Кардиологическое отделение клиники Innenstadt1 и Клиники и поликлиники радионуклидной медицины2 Университета Людвига-Максимилиана, г. Мюнхен; кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова3.
Резюме
Цель исследования — изучение сократительной функции миокарда левого и правого желудочков радиовентрикулографическими методами. 87 кандидатам на трансплантацию сердца (76 мужчин, 11 женщин) в возрасте 53±11,8 лет с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), обусловленной ишемической болезнью сердца (21%) и кардиомиопатиями (КМП) (дилатационной — 65%, гипертрофической — 5%), в течение трех лет динамического наблюдения проведено 236 исследований сократительной функции миокарда методами радионуклидной вентрикулографии (РВГ) с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца и равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии по стандартным методикам. Структура больных по классификации NYHA: II ФК – 12% , III ФК– 66%, IV ФК – 22%. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у кандидатов на трансплантацию сердца составила 30-31%, фракция выброса правого желудочка (ФВ ПЖ) — 41-43% при исследовании различными радиовентрикулографическими методами. Трехлетняя выживаемость пациентов с ХСН II-IV ФК NYHA, обусловленной кардиомиопатиями, составила 87,2%.
Заключение: ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ у кандидатов на трансплантацию сердца значительно снижены. Возможно применение обеих радиовентрикулографических методик для определения ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ.
Ключевые слова: трансплантация сердца, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, сократительная функция миокарда правого и левого желудочков, радиовентрикулография.
Abstract
The aim of the study was to evaluate right and left ventricle myocardium contractility by nuclear assays. Participants of the study included 87 heart transplantation candidates (76 men, 11 women) aged 53±11.8 years with chronic heart failure II-IV NYHA functional class due to Coronary Heart Disease (21%) and cardiomyopathies (dilated in 65%, hypertrophy 5%). During a 3-years follow-up they underwent 236 measurements of myocardial contractility by means of first pass nuclear assay and balanced biventricular nuclear assay by standard technique. The patients’ NYHA functional class ranged as follows: II – 12%, III – 66%, IV- 22%. Left ventricle ejection fraction in hear transplantation candidates was 30-31%, right ventricle ejection fraction, by various nuclear assays, 41-43%. 3-years survival rate in patients with heart failure II-IV functional class due to cardiomyopathies made 87.2%.
Conclusion: LV and RV ejection fractions are significantly decreased in heart transplantation candidates. Both nuclear assays can be used to determine LV and RV ejection fractions.
Keywords: heart transplantation, heart failure, Coronary Heart Disease, cardiomyopathies, right and left ventricle myocardium contractility, nuclear ventriculography.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) относится в настоящее время к наиболее частым заболеваниям с распространенностью в популяции до 1%, а среди лиц старше 80 лет — до 10% [1]. Основными причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония, а также идиопатическая дилатационная и гипертрофическая КМП [4].
Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении, прогноз у пациентов с ХСН остается неблагоприятным [2]. При ухудшении состояния пациента, несмотря на оптимальную лекарственную терапию, последним выходом остается трансплантация сердца. В мире ежегодно проводится 2,7 — 4,5 тысяч трансплантаций сердца или комплекса “сердце-легкие” [3], а в нашей стране в последние годы речь идет лишь о единичных случаях трансплантации сердца.
При относительно большом числе потенциальных реципиентов во всех странах постоянно имеется дефицит донорских органов. Показаниями к трансплантации сердца считаются отсутствие успеха и невозможность изменить состояние больного ХСН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) Ј 20% медикаментозными или иными хирургическими методами: баллонной дилатацией, стентированием или аорто-коронарным шунтированием при ИБС [3-5]. Обсуждаются дополнительные критерии, позволяющие определить оптимальные сроки трансплантации: конечный диастолический объем левого желудочка, давление заклинивания в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление [6]. Несмотря на то, что диагноз ХСН до настоящего времени продолжает оставаться диагнозом клиническим, разработка стандартных критериев, позволяющих объективно оценить состояние больного, чрезвычайно важна, так как дает возможность прогнозирования дальнейшего развития заболевания и возможных его осложнений, и, тем самым, позволяет своевременно корригировать терапию. В связи с постановкой вопроса о трансплантации сердца объективизация состояния больного, оценка риска и прогноза развития заболевания дает возможность выбора оптимальных сроков трансплантации. Основной задачей терапевта или кардиолога является как можно более длительная консервативная терапия при сохранении относительно компенсированного состояния пациента в период подготовки к операции. Наряду с разнообразными клиническими и гемодинамическими показателями, такими как возраст, третий сердечный тон и ритм галопа, ФВ ЛЖ, конечный диастолический объем левого желудочка, давление заклинивания в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление [6], в последнее время особая роль отводится показателям сократительной функции миокарда правого желудочка [6, 7-9].
