Опубликовано в журнале:
»» № 4'99

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ЛЕЧЕНИИ НИТРОВАЗОДИЛЯТАТОРАМИ

Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б.
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Качество жизни является интегральным показателем, включающим физическое, социальное и психоэмоциональное благополучие пациента и отражающим его физические, социальные, познавательные и сексуальные способности. Существует оценка ближайших и долгосрочных показателей качества жизни. Первые характеризуют такие параметры, как устранение болевого синдрома при приеме нитровазодиля-таторов, оценка двигательной активности, психоэмоционального статуса и др. [1].

Оценка долгосрочного применения нитропрепаратов связана с учетом выживаемости больных и частотой необходимых госпитализаций [1].

Оценка ближайших показателей качества жизни, в своем большинстве, базируется на субъективных ощущениях пациента. Основным методом оценки качества жизни является анкетирование. При проведении анкетированной самооценки пациенту предлагают заполнить специально разработанный опросник, после чего проводится анализ его отдельных частей по специальным шкалам, либо по обобщающему индексу [1]. Такой подход позволяет оценить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, его мнение о степени своего общего благополучия.

Таким образом, сам пациент дает ответ на вопрос: получает ли он удовлетворение от принимаемого препарата или нет.

Опросники позволяют выявить следующие изменения: оценка больным "общего благополучия", настроения, физического состояния, психологического самочувствия и способности, сексуальной функции и т.д.

Остановимся на оценке влияния наиболее широко применяемых при лечении ИБС препаратов-нитровазодилятаторов, на оценке ближайших показателей качества жизни.

В практической работе врачи часто задают вопрос: "Стоят ли все нежелательные действия нитровазодилятаторов их антиангинального эффекта?". Оценить соотношение пользы и вреда бывает достаточно сложно, поскольку широко используемые показатели смертности и заболеваемости в ходе лечения далеко не всегда отражают субъективное состояние пациента с учетом его социального и психоэмоцианального статуса. Кроме того, данные показатели не дают наиболее полной сравнительной характеристики действия различных препаратов. Большинство пациентов с ИБС часто имеют плохой прогноз заболевания, что заставляет врача ставить основной задачей лечения улучшение самочувствия и поддержку функционального состояния больного. Эти факторы часто усложняют оценку соотношения "польза-вред". В этом затруднительном положении нам помогает изучение такого параметра, как "качество жизни".

Существует ряд опросников для оценки качества жизни больных ИВС под различными названиями. Каждый из них состоит из определенного перечня категорий или параметров, включающих заданное количество вопросов. Оценка параметров осуществляется по полярным шкалам. Каждый параметр может отражать определенную сторону жизни пациента. В зависимости от целей исследования опросники могут быть неспецифическими и специфическими, т.е. для лиц с определенным заболеванием [1]. Необходимо учитывать такие понятия, как надежность и валидность опросника. Под надежностью понимают степень согласованности двух независимо полученных серий показателей, характеризуемую коэффициентом корреляции. Валидность отражает степень пригодности опросника.

Наиболее известными являются следующие опросники:

- Опросник Всемирной организации здравоохранения "Качество жизни", состоящий из 6 разделов;

- "Психологический опросник для кардиологических больных";

- "Ноттингемский профиль здоровья", включающий 6 параметров оценки психоэмоцианального статуса - 38 вопросов; 7 параметров оценки повседневной жизни и 7 коротких вопросов;

- "Общее ощущение здоровья" - 11 вопросов и др.

К сожалению, из-за огромного количества вопросов, входящих в анкету, данные опросники редко используются в практической деятельности.

Этот факт заставил нас прибегнуть к использованию упрощенной формы опросника для оценки такого параметра, как качество жизни при приеме нитровазодилятаторов больными ИБС. Основным подходом к разработке такой анкеты является ответ на вопрос: "Стоят ли побочные действия нитропрепаратов их антиангинального действия?". Для этого собирается информация, связанная с эффективностью и переносимостью препарата.

