Опубликовано в журнале:
»» № 3'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА - ОСНОВНОЕ ЗВЕНО В РАЗВИТИИ НВДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ МИОКАРДИТАХ

Каленич О.
Институт Кардиологии, Кишинев, Республика Молдова (директор - проф. М. Попович)

Резюме

Проведено ультразвуковое и ангиографическое обследование 75 больных с диагнозами миокардита, подтвержденного данными патоморфологического исследования биоптатов, полученных с помощью прижизненной эндомиокардиальной биопсии.

Установлено, что ремоделирование миокарда является ключевым звеном в патогенезе развития недостаточности кровообращения при миокардите. Данный процесс характеризуется первоначальным поражением левого желудочка с последующим вовлечением правых отделов сердца. Признаки ремоделирования миокарда (изменение геометрии сердца, преобладание дилатации над гипертрофией миокарда) возникают на начальных стадиях миокардита и прогрессируют на стадии хронического воспаления.

Ключевые слова: миокардит, недостаточность кровообращения, ремоделирование миокарда.

Одним из осложнений многих заболеваний сердечно-сосудистой системы является сердечная недостаточность. Несмотря на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитых странах, в настоящее время отмечается стойкая тенденция к увеличению показателей смертности от недостаточности крообращения (НК).

Ежегодная смертность в Европе составляет 10% при недостаточности кровообращения I ф.к. (NYHA), 15% - при НК - II и III ф.к. и 40-50% - при НК IV ф.к. В 8-13% случаев причиной НК является миокардит [6]. Ранее разработанные схемы патогенеза развития НК при миокардитах основывались на результатах патоморфологических исследований, а основная роль в них отводилась первичному повреждению миокарда [7].

Целью нашего исследования была оценка еще одного звена в патогенезе развития НК - ремоделирования сердца при миокардитах.

Материал и методы исследования

Было проведено исследование 75 больных с диагнозом острого и хронического миокардита (средний возраст 46+/-2 года). Диагноз был выставлен на основании данных анамнеза, клинических и инструментальных методов исследований. У всех больных было проведено ЭКГ в 12 отведениях на аппарате Cardimax FX - (Япония), тредмил тест - с помощью прибора фирмы Siemens (Германия), эхокардиография в секторальном режиме и М-эхо с цветной допплерографией (Aloka, Япония). Для анализа активности ренина и уровня альдостерона использовали радиоиммунный метод, коронарографию и рентгеноконрастную вентрикулографию выполняли на ангиографической установке Siemens (Германия), эндомиокардиальную биопсию из левого желудочка проводили в момент ангиографии. Патоморфологическое изучение биоптатов с использованием электроннооптической микроскопии и гистохимического анализа с моноклональными антителами проводилось в лаборатории патоморфологии г. Кишинева (Республика Молдова) и лаборатории экспериментальной кардиологии Bad-Nauheim (Германия).

Результаты исследования

Согласно классификации сердечной недостаточности (NYHA) больных разделили на 2 группы: 1 гр. - 39 пациентов (52%) II ф.к. и 2 гр. - 36 больных (48%) III ф.к. Как видно из данных, приведенных в таблице 1, прогрессирование НК характеризовалось увеличением размеров левого желудочка, снижением фракции выброса, степени укорочения, увеличением массы миокарда левого желудочка и конечного диастолического давления левого желудочка.

Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики у больных миокардитом с НК (М+/-m)

Показатели	II ф.к. (NYHA)	III ф.к. (NYHA)	Норма
ДДЛЖ (мм)	62+/-1,4*	69+/-1,4*	48+/-5,0
СДЛЖ (мм)	46+/-1,3*	54+/-1,3*	35+/-4
СУ (%)	20+/-3,4*	15+/-2,3*	30+/-3
ФВ (%)	43+/-4,2*	32+/-4,2*	67+/-6
УО(мл)	94+/-8*	142+/-9*	70+/-8
МО (л/мин)	7,2+/-0,9	8,8+/-0,9*	5,2+/-1
КДДЛЖ (мм рт.ст.)	18,4+/-4,6	22,7+/-5,2*	12+/-4,4
ИММ (г/м2)	157+/-21	223+/-25*	109+/-20

* - достоверность по сравнению с нормой (р<0,05)
ДДЛЖ - диастолический диаметр левого желудочка;
СДЛЖ -систолический диаметр левого желудочка;
СУ - степень укорочения;
ФВ - фракция выброса;
УО - ударный объем;
МО - минутный объем;
КДДЛЖ - конечное диастолическое давление левого желудочка;
ИММ - индекс массы миокарда.

