royal College of General Practitioners, October 1994
79. Dracup К.., Baker D.W., Dunbar S.B., Dacey R.A., Brooks N.H., Johnson J.C., Oken C., Massie B.M. Management of heart failure. II. Counseling, education, and lifestyle modifications. JAMA. 1994; 272(18): 1442-1446
80. Bouhour J.B. Education of patients with heart failure. Arch. Mal. Coeur Vaiss l998 Nov; 91(11):1407-1410
81. Retchin SM, Brown B. Elderly patients with congestive heart failure under prepaid care. Am. J. Med. 1991; 90: 236-242
82. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Europ. Heart J. 1997; 18: 736-753
83. Wehby D., Brenner P.S. Perceived learning needs of patients with heart failure. Heart Lung 1999 Jan-Feb; 28(I): 31-40
84. Mullen PD, Green LW, Persinger GS. Clinical trials of patient education for chronic conditions: a comparative meta-analysis of intervention types. Prev. Med. 1985; 14: 753-781
85. Mullen PD, Mains DA, Velez R. A meta-analysis of controlled trials of cardiac patient education. Patient Educ.Couns. 1992; 19: 143-162
86. Strymberg A, Heart failure clinics. Heart. 1998;80:426-427
87. Liedholm H., Linne A.B., Agelii L. The development of an interactive education program for heart failure patients: the Kodak Photo CD Portfolio concept. Patient Educ. Couns. 1996. Nov; 29(2): 199-206
88. Inoue M., Suyama A., Takeuchi Y., Meshitsuka S. Application of a computer based education system for aged persons and issues arising during the field test. Comput. Methods Programs Biomed. 1999 Apr;59(l):55-60
89. Consoli S.M., Ben Said M., Jean J., MenardJ., Plouin P.F., Chatellier G. Benefits of a computer-assisted education program for hypertensive patients compared with standard education tools. Patient Educ Couns. 1995 Sep; 26(1-3):343-347
90. McMurray J.J.V., Stewart S. Nurse led, multidisciplinary intervention in chronic heart failure. Heart 1998;80:430-431
91. Cintron G., Bigas C., Linares E., Aranda J.M., Hemandez E. Nurse practitioner role in a chronic congestive heart failure clinic: inhospital time, costs, and patient satisfaction. Heart Lung 1983 May; 12(3):237-240
92. Rich M.W., Vinson J.M., Sperry J.C., et al. Prevention of readmission in elderly patients with congestive heart failure results of a prospective, randomized pilot study. J. Gen. Intern. Med. 1993:8:585-590
93. Rich M.W., Gray D.B., Beckham V., et al. Effect of a multidisciplinary intervention on medication compliance in elderly patients with congestive heart failure. Am. J. Med. 1996: 101:270-276
94. Stewart S, Pearson S, Luke CG, et al. Effects of home-based intervention on unplanned readmissions and out-of-hospital deaths. J Am Geriatr. Soc. 1998;46:174-180
95. Stewart S, Pearson S, Horowilz JD. Effects of a home-based intervention among congestive heart failure patients discharged from acute hospital care. Arch. Intern. Med. l998;158:1067-1072
96. Komowski R., Zeeli D., Averbuch M., et al. Intensive home-care surveillance prevents hospitalization and improves morbidity rates among elderly patients with severe congestive heart failure. Am. Heart J. 1995:129:162-166
97. Stewart S., Vandenbroek A.J., Pearson S., Horowitz J.D. Prolonged beneficial effects of a home-based intervention on unplanned readmissions and mortality among patients with congestive heart failure. Arch. Intern. Med. 1999 Feb 8:159(3):257-261
98. West J.A., Miller N.H., Parker K..M., et al. A comprehensive management system for heart failure improves clinical outcomes and reduces medical resource utilization. Am. J. Cardiol. 1997:79:58-63
99. Stewart S., Pearson S., Luke C.G., et al. Effects of a home-based intervention on unplanned radmissions and out-of-hospital deaths. J. Am. Geriatr. Soc. 1998;46:l-7
100. Kostis JB, Rosen RC, Cosgrove NM, et al. Nonpharmacologic therapy improves functional and emotional status in congestive heart failure. Chest 1994;106:996-1001
101. Von KorffM, Gtuman J, Schaefer J. et al. Collaborative management in chronic illness. Ann. Intern. Med. 1997:127:1097-1102