Опубликовано в журнале:
»» N 4 2004

АПЕКСКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Козинский Н.А.1, Люсов В.А.1, Странин В.Г.2
Российский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии №11,
ВНИИССХ им. А.Н. Бакулева2

Актуальность диагностики безболевой ишемии миокарда (БИМ) ни у кого не вызывает сомнения.

Клинический опыт свидетельствует о том, что значительная часть больных ИБС страдает безболевой ишемией миокарда, а прямых клинических ее проявлений не обнаружено. Статистически безболевая ишемия миокарда среди больных ИБС занимает 75-80% [2].

Все это требует дополнительных подходов и поисков методов диагностики.

В конце 60-х годов американскими исследователями А. Бенхимолом и Г. Димондом был изучен и представлен метод апекскардиографии (АКГ), который авторы предложили для диагностики ИБС [6].

На большом контингенте здоровых лиц был полученэталон нормы АКГ [11].

При клиническом обследовании больных с ИБС авторы установили повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке, графически выражающееся на АКГ в виде увеличения амплитуды предсердного комплекса, а также наличие асинергии (выбухания) систолической волны.

Результаты приведенного исследования полностью подтвердились в работах других авторов [1-5,9, 10].

Кроме того, американскими исследователями было обращено внимание на выраженную и немедленную положительную динамику АКГ под действием нитроглицерина у больных ИБС [336, 8].

Как известно, наиболее важным действием нитроглицерина является способность вызывать релаксацию гладкой мускулатуры сосудов, особенно венозной сети, приводящую к уменьшению притока крови к сердцу, снижению давления в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также давления в левом желудочке, вызывая, тем самым, снижение конечного диастолического давления, улучшая сократимость гипокинетических зон и способствуя их значительному уменьшению.

Материал и методы

Наблюдали 134 больных с достоверной ИБС (исключались больные с пороками сердца, неправильным ритмом). У 115 пациентов была стабильная стенокардия IIФК (из них у 27 больных была нормальная ЭКГ), у 19 больных был постинфарктный кардиосклероз. Всем пациентам проводили исследование ЭКГ, АКГ (с нитроглицерином), ЭхоКГ и коронарографию. Съемка АКГ осуществлялась на мингографе 82 фирмы Сименс – Элемма с помощью стандартного 860 заводского пульсового датчика с ЭКГ (запись 2-го стандартного отведения) и ФКГ.

Апекскардиограмма снималась больным через каждые 2 минуты в течение 30 минут после приема под язык одной таблетки нитроглицерина.

Результаты и обсуждение.

Съемка АКГ производилась в межприступном периоде. В процессе обследования прослежена динамика АКГ под действием нитроглицерина. В первые 10-15 минут кривая АКГ, как правило, быстро нормализируется у больных без окклюзии коронарных артерий: предсердный комплекс оказывается в пределах до 8,5%, асинергия систолической волны полностью исчезает.

Расширяя коронарные артерии у больных без окклюзии коронарных артерий, нитроглицерин полностью нормализует кровоснабжение и приводит к восстановлению сократительной деятельности левого желудочка и давления в нем. В состоянии нормализации кривая АКГ находится до 10-15 минут, а иногда и более продолжительно, после чего она начинает возвращаться к исходному контуру – до приема нитроглицерина. В этот период действие нитроглицерина начинает уменьшаться и медленно исчезать.

Постепенно это приводит коронарные артерии к спазму и подъему давления в левом желудочке, что выражается на АКГ появлением нарастания асинергии систолической волны, а также ведет к увеличению амплитуды предсердного комплекса.

У больных с окклюзией коронарных артерий под действием нитроглицерина изменения на АКГ ограничиваются лишь слабой положительной динамикой.

Постепенное уменьшение действия нитроглицерина приводит к медленному возвращению кривой АКГ к контуру до приема нитроглицерина.

Итак, оценивая динамику АКГ в целом, в течение периода действия нитроглицерина у наших больных со стабильной стенокардией, мы в конечном итоге получили спазмированную кривую, соответствующую кривой АКГ до приема нитроглицерина, и пришли к выводу, что коронарные артерии у больных со стабильной стенокардией в межприступном периоде всегда находятся в состоянии постоянной хронической безболевой спастики (вазоконстрикции).

Отсутствие болевого синдрома у наших пациентов в этом периоде, с исчезновением действия нитроглицерина, можно объяснить тем, что восстановившийся спазм коронарных артерий не достигает болевого порога. Нам представляется, что и патогенез болевой и безболевой ишемии миокарда един, и единственным различием той и другой является наличие болевого синдрома.

Для иллюстрации действия нитроглицерина приводим следующий пример: Больной К., 45 лет, страдает ИБС в течение 2,5 лет.

Интенсивные давящие боли в прекардиальной области явились причиной госпитализации больного.

