Опубликовано в журнале:
»» № 5'98

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ (ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ)

GUIDLINES FOR AMBULATORY ELECTROCARDIOGRAPHY (CIRCULATION, 1989, V.79, N1, PP.206-215)

С 1980 г. в США созданы рабочие группы экспертов для оценки места и значения различных диагностических и лечебных мероприятий в клинической практике. В 1989 г. рабочей группой Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации кардиологов(АНА) разработаны показания для проведения амбулаторного мониторирования (АМ) ЭКГ (ЭКГ=АМ). Так же, как и для других диагностических методов, показания к проведению AM разделяют на три класса:

Класс I.

Общепринятые показания: состояния, при которых проведение ЭКГ=АМ обеспечивает клинически значимую информацию.

Класс II.

Состояния, при которых существуют разногласия относительно целесообразности проведения ЭКГ=АМ.

Класс III.

Состояния, при которых проведение ЭКГ=АМ не показано, так как не дает дополнительной клинически значимой информации.

Нарушения ритма сердца

При нарушениях ритма сердца основным показанием для проведения ЭКГ=АМ является наличие у больного клинических симптомов, возможно обусловленных преходящими аритмиями (если причина возникновения симптомов неясна). К основным симптомам, причиной которых могут быть аритмии, относятся эпизоды сердцебиения, обмороки и полуобморочные состояния. Гораздо реже аритмии являются причиной возникновения эпизодов внезапной одышки, болей в грудной клетке или слабости. Желательно зарегистрировать ЭКГ во время возникновения симптомов. Несмотря на то, что регистрация бессимптомных аритмий иногда позволяет сделать предположение о вероятной причине симптомов, в большинстве случаев все же необходимы доказательства в пользу того, что аритмии являются причиной симптомов. Бессимптомные аритмии часто регистрируются и при обследовании практически здоровых лиц в общей популяции, поэтому их выявление само по себе имеет очень небольшое диагностическое значение. Если нарушения ритма сердца не регистрируются во время возникновения типичных клинических симптомов, это полностью исключает аритмию как причину этих симптомов. При редко возникающих, но достаточно выраженных симптомах целесообразно применение аппаратов с прерывистой записью ЭКГ, включаемых самим больным (или автоматически) только в момент возникновения симптомов. Некоторые из подобных аппаратов снабжены "петлей памяти", которая позволяет осуществить регистрацию ЭКГ даже при включении уже после прекращения клинических проявлений, например, после эпизода кратковременной потери сознания.

Показания к проведению ЭКГ=АМ у больных с симптомами, возможно обусловленными ритмами сердца:

Класс I.

Эпизоды сердцебиения, обмороки и полуобморочные состояния.

Класс II.

Эпизоды внезапной одышки, болей в грудной клетке или слабости (без явной причины и сопровождающиеся ощущением сердцебиения.

Класс III.

Симптомы, при которых нарушения ритма сердца являются очень маловероятной причиной.

Оценка характеристики интервалов RR. Оценка изменений интервалов RR даст полезную информацию при диагностике некоторых состояний. Во время синусового ритма быстрые колебания интервалов RR происходят вследствие изменений вегетативного тонуса. После полной денервации сердца, например посте трансплантации сердца, эти колебания становятся значительно более медленными с периодами в несколько минут и, вероятно, обусловлены влияниями циркулирующих катехоламинов.

Подобные изменения отмечаются и при автономной нейропатии у больных сахарным диабетом. А у больных с синдромом ночного апное отмечаются характерные циклические изменения интервалов RR с выраженной брадикардией во время эпизодов апное. ЭКГ=АМ считается чрезвычайно полезным методом в выявлении обструктивных остановок дыхания во время сна. Наконец, у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка вариабельности ритма сердца может иметь значение и определении прогноза. Показано, например, что уменьшение вариабельности интервалов RR является независимым прогностически неблагоприятным фактором, возможно даже более значимым, чем дисфункция левого желудочка и желудочковые аритмии.

Показания к проведению ЭКГ=АМ для оценки вариабельности интервалов RR:

Класс I.

Ночное апное и автономная диабетическая нейропатия.

Класс II.

