Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности

Опубликовано в журнале:
»» N3 2005
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Гуревич М.А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт, кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение
Известна провоцирующая роль многих аритмий в развитии и, особенно, в прогрессировании сердечной недостаточности (СН). Тяжелые, опасные для жизни аритмии могут быть самостоятельным факторами формирования СН. К таким аритмиям относятся пароксизмальные тахиаритмические формы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий и желудочков, желудочковые экстрасистолии высоких градаций и ряд других нарушений ритма.
По результатам Фремингемского исследования, наличие ХСН увеличивает риск внезапной смерти в 6-9 раз (Kanel W.B. et al., 1988). Анализ причин смерти от ХСН по материалам международного многоцентрового исследования MERIT–HF (1999) представлены ниже. Частота случаев смерти от прогрессирующей СН увеличивается с риском тяжести ХСН: с 12% при II ФК до 29% при III ФК и до 56% при IV ФК. Частота же случаев, определенных как «внезапная сердечная смерть» (ВCC) уменьшается с 64% при умеренной ХСН (II ФК) до 33% при наиболее тяжелой (IV ФК).
В развитии угрожающих жизни аритмий участвуют электрическая нестабильность сердца, дисфункция ЛЖ, характер ишемии миокарда. Перечень угрожающих аритмий (В.Л. Дощицын, 1999; с некоторыми изменениями):

пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков;

эпизоды политопной желудочковой тахикардии, в частности, двунаправленной-веретенообразной («пируэт»);

тахикардия уязвимого периода, начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы;

ранние («R на T»), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (III-IV градации по классификации Лауна и Вольфа);

сочетание различных видов желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол;

острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с постепенным прогрессирующим расширением комплекса QRS > 0,16 с и последующим возникновением трепетания и мерцания желудочков;

синдром WPW с трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в желудочковую фибрилляцию;

мерцательная аритмия с высокой (> 200 в мин) частотой желудочкового ритма и расширением комплексов QRS, их деформацией по типу синдрома WPW;

короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков у больных с синдромом WPW, удлиненным интервалом Q-T, СССУ и A-V блокадами.

Перечисленные аритмии, опасные для жизни и способные усугублять СН, должны быть по возможности купированы медикаментозными и инструментальными средствами. Чрезмерно активное антиаритмическое лечение, по данным литературы, даже повышает смертность больных с СН.
Возможность подобного негативного действия особенно возрастает при лечении тяжелых желудочковых нарушений ритма (ЖНР) в случаях значительного поражения миокарда с СН.
Причиной неблагоприятных исходов СН, кроме аритмий, могут быть и другие факторы:

снижение сократимости ЛЖ;
СН с ФВ < 40%;
ишемия миокарда с атеросклеротическим сужением коронарных артерий > 50%;
симптомная и безболевая ишемия миокарда –маркер внезапной смерти (треугольник риска внезапной смерти – ишемия миокарда, электрическая нестабильность, дисфункция ЛЖ – Goldstein S. Et al., 1994);
нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности (снижение вариабельности синусового ритма, увеличение продолжительности и депрессии интервала QT – дополнительные показатели электрической нестабильности миокарда);
выраженная гипертрофия ЛЖ (АГ, ГКМП).

Взаимосвязь СН и желудочковых аритмий может быть представлена следующим образом:

связь нарушений гемодинамики и частоты (выраженности) аритмий при ХСН;
влияние улучшения гемодинамики на сокращение желудочковых аритмий при ХСН;
необходимость антиаритмического лечения больных с ХСН;
возможность влияния антиаритмических препаратов на депрессию насосной функции ЛЖ и прогрессирование ХСН;
анализ результатов длительного применения антиаритмических средств при ХСН.