На наш взгляд, наиболее удачным в этом плане является опросник, предложенный А.И. Zwinderman и соавт. [2]. Структура опросника базируется на аспектах, на устранение которых направлено основное действие препарата. Пациенты со стабильной стенокардией обычно испытывают неудобства, связанные с ограничением двигательной активности, болью, психоэмоциональными потрясениями [3].

Схема опросника представлена в таблице 1. С целью оценки двигательной активности в опросник включаются следующие параметры: переносимость подъемов по лестнице, ходьба на длинные и короткие расстояния, выполнение домашних и профессиональных нагрузок, наклонов туловища, подъемов грузов [4]. Болевой синдром оценивается с учетом терапевтического действия препарата (боли за грудиной, под лопаткой, в верхних конечностях) и его побочного действия (головные боли и др.).

Таблица 1. Схема опросника для оценки качества жизни при лечении нитровазодилятаторами больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения

Оценка двигательной активности	Характеристика болевого синдрома	Состояние психоэмоционального статуса	Характеристика ангинозных приступов	Особенности терапии
подъем по лестнице ходьба на короткие и длинные дистанции домашняя и профессиональная нагрузка наклоны туловища подъем грузов	боли за грудиной боли под лопаткой боли в верхних конечностях головные боли	функция сна раздражительность настроение беспокойство	тяжесть приступа продолжительность приступа частота утренних приступов	частота приема короткодействующих сублингвальных форм нитровазодилятаторов степень приверженности к терапии

Психологическое благополучие пациента также основывается на критериях, касающихся эффективности препарата и его переносимости: функция сна, состояния беспокойства и раздражительности, настроение и др. [5].

Кроме того, для оценки эффективности используются параметры, указывающие на тяжесть, продолжительность и частоту ангинозных приступов в промежутке между 8 и 10 часами утра.

Оценка этих параметров проводится по 5-балльной шкале в диапазоне от "нет", "не было" до "много", "очень часто" и т.п. [6].

В конце опросника пациента просят ответить на вопрос: "Как часто приходилось принимать короткодействующие сублингвальные формы нитровазодилятаторов на фоне терапии препаратами пролонгированного действия?".

Кроме того, необходимо выяснить, какой вид терапии нитровазодилятаторами он предпочитает: многократный или однократный прием в течение суток.

Оценка показателя качества жизни нашла применение при сравнении эффективности лечения стенокардии нитровазодилятаторами в двух режимах. В качестве примера можно привести DUMQOL-исследование, в котором сравнивали эффективность использования двух терапевтических схем применения нитропрепаратов в лечении стенокардии напряжения [2].

Первая схема заключалась в назначении пациенту изосорбида-5-мононитрата 50 мг однократно в сутки. В этой ситуации 15 % активного вещества высвобождалось сразу, а 85 % постепенно.

Стандартная терапия заключалась в назначении изосорбида динитрата 10-20 мг 3 раза в сутки.

Аргументами в пользу использования первой схемы были следующие: 1) изосорбида-5-мононитрат обладает большей биодоступностью, чем изосорбида динитрат; 2) постепенное высвобождение изосорбида-5-мононитрата обеспечивает его антиангинальное действие, по меньшей мере, в течение 12 часов; 3) однократный прием препарата является более эффективным с точки зрения профилактики развития к нему толерантности; 4) однократный прием изосорбида-5-мононитрата более удобен для больного и гарантирует при этом большую приверженность пациента к этому виду лечения; 15% препарата, высвобождающегося сразу, позволяют предупредить приступы стенокардии, возникающие в утренние часы; т.е. связанные с циркадным ритмом [7,8,9,10]. Данное исследование проводилось в 55 больницах Нидерландов. Были разработаны следующие критерии включения: наличие ИБС в анамнезе, документированное результатами ангиографии, перенесенный острый инфаркт миокарда, результаты клинических наблюдений, свидетельствующие о наличии ИБС.

В критерии исключения вошли: инсулинзависимый сахарный диабет, психические заболевания, госпитализация в течение последнего месяца.