Одновременно со снижением ФВ (с 43% до 32%) нами отмечено увеличение такого показателя, как ударный объем, тогда как минутный объем достоверно увеличивается только у больных с НК III ф.к. Это объясняется увеличением частоты сердечных сокращений в покое при прогрессировании сердечной недостаточности (76,7+/-15,4 и 84,6+/-16,2 уд/мин, соответственно). Выявлена прямая корреляция (r=0,86) показателей систолической функции ЛЖ - степени укорочения с фракцией выброса и обратная корреляция (r=0,78) с систолическим объeмом ЛЖ (р<0,05). Прогрессирование дилатации левого желудочка было прямо связано с величиной параметров конечно-диастолического миокардиального стресса, обусловленного, в первую очередь, КДД ЛЖ.

Изменение диастолического объема левого желудочка прямо коррелировало с уровнем КДД ЛЖ (r=0,88), (р<0,05).

Увеличение КДД ЛЖ сопровождалось прогрессированием НК, появлением типичной ее клинической картины и явными признаками застоя в малом круге кровообращения, изменениями структуры легочной ткани и нарушением газообмена.

Прогрессирование НК сопровождалось достоверным увеличением индекса массы миокарда и конечно-систолического миокардиального стресса (26+/-0,8 Ра и 22,8+/-0,6 Ра (р<0,05).

Одновременно с вышеуказанными нарушениями центральной гемодинамики у больных миокардитом отмечались изменения геометрии сердца. Согласно данным ЭхоКГ, преобладало диффузное поражение миокарда (67%), региональное нарушение сократимости отмечено только в 33% случаев. Форма левого желудочка имела тенденцию к трансформации в сферическую. При этом отмечалось ухудшение как систолических, так и диастолических показателей сферичности левого желудочка (табл. 2).

Коэффициент корреляции индексов сферичности и функционального класса сердечной недостаточности у больных с миокардитом составлял 0,75 (р<0,05).

Прогрессирование НК сопровождалось изменением другого параметра, характеризующего геометрию сердца - 2 H/D. Этот показатель отражает динамику изменения отношения толщины стенки левого желудочка (Н) к его диастолическому диаметру (D). Прирост функционального класса НК сопровождался уменьшением этого показателя. У больных с НК II ф.к. он был равен 0,35+/-0,02, у пациентов с НК III ф.к. - 0,31+/-0,02 (р<0,05). Коэфициент корреляции 2H/D с функциональным классом НК составлял 0,68 (р<0,05).

Таблица 2
Показатели сферичности левого желудочка в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности

Показатели	II ф.к. (NYHA)	III ф.к. (NYHA)
Диастолическая сферичность	0,86+/-0,03	0,89+/-0.04
Систолическая сферичность	0,84+/-0,04	0,8+/-0,04

Таким образом, у больных миокардитом процесс ремоделирования миокарда протекает согласно общим закономерностям, характерным для пациентов с некоронарогенным поражением сердца. Неблагоприятный фактор преобладания скорости дилатации левого желудочка над процессами гипертрофии миокарда приводит к изменению конфигурации левого желудочка с преобладанием сферичной формы над эллипсоидной, что является одним из основных компонентов в развитии НК. При этом полученные данные демонстрируют, что у пациентов с НК III ф.к. изменения гемодинамических параметров, геометрии сердца были более выражены, чем у пациентов с НК II ф.к. По данным ЭхоКГ увеличение правых отделов сердца было отмечено у 78% больных миокардитом. Как правило, отмечалось одновременное увеличение правого предсердия (в среднем 44+/-0,8 мм) и правого желудочка (в среднем 28+/-1,2 мм). Коэффициент корреляции между параметрами изменения правых и левых отделов сердца составлял 0,87 (р<0,05). Таким образом, можно предположить, что повреждение миокарда при миокардите носит двухсторонний характер и приводит к право- и левосторонней НК.

Таблица 3
Показатели гемодинамики у больных с острым (ОМ) и хроническим миокардитом (ХМ) (М+/-m)

Показатели	ОМ n=36	ХМ n=39
ЛП (мм)	46+/-0,8	48+/-0,7*
ДДЛЖ (мм)	61+/-1,4	65+/-1,6*
СДЛЖ (мм)	49+/-1,0	55+/-1,2*
СУ (%)	19+/-0,9	17+/-1,0
ФВ (%)	39,0+/-2,0	36+/-2,7*
ТМЖП (мм)	11+/-0,2	11+/-0,2
ТЗСЛЖ (мм)	10+/-0,2	11+/-0,2
ПЖ (мм)	28+/-0,6	29+/-1,0
ПП (мм)	42+/-0,9	46+/-1,2*
ИММ (г/м2)	177+/-13	185+/-15

При разделении пациентов по длительности воспалительного процесса, нами отмечено более выраженное ухудшение показателей центральной гемодинамики у больных с хроническим миокардитом (табл. 3).