Оценка вариабельности сердечного ритма как прогностический признак при ишемической болезни сердца (ИБС).

Оценка риска у больных с симптомами аритмий и без них

Бессимптомные лица, внезапное возникновение аритмий у которых может представлять опасность для жизни других людей, например, летчики. Несмотря на потенциальную опасность, частота возникновения аритмий, которые можно предсказать по результатам ЭКГ=АМ слишком незначительна для того, чтобы использовать ЭКГ=АМ с этой целью.

Бессимптомные лица, приступающие к физическими тренировках. У бессимптомных лиц без признаков органического поражения сердца даже выявление желудочковой тахикардии не имеет прогностического значения.

Больные со стабильным течением ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. В этой группе выявление частых или сложных форм желудочковых аритмий является прогностически неблагоприятным признаком, однако это повышение риска отмечается почти исключительно в подгруппе больных с выраженной дисфункцией миокарда.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда. У больных, перенесших инфаркт миокарда, наличие желудочковых экстрасистол является прогностически неблагоприятным признаком, независимо от наличия или отсутствия дисфункции левого желудочка.

Больные после аорто-коронарного шунтирования или коронарной ангиопластики. Вероятно, у больных этой группы показания ЭКГ=АМ такие же, как у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, приступающие к физическим тренировкам. В этой группе больных ЭКГ=АМ не дает клинически значимой информации.

Кардиомиопатии. Считается, что при гипертрофической кардиомиопатии регистрация эпизодов даже бессимптомной желудочковой тахикардии является признаком повышенного риска внезапной смерти. В то же время, лечение амиодароном (кордароном) часто уменьшает частоту эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии и, возможно, способно снизить смертность. Поэтому наличие гипертрофической кардиомиопатии является показанием для ЭКГ=АМ.

Пролапс митрального клапана. Бессимптомные аритмии у больных с пролабированием митрального клапана не имеют прогностического значения. Показанием для ЭКГ=АМ является только наличие симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма.

Показания к проведению AM с целью оценки риска возникновения осложнений у лиц с симптомами аритмий и без них:

Класс I.

• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Больные, перенесшие инфаркт миокарда, при наличии дисфункции левого желудочка.

Класс II.

• Больные со стабильной ИБС или больные после аорто-коронарного шунтирования или коронароангиопластики, у которых имеются признаки нарушения функции левого желудочка или аритмии.
• Больные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Больные с синдромом удлиненного интервала QT.
• Больные с выраженным аортальным пороком сердца при наличии симптомов, предположительно связанных с аритмиями.
• Больные с дилатационной кардиомиопатией при наличии симптомов, предположительно связанных с аритмиями.

Класс III.

• Больные со стабильной ИБС без признаков дисфункции миокарда и аритмий.
• Больные с бессимптомным пролапсом митрального клапана.
• Бессимптомные лица, приступающие к физическим тренировкам.
• Бессимптомные лица, возникновение внезапных аритмий у которых может представлять опасность для жизни других людей.

Оценка эффективности антиаритмической терапии

Применение ЭКГ=АМ для оценки эффективности антиаритмической терапии основано на предположении, что уменьшение частоты аритмий ассоциируется или с облегчением клинических симптомов, или с улучшением выживаемости. Нет полного согласия среди специалистов относительно необходимой величины уменьшения частоты аритмий. Поэтому критерии эффективности антиаритмической терапии при проведении ЭКГ=АМ являются арбитральными.

Желудочковые экстрасистолы. Необходимо учитывать значительную спонтанную вариабельность частоты желудочковых экстрасистол, наблюдаемую без лечения. Для доказательства антиаритмического эффекта препаратов необходимо снижение частоты экстрасистол не менее чем на 50-80 или даже 90% по сравнению с исходным количеством при ЭКГ=АМ в течение суток. Необходимо учитывать все имеющиеся данные о больном. С одной стороны, больные без клинических симптомов и признаков болезни сердца с не очень частыми желудочковыми экстрасистолами, у которых нет показаний для проведения ЭКГ=АМ. С другой стороны, при увеличении тяжести клинических проявлений, степени поражения сердца и выраженности желудочковых аритмий отмечается повышение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. К сожалению, у каждого отдельного больного невозможно более или менее точно определить прогноз, поэтому относительно показаний к проведению ЭКГ=АМ для оценки подавления желудочковых экстрасистол существуют разногласия, хотя при очень частой и хорошо воспроизводимой желудочковой экстрасистолии проведение ЭКГ= АМ может быть полезным для подобной оценки.