В течение первых трех месяцев использовали вторую схему, включающую стандартное использование изосорбида динитрата, после чего применяли другую схему - терапию изосорбида-5-мононитратом, длящуюся также 3 месяца. Ответы на вопросы анкеты качества жизни были проанализированы с использованием методов теории "вопрос-ответ" [11].

Результаты исследования представлены в таблице 2. Из результатов исследования следует, что при использовании изосорбида-5-мононитрата в качестве антиангинальной терапии по сравнению с изосорбида динитратом показатели качества жизни улучшились в большей степени. На фоне терапии изосорбида-5-мононитратом значительно снизился процент ограничения двигательной активности (так, низкая переносимость подъемов по лестнице на фоне терапии изосорбида динитратом наблюдалась у 429 пациентов, после лечения изосорбида-5-мононитратом - у 330), болей за грудиной (369 и 288 пациентов, соответственно, при приеме изосорбида-5-мононитрата и изосорбида динитрата), в том числе утренних, уменьшилось количество психоэмоциональных расстройств (количество пациентов, испытывающих беспокойство снизилось с 282 до 222).

Оценка применения нитровазодилятаторов при долгосрочной терапии связана с учетом, в первую очередь, выживаемости.

Таблица 2. Показатели качества жизни при разных схемах лечения нитровазодилятаторами больных ИБС со стабильной стенокардией

Показатель	Сроки лечения
	через 3 месяца от начала исследования	через 6 месяцев от начала исследования
Двигательная активность
подъем по лестнице ходьба на короткие длинные дистанции подъем грузов наклоны туловища домашняя работа: простая сложная профессиональная нагрузка	429 (33%) 354 (27%) 587 (46%) 464 (36%) 377 (29%) 228 (18%) 499 (42%) 95 (15%)	330 (29%) 274 (23%) 459 (41%) 363 (32%) 338 (29%) 194 (17%) 421 (43%) 66(14%)
Характер болевого синдрома
головная боль боли под лопаткой боли в верхних конечностях боли за грудиной	132 (10%) 237 (18%) 258 (20%) 369 (27%)	126(11%) 220 (19%) 214 (18%) 288 (21%)
Утренние приступы ангинальных болей
при вставании при умывании при одевании	81 (6,1%) 48 (3,6%) 55 (4,2%)	52 (4,3%) 36 (3,0%) 41 (3,5%)
Психоэмоциональное состояние
беспокойство проблемы со сном настроение раздражительность	282 (21%) 332 (25%) 204 (15%) 155 (12%)	222 (18%) 302 (25%) 168 (14%) 129(11%)
Отсутствие приверженности терапии	263 (20%)	195 (16%)
Частота использования сублингвальных нитратов	692 (52%)	621 (52%)

В многочисленных клинических исследованиях по изучению эффектов нитроглицерина, вводимого внутривенно, у больных острым инфарктом миокарда показано, что раннее начало лечения снижает летальность в течение 14 дней и позднюю летальность в течение 3-12 месяцев (табл. З).

Исследование V-HeFT I показало достаточно высокую эффективность долгосрочной комбинированной терапии изосорбида динитратом и гидралазином. На первом году исследования общая смертность пациентов, получвших эту комбинацию, снизилась на 38% (длительность наблюдения в среднем составила 2,3 года), а через 1; 1,5 и 3 года составляла, соответственно, 12,1%, 25,6% и 36,2%, в то время как при плацебо - терапии - 19,5%, 34,3% и 46,9%, соответственно. Хотя достигнутое в этом исследовании снижение смертности было статистически достоверным, исследование V-HeFT II показало, что эналаприл оказывает более выраженные эффекты. При лечении эналаприлом смертность оказалась ниже (18% против 25%; р < 0,016), в основном, из-за снижения числа случаев внезапной смерти.

