Опубликовано в журнале:
»» № 4'99

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

МЕЗОТЕЛИОМА ПЕРИКАРДА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Иванов В.Я., Гинзбург М.Л., Кулинич Т.И.
Люберецкая районная больница N2 (Главный врач - Смирнов В.П.)

Мезотелиома определяется как первичная опухоль, чаще злокачественного течения, имеющая своим источником клетки мезотелиального происхождения, входящие в состав серозных оболочек плевры, брюшины, перикарда.

Наиболее редкой локализацией является мезотелиома перикарда. В большинстве случаев мезотелиома обладает высокой секретирующей способностью, что позволяет заподозрить ее в случае любого геморрагического перикардита с рецидивирующим (после повторных пункций) выпотом [11].

Гистологически выделяют три типа мезотелиом: фиброзный - чаще доброкачественный тип, эпителиальный и смешанный. Метастазирует опухоль нечасто и, в случае своевременной диагностики, возможно радикальное излечение путем перикардэктомии [4,14].

В связи с этим, описание отдельных наблюдений представляет большой практический интерес для возможной прижизненной диагностики.

В 1981 году сообщалось о 140 наблюдениях мезотелиомы, из них - 40 случаев в отечественной литературе [13]. За 15 лет нам удалось найти еще более двадцати описанных наблюдений мезотелиомы перикарда [1-6,8-14], причем лишь в отдельных случаях [2,3,6,7,14] заболевание распознано прижизненно.

Клинические проявления мезотелиомы перикарда могут быть различны. Так, по одним данным [11] все прослеженные восемь случаев мезотелиомы имели клинические признаки бронхогенного рака легких. Типичными также считаются проявления легочной патологии с быстрым развитием легочной недостаточности [3,6,9,12,13]. По данным большинства авторов, больные мезотелиомой перикарда наиболее часто расцениваются как страдающие экссудативным перикардитом геморрагического характера.

Приводим собственное наблюдение

Больная В., 36 лет, воспитательница детского сада, поступила в Люберецкую НРБ 30.09.1986 г. с жалобами на резкую слабость, тошноту, ощущения перебоев в работе сердца. Из анамнеза - считает себя больной с 30.07.86 г., когда внезапно потеряла сознание, находилась на лечении в областной больнице города Калуги. В связи с наличием шума трения перикарда, нарушений ритма был диагностирован инфекционно-аллергический миоперикардит. Проводилось лечение преднизолоном - 35 мг, вольтареном, ритмиленом. Последующее ухудшение наступило после перенесенной ангины - 30.09.86 г., когда при физической нагрузка развился приступ удушья, сопровождающийся резкой слабостью, жаром, обильным потом, отмечалась гипотония. При поступлении - состояние крайне тяжелое. Питание повышенное. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Лунообразное лицо, цианоз губ, акроцианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Выраженные отеки голеней. Над поверхностью легких - везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон - влажные хрипы. Одышка - до 36 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 2 см от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра, левая - по передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС - 104 в 1 мин, АД = 80/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена до 4 см из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край ее острый, болезненный. Определяется асцит. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В сознании. Очаговой неврологической и менингиальной симптоматики нет. Клинический анализ крови от 30.09.86 г.: гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты - 3,8х10⁹, эоз. - 1 млн., п/я - 6%, с/я - 74%, лимфоциты - 13%, моноциты - 6%, анизоцитоз слабо выраженный со сдвигом в сторону макроцитоза. СОЭ - 23 мм/час. На ЭКГ - конкардантный подъем сегмента ST в большинстве отведений. На рентгенограмме органов грудной клетки - сердечная тень расширена в поперечнике, талия сердца сглажена. При эхокардиографии выявлено утолщение перикарда, наличие жидкости в его полости.

Диагностирован экссудативный перикардит. Проводилось лечение мочегонными, антибиотиками, антиаритмическими средствами - без существенного эффекта. 1.10 - состояние резко ухудшилось - наросли одышка, тахикардия, цианоз, холодный пот, гипотония - 60/0 мм рт.ст. и, несмотря на проводимую терапию, при нарастающих явлениях сердечной недостаточности, отека легких наступила смерть.

Клинический диагноз.

Острый экссудативный перикардит неясного генеза. Тампонада сердца. Миокардит. Недостаточность кровообращения НИ. Экстрасистолическая аритмия.

При патологоанатомическом исследовании с последующим гистологическим дообследованием выявлена изолированная мезотелиома перикарда с облитерацией полости, фиброзного типа. Двусторонний гидроторакс, мускатная печень, отек легких, головного мозга, дистрофические изменения миокарда.

Особенностью данного случая явилось отсутствие одного из наиболее характерных признаков мезотелиомы-геморрагического экссудативного перикардита.

Таким образом, данный случай представляет интерес как в диагностическом, так и в тактическом плане.

Заключение: острое начало, проявившееся симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности, шумом трения перикарда позволило с большой долей вероятности поставить диагноз перикардита. Данные ЭКГ, эхокардиографии и рентгенологического обследования подтвердили диагноз болезни перикарда. Кратковременное нахождение больной в стационаре не позволило углубить представление об этиологии перикардита. По данным патолого-анатомического исследования уточнена природа болезни перикарда - в виде редко встречающейся мезотелиомы фиброзного типа, приведшей к облитерации полости перикарда, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, соответствующей картине тампонады сердца с неблагоприятным исходом. Особенностью данного случая является продолжительное латентное течение опухоли перикарда, отсутствие геморрагического экссудата в полости перикарда - при редко встречающейся мезотелиоме перикарда фиброзного типа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акимов О.В. Клин. медицина. -1987. -т.65. -N11. -с. 124-125.
2. Валимухаметова Л.А., Леонов В.Н. и др. Казанский медицинский журнал. -1989. -N 1. -С.65-66.
3. Виноградова О.М., Попов М.С., Романенко Н.Г. Тер. архив. -1988.-N 7.-с. 11 8-120.
4. Галанкин В.Н. Арх. патологии. -1974. -N 1.-с.66.
5. Гребенщикова Л.Т, Чемчерук Г.С., Шмакович Н.А. Ленинградское научное об-во патологоанатомов. -1981 .-XXII. -с. 177-180.
6. Гуревич М.А., Одинокова В.А. и др. Сов. медицина. -1991.-N1.-с.8-11.
7. Иерусалимская Л.А., Казанин В.И. Тер. архив.- 1963.-N 9. -С.106-109.
8. Ковш О.Я., Мусель И.Г., Вольфсон В.М. Клин. медицина. -1991.
9. Корнилов В.Е., Бачурин Д.Д. и др. Врачебное дело. -1989. -N7. -с.84-85.- N1.-с. 101-103.
10. Кунаков Ю.И., Саламов Г.Р., Голышев В.Н. Тер. архив. -1989. -N7.-с. 145-146.
11. Негода В.В., Гофман В.А., Могилевский Р.Э. Клинико-морфологическая характеристика мезотелиом перикарда. -М.,-1982.
12. Непомнящая Е.М., Ратнер О.Н. Сов. медицина. -1991.-N11. -С.86-87.
13. Преображенская Т.М. Арх. патологии. -1981. -N 7. - с.66-69.
14. Шкодкин И.В., Беда Т.А., Красовский И.И. идр. Кардиология. -1992. -т.32. -N 1. -С.96-100.