Желудочковые тахикардии. По предварительным данным, среди больных со "злокачественными желудочковыми аритмиями" (устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, не связанные с острым инфарктом миокарда) существуют подгруппы больных, у которых можно предсказать улучшение прогноза в случаях уменьшения частоты и выраженности желудочковых экстрасистол и полного устранения эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии под влиянием антиаритмической терапии. Отмена антиаритмических препаратов подобранных по результатам ЭКГ=АМ сопровождается возобновлением опасных для жизни желудочковых аритмий.

Наджелудочковые тахиаритмии. Поскольку серьезные осложнения гораздо реже ассоциируются с наджелудочковыми аритмиями (при сравнении с желудочковыми) достаточным критерием эффективности лечения обычно считается устранение или облегчение клинических симптомов. Возможное исключение составляют больные с мерцанием предсердий, у которых повышенный риск тромбоэмболий остается даже во время бессимптомных периодов, поэтому желательна документация эффективности подавления пароксизмов мерцания предсердий. Вторым состоянием, при котором, вероятно, необходима оценка эффективности подавления аритмий, является синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Показания к проведению ЭКГ=АМ для оценки эффективности антиаритмической терапии:

Класс I.

Больные с высокой частотой, воспроизводимостью и устойчивостью желудочковых экстрасистол, наджелудочковых аритмий или желудочковых тахикардий, сопровождающихся клиническими симптомами.

Класс II.

• Рецидивирующие эпизоды мерцания предсердий.
• Желудочковые экстрасистолы с изменяющейся частотой и выраженностью или сравнительно нечастые короткие эпизоды желудочковых или наджелудочковых тахиаритмий.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Оценка проаритмического эффекта.

Класс III. Нет.

Показания к проведению ЭКГ=АМ для оценки функционирования кардиостимулятора:

Класс I.

• Оценка пароксизмальных симптомов у больных с кардиостимулятором.
• Выявление миопотенциальной ингибиции.
• Выявление пейсмекер-индуцированной тахикардии.
• Оценка функции антитахикардиальных кардиостимуляторов.
• Оценка функции адаптации по частоте.

Класс II.

• Рутинная оценка функционирования кардиостимулятора.
• Оценка воспринимающей и стимулирующей функции кардиостимулятора после его имплантации.
• Определение времени функционирования кардиостимулятора в течение суток.
• Определение ЧСС и выявление наджелудочковых аритмий у больных с имплантированными дефибрилляторами.

Класс III.

Оценка нарушений функции кардиостимулятора, выявленная при обычной регистрации ЭКГ или с помощью специальных приборов для наблюдения за функцией кардиостимуляторов.

Выявление ишемии миокарда

Использование ЭКГ=АМ для выявления ишемии миокарда связано с существенными проблемами. Требования к качеству аппаратуры при оценке отклонений сегмента ST намного выше, чем при регистрации нарушений ритма. Причинами отклонения сегмента ST может быть очень много состояний, кроме ишемии: изменения положения тела, гипервентиляция, повышение активности симпатической нервной системы, изменения ЧСС, АД, размеров желудочков и давления в полостях сердца, внутрижелудочковой проводимости и концентрации препаратов в крови. Интерпретация измененний сегмента ST при ЭКГ=АМ должна быть очень осторожной, с обязательным учетом всех клинических данных, чтобы избежать как ложноположительных,так и ложноотрицательных. Предсказующее значение результатов ЭКГ=АМ зависит от исходной характеристики обследуемых лиц: низкое, с большой частотой ложноположительных результатов у бессимптомных лиц без документированной ИБС и высокое у больных с типичной стенокардией, так как одновременное возникновение изменений сегмента ST и стенокардии повышает специфичность результатов теста.