Таблица 3. Выживаемость при остром инфаркте миокарда после внутривенной инфузии нитроглицерина по данным разных исследований

Источник	Доза (мкг/мин)	Задержка лечения (часы)	Летальный исход в течение 14 дней		Летальный исход в течение 3-12 месяцев
			НГ	плацебо	НГ	плацебо
Bussman & Haller (1983)	56	<23	1/31*	5/29	4/31*	12/29
Деррида и др. (1978)	51	<24	2/39*	5/35
Flaherty и др. (1983)	90	<10	1*28	5/27	4/28	7/27
Jugdutt и др. (1983)	29	<6	1/11	2/11
Jupdutt & Warnica	45	<10	14/154**	34/156	32/154*	48/156
Lis и др. (1984)	35	<12			5/64	10/76
Итого:			19/263 (7.2%)	51/258 (29%)	45/277 (16%)	77/288 (27%)

* = p<0,05
** = р<0,01 vs control

Таким образом, если в целом рассматривать проблему о влиянии периферических вазодилятаторов на выживаемость, можно с уверенностью сказать, что, по данным рандомизированных исследований, только комбинация нитратов и артериальных периферических вазодилятаторов достоверно увеличивает выживаемость.

При лечении больных ИБС нитровазодилятаторами врач обязан помнить об их побочных действиях. Безопасность их применения достигается путем определения показателя качества жизни.

Долгосрочные показатели качества жизни связаны с учетом выживаемости, в то время как ближайшие показатели качества жизни могут быть определены каждым врачом, в том числе в амбулаторных условиях, с использованием метода специфического анкетирования, основанного на оценке таких параметров, как двигательная активность, состояние психоэмоционального статуса, характеристика болевого синдрома и особенности фармакотерапии.

Учет такого показателя, как качество жизни, позволит добиться наилучших результатов в лечении ИБС, целью которого является сохранение и укрепление здоровья пациента в условиях психоэмоционального и социального благополучия.

Таким образом, предлагаемый нами упрощенный вариант опросника, базирующийся на методах теории "вопрос-ответ", одновременно сочетает в себе достаточно высокую информативность и простоту применения, что позволяет использовать его в повседневной практике для оценки показателя качества жизни у пациентов ИБС при лечении нитровазодилятаторами.

ЛИТЕРАТУРА

1 .Taylor S.H. (1987) Drug therapy and quality of life in angina pectoris. Am. Heart J. 114. 234-240.
2. Zwinderman A.H., Niemeyer M.G. and others Application of item response modelling for quality of life assesment : effects of two nitrate treatment regiments in stable angina pectoris. Proceedings of Symposium 10 2nd Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics (EACPT) Berlin, September 17-20, 1997 p. 48-56.
3. Wenger N.K., Mattson M.E. et al (1984) Assesment of quality life in clinical trials ofcardiovascular therapies. Am J cardiol. 54:908-913.
4. Mayou R. (1973) The patient with angina: symptoms and disability. Postgrad. Med. J. 49:250-254.
5. Smith T.W., Follicle M.J. (1984) Anger, neuroticism, type A behaviour and experience of angina. Br. J .Med. Psychol. 57:249-252.
6. Reeves J.T. (1982) Medical management of the patient with angina pectoris: on overview of the problem. Circulation (Suppi II) 56:3-12.
7. Parker J.O., Wisenberg G (1989) Antianginal effects of sustained release isosorbide-5-mononitrate. Circulacion (Suppi.П) 80:267-268.
8. Nordlander R. (1989) Can nitrate tolerance be avoided with once daily administration of isosorbide-5-mononitrate 60 mg in Durules? Eur Heart J (Suppi) 10: 73-74.
9. Lemmer D., Scheidel В. (1991) Clinical chronopharmacology of oral sustained - release ISMN in healthy subjects. Eur. J. Clin. Pharmacol. 40:71-75
10. Shceidel B. et al.(1989) Chronopharmacology of ISMN in healthy subjects Eur J Clin Pharmacol (Suppi.) 36:177-178
11. van der Linder WJ, Hambleton RK (1997) Item response theory: brief history, common models and extensions. WJ van der Linder, RK Hambleton. Handbook of modem item response theory. Springer, New York: pp 1-28.