Опубликовано в журнале:
»» № 6'98

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВОЗМОЖНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Козырев О.А., Богачев Р.С.
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Р.С. Богачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор-проф. В.Г. Плешков)

Резюме

На основе обследования 276 молодых мужчин с использованием различных методов исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем разработан диагностический подход, используемый при возможных нарушениях ритма сердца у лиц молодого возраста. По клиническому значению аритмии у этой категории людей разделяют на стойкие и нестойкие. Предлагается выделять 3 уровня диагностических исследований, позволяющих при массовых обследованиях быстро выявлять лиц с нарушениями сердечного pитма, и, на следующих диагностических этапах получить экономический эффект за счет раннего отсеивания лиц с "безопасными" аритмиями, без проведения сложных исследований.

Ключевые слова: нарушения ритма, методика диагностики, молодой возраст.

Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы неоднородна в различных возрастных группах и, если среди лиц старше 40-50 лет основная причина - ИБС и артериальная гипертензия ("гипертоническое сердце"), то в более молодом возрасте главным образом приходится сталкиваться с некоронарогенными заболеваниями сердца - нейроциркуляторной дистонией, пороками и аномалиями развития сердца, миокардиодистрофиями и др. [1-3], для которых, с одной стороны, характерны "малые" клинические проявления, а с другой - требуется не менее пристальное внимание клинициста в связи с возможными жизнеопасными осложнениями и прогнозом, учитывая молодой возраст пациентов. Проведенные исследования [4-6] свидетельствуют о значительном числе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в молодом возрасте. У данной категории лиц повышен риск внезапной смерти [6-8]. В большинстве случаев одними из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы в молодом возрасте являются те или иные нарушения сердечного ритма, причина возникновения которых, вместе с тем, может лежать и за пределами структур сердечно-сосудистой системы [9, 10]. Задачей врача в таком случае становится адекватная интерпретация и оценка подобных симптомов, что неразрывно связано с решением различных вопросов медицинской экспертизы (поступление в учебные заведения, занятия спортом, служба в армии и другиe) [3, 11-13]. Современная кардиологическая служба имеет достаточно диагностических и лечебных возможностей для раннего и своевременного выявления, лечения и реабилитации таких больных, а также профилактики осложнений. Но всегда ли целесообразно использовать весь набор дорогостоящих инструментальных и лабораторных тестов в таких ситуациях, когда велика вероятность так называемых "функциональных", "безобидных" аритмий [1, 3, 7, 10-12]?

Для уточнения вопроса нами обследованы 276 мужчин в возрасте от 15 до 34 лет, средний возраст 20,2 года. Помимо рутинных общеклинических и лабораторных исследований, были использованы: чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца с одновременным изучением центральной и периферической гемодинамики методом тетраполярной реографии на этапах учащающей стимуляции, исследование центральных регуляторных механизмов сердечной деятельности (кардиоинтервалография), экспресс-исследование функции внешнего дыхания (капнография), ультразвуковое исследование сердца, исследование сигнал-усредненной электрокардиограммы и выявление поздних потенциалов желудочков, а также проведено изучение содержания кортизола, половых гормонов, гормонов щитовидной железы, которые отражают гуморальные влияния на миокард и сердечный ритм.

На основе полученных данных нами разработан диагностический подход при возможных нарушениях ритма сердца у лиц молодого возраста.

Нарушения сердечного ритма в литературе чаще принято классифицировать на основе электрофизиологических механизмов и электрокардиографических проявлений. В случаях, когда приходится решать вопросы медицинской экспертизы, особенно у лиц молодого возраста, представляется целесообразным классифицировать сердечные аритмии на основе их клинической значимости. Подобный подход рекомендуется к использованию военно-врачебным комиссиям при определении годности призывников к воинской службе [13], с выделением стойких и нестойких аритмий. Классификаций аритмий на основе их клинической значимости с выделением "доброкачественных", "потенциально злокачественных" и "злокачественных" аритмий предложена J.Т. Bigger и соавт. [14]. Но эта классификация предназначена для использования у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и для определения у них прогноза внезапной аритмической смерти.

При обследовании лиц молодого возраста представляется целесообразным выделение двух типов аритмий: I - нестойких, не имеющих клинического значения, не влияющих на самочувствие больного и прогноз; и II - стойких аритмий, влияющих на состояние больного и имеющих прогностическое значение.

На основании собственных исследований [15-17] мы включили в I группу (незначимые аритмии) следующие нарушения ритма: наджелудочковые экстрасистолы, редкие желудочковые экстрасистолы (до 10 в час), миграцию водителя сердечного ритма, а также синусовую брадикардию и синусовую тахикардию, если они не проявляют себя клинически. При выявлении таких аритмий эти лица обычно не нуждаются в дополнительных исследованиях, в большинстве случаев эти аритмии являются находкой при обследовании молодых людей.