Частота желудочковых расстройств ритма III и выше градаций (30 желудочковых экстрасистол и более в час, парные желудочковые экстрасистолы или «пробежки» желудочковой тахикардии) у пациентов с ХСН высока. Так, более 90% больных ИБС и ДКМП с проявлениями ХСН II-IV ФК имеют выраженные желудочковые аритмии. Желудочковые аритмии III-IV градаций (в том числе, «пробежки» желудочковой тахикардии) достоверно преобладают у пациентов с тяжелой ХСН (ФВ < 40%) и давлением «заклинивания» легочной артерии выше 25 мм рт. ст.
Потенциально злокачественные желудочковые экстрасистолы, возникающие с частотой более 10 в минуту у больных, имеющих органические заболевания сердца со снижением сократимости левого желудочка.
В практическом плане несомненное значение имеет анализ факторов риска внезапной аритмической смерти, их проявления и методы выявления у пациентов СН.
Факторами риска внезапной аритмической смерти чаще являются электрическая нестабильность миокарда, дисфункция ЛЖ, ишемия миокарда. Их проявления заключаются в появлении угрожающих желудочковых аритмий, снижении вариабельности ритма, удлинении Q-T, уменьшении сократимости миокарда с симптомами нарастающей СН, ангинозном синдроме.
Методами выявления подобных ситуаций являются длительная регистрация ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты, ЭхоКГ, электрофизиологическое исследование сердца.
Желудочковые аритмии высоких градаций – важнейшие признаки электрической нестабильности. Другие маркеры этого состояния – нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатической активности со снижением вариабельности синусового ритма и барорецепторной чувствительности; увеличение продолжительности и депрессии интервала Q-T; появление поздних желудочковых потенциалов, регистрируемых с помощью ЭКГ высокого разрешения.
Рефрактерность к лекарственному антиаритмическому лечению связана с тяжестью поражения миокарда – низкой ФВ, выраженной СН – III-IV ФК, обширным постинфарктным кардиосклерозом, постинфарктной аневризмой ЛЖ, использованием ряда медикаментозных средств.
Пять основных классов лекарств рекомендованы и должны использоваться в лечении пациентов с ХСН: иАПФ, БАБ, диуретики, антагонисты альдостерона и сердечные гликозиды.
1. Ингибиторы АПФ являются основным средством лечения ХСН. За счет снижения блокады РААС и предотвращения электролитных нарушений они сокращают риск желудочковых аритмий у больных с ХСН и дисфункцией ЛЖ.
Ингибиторы АПФ (каптоприл) уменьшают число желудочковых экстрасистол у больных с ХСН на 29%. Эналаприл снижает вероятность «пробежек» желудочковой тахикардии на 54% через год и на 48% – через 2 года терапии.
По данным Л.И. Ольбинской и соавт. (2001), через 48 нед. непрерывного лечения больных с ХСН II-III ФК (NYHA) с постинфарктным кардиосклерозом и ФВ < 45% рамиприлом (тритаце) зарегистрировано уменьшение количества желудочковых аритмий высоких градаций, парных желудочковых экстрасистол – на 53,2% и эпизодов желудочковой тахикардии – на 63,6%.
Эффект иАПФ связывают не столько с антиаритмическим действием, сколько с нормализацией нейрогуморального статуса и устранением электролитных нарушений.
Бета-блокаторы наиболее эффективны в лечении ХСН: бисопролол (исследование CIBIS–II), метопролол сукцинат (форма с замедленным выведением препарата; исследование MERIT–HF) и карведилол (исследование COPERNICUS). В этих исследованиях БАБ снижали риск смерти в пределах 34-35%, уменьшение риска внезапной смерти оказалось еще большим: при применении бисопролола – на 41% и метопролола с замедленным выведением препарата – на 44%, что косвенно подтверждает антифибрилляторную активность этих препаратов при ХСН.
Таким образом, БАБ должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих для этого противопоказаний, особенно важно их использование для уменьшения риска внезапной сердечной смерти и купирования желудочковых аритмий.