В связи с этим, целью данной работы явилось изучение сократительной функции миокарда правого и левого желудочка у кандидатов на трансплантацию сердца.
Материалы и методы
В течение 3 лет (с марта 1998 по январь 2001 гг.) на базе амбулатории по предоперационной подготовке и наблюдению за пациентами, включенными в списки ожидания на трансплантацию сердца, Кардиологической клиники (руководитель Prof. K. Theisen) и Клиники и поликлиники радионуклидной медицины (руководитель Prof. K. Hahn) Университета Людвига-Максималиана, г. Мюнхен, было обследовано 109 (97 мужчин и 12 женщин) пациентов — кандидатов на трансплантацию сердца с ХСН, обусловленной ИБС и кардиомиопатиями различного генеза. В последующем число обследуемых сократилось до 87 (76 мужчин и 11 женщин) в возрасте 25-82 лет (средний возраст — 53±11,8 лет) за счет 14 умерших, 5 трансплантированных пациентов. Три пациента были исключены из списков кандидатов на трансплантацию в связи с низкой приверженностью, но клиническое наблюдение за ними и лечение вне рамок исследования продолжалось.
ХCH у обследуемых пациентов была обусловлена ИБС (у 21%), кардиомиопатиями (КМП): дилатационной КМП — у 65%, гипертрофической КМП — у 5% и прочими причинами — у 9% больных (у 7,85% причиной ХСН был диффузный кардиосклероз после перенесенного миокардита, и у 1 пациентки (1,15%) – послеродовая КМП).
Все пациенты еженедельно обследовались врачом, контролировалось общее самочувствие, жалобы пациента, измерялось артериальное давление. Амбулаторное обследование в клинике проводилось каждые 3-6 месяцев и включало, наряду с клиническим исследованием, регистрацией ЭКГ, лабораторными анализами (клинический анализ крови, электролиты, креатинин, мочевина плазмы) велоэргометрическую спироэргометрию и радиовентрикулографию. При необходимости пациенты госпитализировались в кардиологическое отделение клиники. Инструментальному обследованию (радиовентрикулографии и спирометрии) предшествовала оптимизация лекарственной терапии. Медикаментозная терапия была в большинстве случаев стандартной и включала мочегонные препараты (фуросемид), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл или каптоприл), b-адреноблокаторы (метопролол), по показаниям — дигоксин.
Благодаря адекватной терапии большинство пациентов находилось в состоянии относительной компенсации и по тяжести ХСН в соответствии с классификацией NYHA представляли 3 клинические группы: NYHA II ФК – 12 %, NYHA III ФК – 66%, NYHA IV ФК — 22%, выделяемые на основании жалоб, клинической картины и определяемой велоэргометрически толерантности к физической нагрузке.
В ходе трехлетнего наблюдения за больными было проведено 236 исследований сократительной функции левого и правого желудочков методом радионуклидной вентрикулографии (РВГ) с анализом первого прохождения радиофармацевтического препарата (740 MBq Tc-99m-пирофосфата) через камеры сердца и 232 обследования методом равновесной бивентрикулярной радиовентрикулографии по стандартным методикам. Регистрация числа распадов осуществлялась, соответственно, в передне-правой 30o косой проекции у сидящих пациентов мультикристаллической камерой Marconi с преобразователем сигнала SIM 400, без предварительной экспозиции, и GE Starport-гамма-камерой, работающей в режиме плоскостного сканирования лежащих на спине пациентов в передне-левой 40o косой проекции (“best septal view“) [10, 11]. Расчет ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ осуществлялся по стандартным методикам.
Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических пакетов программы Microsoft Excel 7 с использованием параметрических методов сравнения сопряженных и независимых совокупностей. Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибок средней величины (M±m). Достоверность различий оценивалась по критерию t Стьюдента при нормальном распределении выборок. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Корреляционная взаимосвязь представлялась в виде коэффициента корреляции (r), рассчитываемого автоматически по методу Пирсона. При r Ј +0,29 связь оценивалась как слабая, 0,3< r <0,69 – средней силы, r і0,7 – сильная.
Результаты и обсуждение
В течение трех лет 14 из 109 пациентов с ХСН, внесенных в списки кандидатов на трансплантацию сердца и включенных в исследование, умерли. Таким образом, трехлетняя выживаемость составила 87,2%. Это значительно выше показателей, полученных предыдущими авторами [6, 12], что, по-видимому, объясняется контингентом пациентов с компенсированной ХСН с преобладанием II-III ФК NYHA. Пяти больным проведена трансплантация сердца. Трое пациентов исключены из списков ожидания в связи с низкой приверженностью.
Клиническая характеристика пациентов и результаты исследования сократительной функции миокарда представлены в табл. 1.
Большинство пациентов на момент исследования находились в компенсированном состоянии с удовлетворительной переносимостью физической нагрузки, несмотря на документально подтвержденную, значительно сниженную ФВ ЛЖ.
У 78% больных была выявлена ФВ ЛЖ Ј 40%, а у 18% из них (или 14% всех больных) она была Ј 20%. Средние значения величины ФВ ЛЖ также оказались значительно сниженными, составив 31±11% и 30±12%, по данным РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца и равновесной бивентрикулярной РВГ, соответственно.
У пациентов не удалось выявить значимой корреляции между величиной ФВ ЛЖ, исследуемой как методом РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца, так и равновесной РВГ, и функциональным классом ХСН, определяемым клинической симптоматикой (r<0,1). В развитии этих изменений важное значение имеют первичные нарушения диастолической функции миокарда, проявляющейся при дилатации камер сердца, с одновременным увеличением конечного диастолического объема [13].
Это подтверждает особое значение диастолической дисфункции в развитии ХСН [13, 14, 21].
При сравнении двух радионуклидных методов определения величины ФВ ЛЖ — РВГ с анализом первого прохождения радионуклида(236 исследований) и равновесной бивентрикулярной РВГ (124 исследования) — методом Пирсона выявлена сильная положительная корреляция между полученными величинами, подтверждая возможность использования обеих радиовентрикулографических методик для определения величины ФВ ЛЖ.
Для определения ФВ ПЖ также использовались обе описанные радиовентрикулографические методики: РВГ с анализом первого прохождения радионуклида через камеры сердца и равновесная бивентрикулярная РВГ.
Средние показатели ФВ ПЖ у этих больных были значительно снижены по данным обоих методов обследования (табл. 1). У 16% обследуемых (14 пациентов) ФВ ПЖ была значительно снижена — до 30% и менее. ФВ ПЖ менее 30% является одним из прогностически неблагоприятных показателей, характеризующих состояние сократительной функции миокарда у больных ХСН, который предполагает решение вопроса о трансплантации сердца в ближайшие сроки [4, 6, 7].
При статистической обработке средних величин и величин отклонения ФВ ПЖ не обнаружено достоверных различий результатов, полученных при РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца и равновесной бивентрикулярной РВГ (р=0,3-0,68).
При проведении корреляционного анализа методом Пирсона отмечалась умеренной силы прямая связь (r=0,59) при сравнении величины ФВ ПЖ по данным РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца и равновесной бивентрикулярной РВГ.
По данным литературы нет четко устоявшегося мнения о приоритетности той или иной радиовентрикулографической методики исследования сократительной функции миокарда ПЖ, поскольку ее изучению до последнего времени практически не уделялось внимания. Некоторые авторы отдают предпочтение равновесной бивентрикулярной РВГ. E. Braunwald [4] и L. Johnson [15] называют РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца лучшей и, при определении ФВ ПЖ, более точной по сравнению с другими. По результатам проведенного исследования, и РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца, и равновесная бивентрикулярная РВГ могут с равной степенью точности использоваться для определения ФВ ПЖ.