К II группе (значимые аритмии) мы относим следующие нарушения ритма: частые (более 10 в 1 мин или 100 в 1 час) и политопные желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные нарушения сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий), синдром слабости синусового узла, синдром WPW; к этой группе мы относим и синдром CLC, поскольку он может сочетаться с латентным синдромом WPW. В случае выявления аритмий 2 группы эти лицa нуждаются в дополнительном обследовании с целью уточнения характера и степени тяжести аритмии, а также выявления механизмов развития аритмии для решения вопроса об их коррекции.

При возможных нарушениях сердечного ритма у лиц молодого возраста обследование следует проводить в 3 этапа. Выделение уровней диагностических тестов используется при наблюдении за спортсменами с нарушениями сердечного ритма [18]. Предлагаемые нами уровни обследования согласуются с традиционно принятой в России диагностической тактикой.

1-й уровень обследований:

• сбор жалоб, анамнеза
• физикальный осмотр
• ЭКГ покоя
• проба с физической нагрузкой (тест Мастера, приседания)

2-й уровень обследований:

• общий анализ крови
• электролиты сыворотки крови (натрий и калий)
• биохимические тесты исследования активности воспалительного процесса
• одномерная и двухмерная эхокардиография (по возможности с цветным допплеровским анализом)
• проба с максимальной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест)

3-й уровень обследований:

• выявление поздних желудочковых потенциалов
• чреспищеводная стимуляция предсердий с исследованием
• состояния гемодинамики при учащающей стимуляции
• кардиоинтервалография, медикаментозные тесты (проба с атропином, изадрином,обзиданом)
• 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, включая период интенсивной физической активности
• оценка функции щитовидной железы (Т₃, Т₄, свободный Т₄, ТТГ)

Первый уровень обследования фактически является скрининговым и его проведение возможно при одномоментных обследованиях массовых контингентов. На этом этапе выявляются лица с подозрением на нарушения сердечного ритма (жалобы на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, синкопальные состояния в анамнезе). Также, уже на этом этапе, возможно выявление аритмий любых градаций (при электрокардиографии и использовании пробы с умеренной физической нагрузкой). На этом же этапе, при выявлении и регистрации аритмий в части случаев уже возможно принятие решения о необходимости дальнейшего обследования - при наличии аритмий I группы у лиц, не предъявляющих жалоб и при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы можно обойтись без дополнительных диагностических процедур.

При выявлении на первом уровне аритмий I группы (незначимых) у лиц, предъявляющих жалобы или имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, а также при выявлении значимых (II-й группы) аритмий, следует продолжить обследование таких больных на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в амбулаторных условиях; при этом подтверждается наличие аритмий (связь с физической нагрузкой) и, главным образом, мероприятия этого уровня предназначены для выявления наиболее часто встречающихся причин для развития нарушений сердечного ритма в молодом возрасте - это латентно протекающие воспалительные заболевания миокарда (ревматизм, миокардит), врожденные пороки и "малые" анатомические аномалии сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды в полости левого желудочка). На этом уровне обследования проводится "отсев" лиц с незначимыми аритмиями, при отсутствии органического субстрата аритмии и, при выявлении заболевания сердечно-сосудистой системы, возможно определение дальнейшей диагностической и лечебной тактики в отношении таких больных.

Третий уровень диагностического поиска осуществим в условиях специализированного аритмологического центра (кабинета) или кардиологического отделения стационара. В его ходе уточняется характер аритмии, в большинстве случаев возможно определение электрофизиологических механизмов, также оценивается прогностическое значение выявленных нарушений ритма. В основном, на этом этапе приходится иметь дело с аритмиями II группы. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о необходимости лечения этих больных.

В частных случаях предлагаемых диагностических процедур при обследовании молодых людей с нарушениями ритма сердца оказывается недостаточно. Обычно это связано с некоторыми редкими заболеваниями и синдромами, проявляющимися аритмиями сердца и, чаще, со сложностями подбора адекватной противоаритмической терапии. При этом приходится прибегать к сложным инструментально-диагностическим методикам (изотопная сцинтиграфия, эндокардиальное электрофичиологическое исследование, катетеризация сердца, коронарография, эндомиокардиальная биопсия), которые осуществимы в специализированных клиниках.