3. Применение диуретиков, особенно при развитии чрезмерного диуреза и электролитных нарушений, опасно появлением или нарастанием жизнеопасных нарушений ритма. Поэтому рекомендуется назначение невысоких доз диуретиков, что исключает массивную потерю жидкости и электролитов, и их сочетание с иАПФ и/или антагонистами альдостерона, которые сокращают гормональные и электролитные сдвиги.
4. Повышенное внимание следует уделять антагонистам альдостерона. Их назначение дополнительно к другим нейрогормональным модуляторам (иАПФ, БАБ) в России явно недостаточно.
По данным исследования ЭПОХА–ХСН, спиронолактон назначается менее чем 10% больных с ХСН (В.Ю. Мареев, 2003). Результаты исследования RALES указывают, что 12,5-50 мг спиронолактона у пациентов с ХСН III-IV ФК позволяют на 27% снизить риск смерти от любых причин и на 25% уменьшить риск внезапной сердечной смерти (Pitt B. et al., 1999).
Применение малых доз спиронолактона, по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, совместно с иАПФ, у больных со значительной ХСН является обязательным.
Таким образом, применение антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ и БАБ позволяет снизить риск аритмических осложнений и улучшить прогноз больных с ХСН и дисфункцией ЛЖ.
5. Применение дигоксина у больных ХСН рекомендовано в невысоких дозах (до 0,025 мг/сут) при концентрациях препарата в плазме крови, не превышающих 0,9 нг/мл. Результаты исследования DIG при использовании дигоксина в таких дозах позволило снизить риск смерти больных ХСН на 6,3%. При увеличении доз и концентрации дигоксина в плазме до 1,2 нг/мл это позитивное действие препарата утрачивается, а при увеличении концентрации дигоксина выше 1,2 нг/мл его применение сопровождается достоверным (на 11,8%) ростом частоты случаев смерти больных с ХСН (Rathore S.S., Curtis J.P., Wang Y. et al., 2003).
В настоящее время можно считать установленным, что при комплексном лечении хронической СН необходимо учитывать назначение антиаритмических препаратов, направленных на устранение опасных для жизни желудочковых аритмий и уменьшение числа случаев внезапной (аритмической) смерти.
Антиаритмическая терапия при СН представляет большие трудности, что связано с отрицательным инотропным действием многих достаточно эффективных антиаритмических препаратов. Имеет значение также выраженная дисфункция ЛЖ (фракция выброса меньше 30-35%), в условиях которой препараты оказывают аритмогенное (проаритмическое) действие.
Антиаритмические препараты I и III классов (по классификации E. Vaugham Williams), эффективные при желудочковых аритмиях, оказывают кардиодепрессивное действие (дизопирамид, флекаинид, энкаинид, пропафенон, этацизин и др.). Подавляя желудочковые аритмии у больных, перенесших инфаркт миокарда, достаточно эффективные препараты I класса нередко увеличивают смертность (мета-анализ результатов контролируемых исследований; Teo K.K. et al., 1993; Hennekens C.H., 1996).
Подтверждена довольно высокая антиаритмическая активность классического препарата III класса – амиодарона (кордарона) – 55% и соталола (обладающего свойствами антиаритмического препарата III класса и β-адреноблокатора) – 50% при СН III-IV ФК и желудочковых аритмиях IV градации и выше.
Подавление желудочковой экстрасистолии при лечении амиодароном достигает 90-95%, соталолом – 75%.
Добавление БАБ к амиодарону приводит к снижению риска аритмической смерти в 1,8 раза и риска смерти от всех причин – в 1,4 раза.
Использование препаратов антиаритмического действия у больных с ХСН должно начинаться с малых доз с медленным титрованием, что позволяет уменьшить риск побочных эффектов. Восьмикратное снижение доз препаратов по сравнению со средними терапевтическими позволяет избежать депрессии насосной функции сердца и прогрессирования ХСН.
Медленное титрование в течение нескольких недель позволяет достигать минимальных терапевтических доз (50-100 мг/сут. для метопролола и 160-320 мг/сут. для соталола), причем это способствует не снижению, а даже увеличению фракции выброса при длительной терапии β-адреноблокаторами и амиодароном.
Общими показаниями к назначению антиаритмической терапии при ХСН являются:

неблагоприятное прогностическое значение аритмии (злокачественные и потенциально злокачественные аритмии);
негативное влияние аритмии на гемодинамику;
плохая субъективная переносимость аритмии.

Отрицательные результаты исследований CAST и SWORD с антиаритмическими препаратами I и III классов, которые повышали риск смерти больных, перенесших ОИМ и имевших дисфункцию ЛЖ, привели к пересмотру положения о несомненной пользе ряда антиаритмиков. Основной опасностью антиаритмических препаратов является их способность к проаритмическому действию, проявляющемуся в виде «пробежек» ЖТ с изменяющейся проводимостью типа «torsades des pointes».
Своеобразным «золотым стандартом» антиаритмического лечения с определенными оговорками остается амиодарон (кордарон). Уникальные его свойства, кроме селективного удлинения процессов реполяризации и потенциала действия, заключаются в блокаде α- и особенно – β-рецепторов. В настоящее время при ХСН амиодарон используют в невысоких дозах – 200-300 мг/сут, что уменьшает число побочных явлений, наблюдаемых довольно часто при использовании дозы 600 мг/сут и выше. Эффективность кордарона обусловлена не его чисто антиаритмическими свойствами, которые даже выше у некоторых новых антиаритмиков III класса (дофетилид, нибентан и др.), а заметным сокращением числа осложнений антиаритмической терапии.
Диапазон электрофизиологических эффектов амиодарона гораздо шире «чистых» антиаритмических препаратов III класса, которыми являются d-соталол, дофетилид, ибутилид.
По сути, амиодарон обладает электрофизиологическими свойствами препаратов всех четырех основных классов антиаритмических препаратов по классификации Е. Vaugham Williams с дополнениями B. Singh – D. Harrison (1998).
При анализе результатов исследования GESICA (Doval H.C. et al, 1994; Nul D.R. et al., 1997) обнаружено, что амиодарон улучшает выживаемость преимущественно в подгруппе больных с исходной тахикардией (ЧСС в мин 90 и более). Под влиянием терапии амиодароном общая смертность снизилась, в среднем, на 45%, частота внезапной смерти – на 54%, смертность от прогрессирующей ХСН – на 40%. Однако, отмечалась тенденция к увеличению смертности при лечении амиодароном в подгруппе больных с исходной частотой СС менее 76 в
мин. По сводным данным пяти рандомизированных исследований, у больных с ХСН добавление амиодарона (200-400 мг/сут) приводит к достоверному снижению смертности – в среднем, на 17%. Однако, отмечено довольно частое возникновение побочных эффектов – в среднем, 29,4% (1997), вынуждающее отменять препарат.
Таким образом, при ХСН амиодарон является полезным у пациентов с мерцанием предсердий или высоким риском его развития, у больных с пароксизмом мерцания, у ряда пациентов с ХСН III-IV ФК, низкой ФВ ЛЖ, значительной дилатацией левого предсердия.
Основные побочные эффекты амиодарона достаточно часты и серьезны:

снижение функции щитовидной железы;
гипертиреоидизм;
периферические нейропатии;
инфильтраты в легких;
брадикардия;
ухудшение функции печени.

Суммарно эти опасные побочные реакции развивались у 16,1% больных с ХСН или после ОИМ в сравнении с 3,5% в группе плацебо.
Опасность появления многочисленных экстракардиальных побочных эффектов амиодарона сохраняется, к сожалению, и при применении невысоких доз (200-300 мг). Положительное влияние амиодарона на прогноз постинфарктных больных выявляется, главным образом, при одновременном использовании БАБ, которые остаются основной группой препаратов для снижения риска внезапной смерти и сердечно-сосудистой смерти при постинфарктной дисфункции ЛЖ.
Медленное титрование соталола (как любого БАБ), начиная с дозы 80 или 40 мг/сут), и использование его в дозах не более 160 мг/сут позволяет снизить риск проаритмий (Ю.Н. Беленков и соавт.,1996).
У пациентов с ХСН необходимо очень медленно титровать дозы антиаритмиков и БАБ. Лечение метопрололом начинают с 6,25 мг/сут, соталолом – с 40 мг/сут, что, в среднем, в 8 раз меньше обычных терапевтических доз. Подобная тактика лечения больных ХСН с желудочковыми аритмиями способствует снижению ЧСС, улучшению ФК ХСН и качества жизни пациентов уже в 1-й месяц лечения. В эти сроки уже проявляется антиаритмическое действие соталола, что практически важно, так как антиаритмический эффект кордарона отмечается только после 3 мес. лечения, а гемодинамический – к концу первого года лечения.
При СН антиаритмические препараты, по-видимому, за исключением амиодарона, соталола и, возможно, дофетилида, следует назначать только при опасных для жизни нарушениях ритма.
По электрофизиологическим свойствам дофетилид относится к антиаритмическим препаратам III класса.
В многоцентровом исследовании DIAMOND–MI (Kober L., 1998) показано, что относительный риск общей смертности и смертности от сердечных причин в группе пациентов, леченных дофетилидом, был недостоверно ниже, чем в контрольной группе, он снижал потребность в госпитализации больных с СН.
В многоцентровом исследовании DIAMOND–CHF лечение дофетилидом привело к достоверному уменьшению числа госпитализаций в связи с ХСН, отмечено частое восстановление синусового ритма у пациентов с мерцательной аритмией. По-видимому, дофетилид является эффективным средством для лечения и профилактики мерцания предсердий у пациентов с тяжелой ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
Большое значение придается синдрому удлинения интервала Q-T, сочетанию удлиненного интервала Q-T стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий типа «пируэт» (torsades des pointes).
Желудочковые тахикардии типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков. Удлинение интервала Q-T может возникать при очаговых и диффузных формах ИБС, КМП, диффузных мио- и перикардитах и др., а также при длительном приеме диуретиков, использовании хинидина, новокаинамида и др.
Увеличение депрессии интервала Q-T в ночные и ранние утренние часы повышает риск внезапной смерти у больных ИМ, ХСН. При этом синдроме нередко отмечается выявление дефицита магния. В лечении используются БАБ и препараты магния (магний оротат по 2 табл. 3 раза в день, магнерот).
Мерцательная аритмия также заметно повышает риск смертности за счет нарастания ФК ХСН и тромбоэмболий.
Ускоренный желудочковый ритм при тахисистолической форме мерцания предсердий может способствовать желудочковой дисфункции, гипокинезии и дилатации камер сердца (обратимая аритмогенная кардиомиопатия).
При мерцательной аритмии у пациентов с ХСН следует решить ряд вопросов:

вариант мерцательной аритмии – пароксизмальный, постоянный;
возможность и целесообразность восстановления синусового ритма;
возможность пролонгирования синусового ритма;
выбор метода лечения мерцательной аритмии (инструментальная или медикаментозная кардио-версия, поддерживающая гемодинамику медикаментозная терапия).

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии показана попытка кардиоверсии электроимпульсным или медикаментозным способом на фоне антитромботической терапии. Специальной терапии заслуживает постоянная форма мерцательной аритмии (длительность – более 7-10 дней).
Известно, что большая часть ВСС (включая жизнеопасные желудочковые аритмии) приходится на ранние утренние и частично – на ночные часы.
Это связывают с повышением концентрации в крови норадреналина, увеличением ЧСС, АД, повышением агрегации тромбоцитов, снижением фибринолитической активности крови. Из этого следует, что медикаментозные средства нужно назначать с учетом «прикрытия» этих наиболее уязвимых часов.
Выделяются три основные группы признаков ВСС:

нарушения ритма и проводимости (жизнеопасные желудочковые аритмии, нарушения A-V и внутрижелудочковой проводимости);
нарушения функции ЛЖ (снижение ФВ, СИ, кардиомиопатия);
сохраняющаяся ишемия миокарда (депрессия или подъем сегмента ST при проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру, стресс-теста при ЭхоКГ и др.).

К числу современных методов прогнозирования ВСС относятся ЭКГ ВР –ППЖ (ЭКГ высокого разрешения с определением поздних потенциалов желудочков), анализ состояния функции ВНС (вегетативной нервной системы) по параметрам вариабельности сердечного ритма и барорефлекса, вариабельность интервала Q-T, отношения QT/RR (значение чувствительности депрессии интервала Q-T больше, чем увеличение длительности интервала Q-T).
В последние годы появился весьма активный метод лечения жизнеопасных аритмий при СН – постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Снижение риска смерти при постановке ИКД наблюдается, прежде всего, у больных, получавших одновременно терапию БАБ.
Несмотря на положительное влияние на риск внезапной смерти, ИКД не является альтернативой антиаритмической терапии, а служит дополнением к ней, существенную роль при этом играет назначение БАБ.
Постановка ИКД позволяет снижать риск смерти от всех причин и внезапной (аритмической) смерти у больных с ИБС и сниженной ФВ ЛЖ даже при отсутствии желудочковых аритмий. Оптимальным является сочетание ИКД с терапией БАБ.
Результаты исследования SCDFHeFT (Bardy G.H., 2004) подтвердили, что постановка ИКД должна рассматриваться лишь как один из компонентов комплексного лечения больных ХСН. При сочетании ИКД с приемом БАБ снижение риска смерти у больных с ХСН достигало 32%, а при изолированной имплантации дефибриллятора снижение риска становилось минимальным (8%) и недостоверным.
При лечении антиаритмическими препаратами жизнеопасных нарушений ритма, обусловленных ХСН, следует, по-видимому, руководствоваться принципами известного аритмолога Р.Н. Фогорас (1999):

избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно.
установить «агрессивность» лечения в соответствии с целью лечения.
подвергнув больного риску, связанному с использованием антиаритмических препаратов, необходимо принять все меры предосторожности для снятия этого риска.

Поступила 12/11/2004

Май 2006 г.