Диагноз при поступлении: ИБС, стабильная стенокардия (II ФК).Нитроглицерин быстро купирует болевые ощущения. При коронарографии выявлен сбалансированный тип коронарного кровообращения. Коронарные артерии без локальных стенозов. Давление в левом желудочке 105/036, в аорте –105/60, ФВ – 65%.

Апекскардиограмма, снятая в покое перед приемом нитроглицерина, деформирована за счет увеличенного предсердного комплекса (а=11,3%), а также асинергии систолической волны. Запись АКГ осуществлялась через каждые 2 минуты после приема 1 таблетки нитроглицерина.

На 4-й минуте (рис. 1) произошла полная нормализация кривой АКГ: предсердный комплекс уменьшился до 6,5%, асинергия систолической волны полностью исчезла, т.е. мы получили нормальную АКГ, а с 12-й минуты апекскардиограмма начала динамику в обратном направлении и к 22-ой минуте полностью восстановилась до исходной: предсердный комплекс составил 11,3%, полностью восстановилась асинергия, став идентичной первоначальной асинергии систолической волны до приема нитроглицерина. Таким образом, в конечном итоге мы получили первоначальную кривую АКГ. Другим примером может служить история болезни больного С., 46 лет (рис. 2). Больной страдал периодическими сжимающими болями в прекардиальной области в течение 4-х лет. Наблюдался и лечился в поликлинике, один раз лечился в стационаре.

Настоящее поступление в стационар связано с приступом загрудинных болей, развившихся на фоне эмоциональных переживаний. Диагноз при поступлении: ИБС, стабильная стенокардия (II ФК). При обследовании указаний на патологию при снятии ЭКГ и ЭхоКГ не было. При коронарографии выявлено: левый желудочек обычной формы со средними систоло3диастолическими колебаниями. Правый тип коронарного кровообращения. Стеноз ПМЖВ> 60% в проксимальной трети. Давление в левом желудочке – 100/6-12, в аорте –120/72.

На апекскардиограмме при проведении нитроглицериновой пробы в течение 30 минут (проба ЛСКАП) отмечено улучшение динамики АКГ: уменьшилась асинергия на 43й минуте, предсердный комплекс с первоначальной величины (20%) к 43й минуте уменьшился до 17,5%.

Дальнейшая динамика кривой АКГ отрицательная: с уменьшением действия нитроглицерина она стала восстанавливаться, став идентичной той кривой, которая была до приема нитроглицерина (а=20%).

Рис 1

Рис 2

В заключение необходимо отметить, что на основании проведенного анализа действия нитроглицерина на динамику апекскардиограммы, можно утверждать:

1. У всех обследованных больных со стабильной стенокардией в межприступном периоде всегда имеется постоянная спастика коронарных артерий.

2. Метод апекскардиографии, наряду с диагностикой ишемической болезни сердца, одновременно диагностирует безболевую ишемию миокарда.

3. Патогенез болевой и безболевой ишемии миокарда един.

Литература
1. И.П. Замотаев, Н.А. Козинский. Диагностическая ценность апекскардиограммы при хронической коронарной недостаточности// Терапевтический архив, 1974 -№3 с. 25-27.
2. А.Г. Верткин, И.В, Мартынов, В.С. Гасилин и др. В кн. Безболевая ишемия. Изд. Тетрафарм, Москва, 1995 г.
3. Н.А. Козинский. Апекскардиография в оценке некоторых признаков раннего поражения сократительной способности миокарда // Кардиология, 1980, том XX, №1 , с. 83-86.
4. Н.А. Козинский, В.А. Люсов, В.Г. Странин и др. Неинвазивное определение окклюзии коронарных артерий у больных стабильной стенокардией методом апекскардиографии//Российский кардиологический журнал. 2004 г., №2, с. 54 – 59.
5. Е.И. Чазов, А.Н. Климов. B кн. Дислипопротеидемия и ишемическая болезнь сердца. М. Медицина, 1980 г. с. 221 – 222.
6. A. Benchimol, J. Dimond. The normal and abnormal Apex cardiogram, its physiologic variation and its relation to intracardiac
events// Am. J. Cardiol., sept. 1963, part I, pp 368 – 382.
7. A. Benchimol, J. Dimond. The Apex cardiogram in ischemic Heart Disease//Brit. Heart J., v. XXIV №5 sept. 1962 pp. 581 – 594.
8. Mc Ginn F.X., Gould J., Lyon A.F. The phonocardiogram and Apexcardiogram in patient with Ventricular Aneurysm//Am. J.
Cardiol., 1968 v. 21 pp 467 – 477.
9. Lane F.J., Carrol S.M., Levine H.D. et al.The Apexcardiogram in Myocardial Asynergy//Circulation. 1968, v. 37 pp. 890 – 899.
10. Wayne H.H. The Apexcardiogram in Ichemic Heart Disease//Calif. Med., jan. 1972 v. 116 pp. 12 -20.
11. B.E. Tafur, M.D. Lawrence, S. Chohen et al. The normal Apex cardiogram// Circulation. XXX3№3, sept 1964 pp 381 – 391.

Поступила 11/05/2004