Изложенная схема обследования молодых людей с возможными нарушениями сердечного ритма дает возможность при работе с большими контингентами быстро выявлять лиц с аритмиями и, на следующих диагностических этапах, позволяет получить экономический эффект за счет раннего отсеивания лиц с "безопасными" аритмиями, без проведения сложных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. De Bacquer D. Martins L.S. De Backer G., De Henauw S. Komitzer M. The predictive value ofelectrocardiographic abnormalities for total and cardiovasclilar disease mortality in men arid women.// Eur. HeartJ. - 1994. - Vol.l5. - N12. - Р.1604-1610.

2. Новиков Ю.И., Стулова М.А., Полубенцева Е.И., Лаврова И.К. Вирусные миокардиты, как причина желудочковых аритмий у лиц молодого возраста.// Клиническая медицина. - 1996. - N6. - С.49-54.

3. Аббакумов С.А., Маколкин В.И. Проблемы нейроциркуляторной дистонии и экспертизы трудоспособности.// Терапевтический архив. - 1996. - N4. - C.19-21.

4. Бобров В.А., Шлыкова Н.А., Давыдова И.В., Зайцева В.И. Пролапс митрального клапана (диагностика, клиника и тактика лечения).// Клиническая медицина. - 1996. - N6. - C. 14-17.

5. Богачев Р.С., Базина И.Б., Раевская Т.Н. Ишемическая болезнь сердца в молодом возрасте.// ТОП-медицина. - 1997. - N5. - C.9-10.

6. Hinkle L.E.Jr., Thaler H.T., Merke D.P., Renier-Berg D., Morton N.E. The risk factors for arrhythmic death in a sample of men followed for 20 years.// Amer. J. Epidemiol. - 1988. - Vol.l27. - N3. - P.500-515.

7. Zwietering P., Knottnerus A. Gorgels Т., Rinkens P. Occurrence of arrhythmias in general practice.// Scand. J. Prim. Health Care. - 1996. - Vol.14. - N4. - P.244-250.

8. Белоконь Н.А. Проблема внезапной сердечной смерти лиц молодого возраста.// Кардиология. - 1989. - N1. - С.4-8.

9. Ардаматский Н.А. Системный подход и системный анализ как методологическая основа прогресса медицинской науки и практики.// Вестник новых медицинских технологий. - 1996. - N1. - C.85-88.

10. Кисляк О.А., Савицкая О.В., Сторожаков Г.И., Селиванов А.И. Аритмический синдром при вегетативной дистонии у лиц молодого возраста.// Кардиология. - 1993. - N4. - С.40-42.

11. Furlanello F., Bertoldi A., Vergara G. et al. Cardiac preexcitation: what one should do in the selection and in the follow-up of an athlete.// Int. J. Sports Cardiol. - 1992. - N1. - P.11-14.

12. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. СПб.: "Гиппократ", 1995. - 448 с.

13. Приказ МО РФ N 315 от 22.09.95 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в B.C. Р.Ф.". - M., 1995. - с.368.

14. Bigger J.T.Jr., Fleiss J.L., Kleiger R., Rolnitzky L.M. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the first 2 years after myocardial infarction.// Circulation. - 1984. - Vol.69. - P.250-258.

15. Kozyrev O.A. Transoesofageal atrial pacing in the diagnosis of potential arrhythmias and silent myocardial ischemia in patients with chronic obstructive pulmonary diseases and effects ofnicardipin and salbutamol.// Eur. Resp. J. - 1995. - Vol.8. Suppl.1. - P.64.

16. Богачев Р.С., Козырев О.А., Алдушина И.В. Особенности пейсмекерной функции синусового узла и латентные аритмии у мужчин молодого возраста с особенностями строения митрально-хордального аппарата сердца (МХАС).// Первый конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ: Тезисы. - Москва, 1997. - С.234.

17. Козырев О.А., Алдушина И.В., Исаева С.А. Использование методов многомерной статистики в выявлении особенностей функционального состояния сердца у мужчин молодого возраста.// Современные проблемы информатизации: Тезисы докладов III Международной электронной конференции. - Воронеж, 1998. - С.88-89.

18. Фурланелло Ф., Бергольди А. Фернанд Ф. Тактика наблюдения за молодыми спортсменами, перенесшими успешную реанимацию по поводу остановки сердца во время соревнований.// Вестник аритмологии. - 1998. - N7. - С.5-11.

Abstract

A study of 276 young men with the usage of different methods of cardiovascular, respiratory and endocrine systems evaluation has enabled us to work out a diagnostic approach in possible heart rhythm disorders in the young. The clinical releveance divides all such arrhythmias into stable and unstable; we suggest to point out 3 levels of diagnostic essays for the routine evaluation of those predisposed and later obtain an economic effect through casting apart those with "safe" arrhythmias without costly essays.

Key words: heart rhythm disorders, diagnostic methods, young age.