Рабочая группа по ЭКГ=АМ пришла к единому мнению, что необходимы дополнительные данные и дальнейшие исследования для использования изменений сегмента ST при ЭКГ=АМ в клинической практике при ведении больных с ИБС. Эксперты выбрали такой консервативный подход до тех пор, пока дальнейшие исследования не позволят прийти к более обоснованным рекомендациям.

Показания к ЭКГ=АМ для диагностики ишемии миокарда у больных с болями в грудной клетке:

Класс I.

Больные с подозрением на стенокардию типа Принцметала. В этой группе больных возможно установление диагноза в случаях регистрации подъема сегмента ST во время возникновения боли в грудной клетке.

Класс II.

Больные с клиническими симптомами, неспособные выполнить пробу с нагрузкой.

Класс III.

• Больные с "классической" стенокардией, имеющие более одного фактора риска ИБС. У таких больных диагноз стенокардии почти абсолютно очевиден и результаты ЭКГ=АМ вряд ли предоставят дополнительную клинически значимую информацию.
• Больные с атипичным болевым синдромом, имеющие более одного фактора риска ИБС. В этой группе больных диагноз стенокардии носит очень неопределенный характер и ЭКГ=АМ не является методом выбора.
• Больные с атипичным болевым синдромом без факторов риска ИБС. Наличие ишемии, как причины болей в грудной клетке очень маловероятно у таких больных и ЭКГ=АМ не является методом выбора.

Показания к ЭКГ=АМ для диагностики ишемии миокарда среди бессимптомных лиц:

Класс I. Нет.

Класс II. Нет.

Класс III.

• Первичное выявление ишемии миокарда у бессимптомных лиц с факторами риска ИБС. У таких лиц вероятность наличия ишемии повышена, но ЭКГ=АМ не является методом выбора.
• Выявление ишемии миокарда у бессимптомных лиц без факторов риска. Вероятность ишемии очень низка и AM не является методом выбора.

Показания к ЭКГ=АМ для выявления бессимптомной ишемии миокарда у больных с установленным диагнозом ИБС:

Класс I. Нет

Класс II.

• Больные, перенесшие инфаркт миокарда, у которых регистрируются желудочковые экстрасистолы. Некоторые клиницисты считают, что совпадение отклонений сегмента ST и появления желудочковых аритмий подтверждает наличие повышенного риска смерти.
• Больные с хронической стабильной стенокардией - для оценки эффективности антиангинальной терапии. Некоторые клиницисты применяют AM для определения - устраняют ли антиангинальные препараты бессимптомную ишемию миокарда у данного больного.

Класс III.

• Рутинное проведение после инфаркта миокарда.
• Рутинное проведение после аорто-коронарного шунтирования или коронароангиопластики.
• Перед началом программы реабилитации.

Показания к проведению ЭКГ=АМ для оценки риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений:

Класс I. Нет

Класс II.

Для оценки риска у больных с установленным диагнозом ИБС, инфарктом миокарда передней локализации, стабильной или нестабильной стенокардией (в сочетании с проведением нагрузочных проб).

Класс III.

Для оценки риска в виде единственного диагностического теста.

Редакционный комментарий

Рекомендации рабочей группы АСС/АНА по применению амбулаторного мониторирования (AM) ЭКГ в клинической практике разработаны в 1989 г. Тем не менее, и сегодня многие клиницисты, вероятно, полностью согласятся почти со всеми положениями этих рекомендаций. С "чисто" практической точки зрения показаниями к проведению AM являются только состояния, отнесенные к Классу I (общепринятые, несомненные показания). В окончательном варианте рекомендаций, вероятно, можно было бы ограничиться перечислением показаний только Класса I, а обсуждение состояний, отнесенных к классам II и III оставить в тексте или преподнести в виде приложения. Класс II - это преимущественно условные показания состояний, при которых результаты AM представляют в настоящее время скорее научный интерес, а какую-то дополнительную клинически значимую информацию могут предоставить лишь в сравнительно редких случаях. Врач должен самостоятельно решить вопрос о целесообразности проведения AM при состояниях, отнесенных к классу II. Наконец, перечень состояний, отнесенных к классу III (отсутствие показаний), интересен тем, что многие из этих состояний еще недавно считались достаточно убедительными показаниями для проведения AM. За прошедшие 9 лет отмечается тенденция к перемещению некоторых показаний на класс ниже (т.е. из I во II, а из II - в III).