Изучение показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у исследуемых больных продемонстрировало, что при остром миокардите активность ренина была меньше, чем при хроническом (1,7+/-0,1 нг/мл/час и 2,0+/-0,1 нг/мл/час, р<0,05). Изменения уровня альдостерона имели такую же тенденцию (92+/-23 пг/мл и 126+/-29 пг/мл), однако отличия были статистически недостоверны (р>0,05).

Обсуждение

Поражение мышцы сердца при миокардите происходит, чаще всего, вследствие токсического воздействия вирусного агента. При этом происходит не только гибель кардиомиоцитов [1], но и такие явления, как ускорение апоптоза [5], активизация фагоцитарной функции лейкоцитов, макрофагов с выделением цитотоксина TNFcc [3], являющегося одним из факторов с негативным инотропным эффектом и способностью стимулировать гипертрофию кардиомиоцитов. Одновременно, при миокардите в биоптатах обнаруживается повышенный уровень энзима конверсии ангиотензина и ангиотензина II, который обладает вазоконстриктивным эффектом и стимулирует развитие коллагена [8]. Микротромбоз, обнаруживаемый в капиллярном русле, приводит к диффузной ишемии миокарда. Весь этот комплекс изменений вызывает прогрессирующую дилатацию сердца, ведет к систолической и диастолической дисфункции, ухудшению насосной функции сердца. Появление и прогрессирование сердечной недостаточности при миокардите, как продемонстрировано и в нашем исследовании, сопровождается изменением конфигурации сердца, которая становится более сферичной. Ранее аналогичные данные были получены при изучении процессов ремоделирования сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом [9]. При этом, несмотря на прогрессирующее увеличение массы миокарда, процессы дилатации преобладают над процессами гипертрофии. Ремоделирование миокарда является бивентрикулярным процессом, паралельно вовлекающим левый и правый желудочки с едиными патофизиологическими механизмами.

Как видно из полученных данных, можно заключить, что, в основном, ремоделирование миокарда, а не сократительная дисфункция мышцы сердца, является ключевым фактором развития хронической сердечной недостаточности. При этом, первые признаки ремоделирования возникают на этапе первичного поражения миокарда. Другие звенья прогрессирующей сердечной недостаточности (активизация нейрогуморальной системы, вазоконстрикция) возникают уже при хронизации воспалительного процесса на стадии выраженного нарушения диастолической и систолической функции миокарда.

Заключение

1. Первичное повреждение миокарда приводит к нарушению сократительной функции миокарда с включением всех патофизиологических механизмов развития сердечной недостаточности.

2. Ремоделирование миокарда является ключевым звеном в патогенезе развития недостаточности кровообращения при миокардите и характеризуется поражением левого желудочка с последующем вовлечением в процесс правых отделов сердца.

3. Изменение формы сердца от эллипсоидной к более сферичной сопровождается преобладанием дилатации над гипертрофией миокарда. Признаки ремоделирования миокарда возникают уже на начальных этапах воспалительного процесса и усугубляются на хронической стадии миокардита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anversa P., Kajstura J., Olivetti G. Myocyte death in heart failure. // Current opinion in Cardiology, 1996, №11, p. 245-251.

2. Barry W.H. Mechanisms of immune mediated myocyte injury. // Circulation. -1994, -V.89.-N5., p.2421-2432.

3. Bristow M. Tumor Necrosis Factor - a and Cardiomyopathy. // Circulation. -1998, -v.97, p.l340-1341.

4. Freude B., Masters T.N., Kastins et al. Cardiomyocyte apoptosis in acute and chronic conditions. // Basic Res.Cardiol. -1998, v.93, p.85-89.

5. Friman G., Wesslen L., Fohiman S. et al. The epidemiology of infections myocarditis lymphacytic myocarditis and dilated cardiomyopathy. // Europ. Heart. J. -1995,- v.l6, suppl.O, p.36-42.

6. Herzum M., Mohr P., Wietrzyehowski F. et al. Left ventriculai haemodynamics in murine viral myocarditis. // Europ. Heart.J. -1985, - v.l6, suppl.O, p.28-31.

7. Remme W.J. Prevention of worsening heart failure: future focus. // Europ. Heart. J. -1998, - v.l9, (suppl.B), В 47-B 53.

8. Sharpe N., Doghty R.N. Left ventricular remodelling and improved long-term outcomes in chronic heart failure. // Europ. Heart. J. -1998, -v.l9, (suppl.B), В 36-B 39.

Abstract

We have studied 75 patients with a verified pathologically (by means of endomyocardial biopsy) myocarditis with the usage of ultrasound and angiography.

We have found myocardial remodeling to be the key process in the development of heart failure in myocarditis. The process is characterized by the initial involvement of the left ventricle with the later influence upon the right heart. Remodeling patterns (altered heart geometry, dilation dominating over myocardial hypertrophy) are assessable on the early stages and an subject to further progress.

Key words: myocarditis, heart failure, myocardial remodeling.