Нарушения ритма сердца

Основным показанием к проведению AM с целью выявления нарушений ритма является наличие клинических симптомов, причиной которых, возможно, являются аритмии. Это положение не вызывает сомнений. Бессимптомные и малосимптомные, легко переносимые аритмии, как правило, не имеют клинического значения и не требуют проведения дополнительного обследования и антиаритмического лечения (за исключением рациональной психотерапии). Еще совсем недавно большое значение придавалось выявлению экстрасистолии, оценке количества экстрасистол и его уменьшению под влиянием антиаритмического лечения. В нескольких крупных контролируемых исследованиях показано, что прогноз при экстрасистолии (желудочковой или наджелудочковой) определяется не количеством или "сложностью" экстрасистол, а характером основного заболевания и степенью поражения миокарда. У лиц без симптомов какого-либо заболевания и признаков органического поражения сердца прогноз остается хорошим даже при наличии устойчивой желудочковой тахикардии (т.н. идиопатические нарушения ритма). С другой стороны, показано, что эффективное лечение аритмий антиаритмическими препаратами класса I может сопровождаться повышением смертности, в т.ч. увеличением частоты случаев внезапной смерти. Поэтому показаниями для лечения аритмий являются: наличие достаточно выраженных клинических симптомов, появление нарушений гемодинамики вследствие аритмии или субъективная непереносимость ощущения аритмии. Устранение или облегчение клинических проявлений экстрасистолии является вполне достаточным критерием эффективности лечения.

Проведение AM сохраняет определенное значение при оценке эффективности антиаритмической терапии у больных с опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями (в т.ч. у реанимированных больных, "переживших" внезапную смерть). Однако, при этом по результатам AM более надежным является предсказание неэффективности антиаритмических препаратов в предотвращении повторного возникновения опасных желудочковых тахиаритмий - в случае отсутствия влияния препаратов на желудочковую экстрасистолию и неустойчивую желудочковую тахикардию. Предсказующая точность положительного результата гораздо ниже - несмотря на устранение экстрасистолии и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии нередко наблюдается повторное возникновение опасных для жизни желудочковых аритмий. Следует отметить, что при оценке эффективности антиаритмической терапии по результатам программированной электростимуляции желудочков более высока точность предсказания положительного результата лечения. Поэтому у больных с опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями AM и программируемая электростимуляция желудочков являются взаимодополняющими методами.

Выявление ишемии миокарда

Если распознавание клинически значимых аритмий при их регистрации во время AM не вызывает никаких затруднений, то выявление ишемии миокарда при проведении AM связано с определенными проблемами. Стоит еще раз обратить внимание на то, что субкомитет по AM выбрал "консервативную" позицию при разработке практических рекомендаций по выявлению ишемии миокарда с помощью AM. Единственным убедительным основанием для проведения AM с этой целью считается предположение о наличии у больного спонтанной стенокардии (типа Принцметала) как причины болевых ощущений. В большинстве остальных ситуаций проведение AM "вряд ли способно представить дополнительную клинически значимую информацию или не является методом выбора".

Критерием ишемии миокарда при проведении AM считается регистрация смещения сегмента ST не менее, чем на 1 мм и продолжительностью не менее 1 минуты. Более того, в специальных исследованиях установлено, что средняя продолжительность одного эпизода смещения сегмента ST при достоверной ишемии миокарда, как правило, превышает 5 минут. На практике же довольно часто наблюдаются случаи интерпретации незначительных отклонений сегмента ST в нескольких комплексах как признака ишемии миокарда. Особенно часто имеет место гипердиагностика т.н. безболевой ишемии миокарда (БИМ). Следует отметить, что, хотя как выяснилось, БИМ является самым частым проявлением ишемии (до 80% эпизодов ишемии в некоторых группах больных являются безболевыми), в качестве единственного проявления ИБС безболевая ишемия встречается крайне редко. В большинстве случаев признаки БИМ отмечаются у больных с другими клиническими формами ИБС, поэтому диагностическое значение изолированного выявления БИМ невелико.

Подготовлены проф. Н.М. Шевченко