Выводы
1. Трехлетняя выживаемость больных с ХСН II-IV ФК NYHA, обусловленной ИБС и кардиомиопатиями с застойной СН, составила 87,2%.
ФВ ЛЖ у пациентов, стоящих в листе ожидания на трансплантацию сердца, значительно снижена (Ј 40% у 78% и Ј 20% у 18% больных).
2. Для определения ФВ ЛЖ в равной степени возможно использование обеих радиовентрикулографических методик: равновесной бивентрикулярной РВГ и РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца.
3. Средняя величина ФВ ПЖ у пациентов, стоящих в листе ожидания на трансплантацию сердца, значительно снижена и составляет 41-43%. У 16% пациентов ФВ ПЖ снижена до 30% и менее, что является одним из прогностически неблагоприятных признаков у больных с ХСН.
РВГ с анализом первого прохождения изотопа через камеры сердца и равновесная бивентрикулярная РВГ могут с равной эффективностью использоваться для определения ФВ
Литература
1. Epidemiology of Heart Failure. J Amer Coll Cardiol 2000; 36: 1112-14.
2. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996, с. 222-223.
3. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 17-th Official Repert – 2000. J Heart and Lung Transpl 2001; 2.
4. E. Braunwald. Heart failure 1998: 164-170, 297-315.
5. Klinikleitfaden Kardiologie: Arbeitstechniken, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation / Hrsg. von U. Stierle, C. Niederstadt. Muenchen; Jena: Urban und Fischer, 1999: 585-588.
6. Di Salvo T. G., Mathier M, Semigran M.J. et al. Preserved Right Ventrikular Ejection Fraktion Predikts Exercise Capacity and Survival in Advanced Heart Failure. J Amer Coll Cardiol 1995; 25, 1143-53.
7. De Groote P., Millaire A., Foucher-Hossein C. et al. Right Ventricular Ejection Fraction is an Independent Predictor of Survival in Patients with Moderate Heart Failure. J Amer Coll Cardiol 1998;32(4):948-54.
8. Yu H., Sanderson J. Different Prognostic Significance of Right and Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Heart Failure. Clin Cardiol 1999; 22(8):504-12.
9. Clark A., Coats A. Unreability of Cardiothoracic Ratio as a Marker of Left ventricular Imparement: Comparison with Radionuclide Ventriculography and Echocardiography. Postgrad Med 2000; 76: 289-91.
10. Tagusari O., Kormos R., Kawai A. Native Heart Complications after Heterotopic Heart Transplantation: Insight into the Potential Risk of Left Ventricular Assist Device. J Heart Lung Transplant. 1999;18(11): 1111-9.
11. Canclini S., Terzi A., Rossini P. et al. Gated Blood Pool Tomography for the Evaluation of Global and Regional Left Ventricular Function in Comparison to Planar Techniques and Echocardiography. Ital Heart J. 2001 Jan;2 (1): 42-8.
12. Rizos J. Three-Year Survival of Patients with Heart Failure Caused by Dilated Cardiomyopathy and L-Carnitine Administration. Amer Heart J 2000; 139 (2 Pt 3): 120-23.
13. Капелько В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца. Кардиология, 1991, № 5,с.102-105.
14. Желнов В. В., Павлова И. Ф., Симонов В.И. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология, 1993, № 5, с. 12-15.
15. Johnson L., Lawson M., Blackwell G. et al. Optimizing the Method to Calculate Right Ventricular Ejection Fraction from First-Pass Data Acquired with a Multicrystal Camera. J Nucl Cardiol. 1995 Sep-Oct;2(5):372-9.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов и результаты РВГ
Возраст (годы) 53±11,8 (25-82)
Пол (%): Мужчины 76
Женщины 11
ФК NYHA (%) II 12
III 66
IV 22
Этиология (%): ДКМП 65
ИБС 21
ГКМП 5
Прочие КМП: 9
Постмиокардитическая 7,85
Послеродовая 1,15
ФВ ЛЖ (%): РВГ с анализом первого 31+11 (10-70)
прохождения изотопа через камеры
сердца
Равновесная бивентрикулярная РВГ 30+12 (9-58)
ФВ ПЖ (%): РВГ с анализом первого 43+9,7
прохождения изотопа черезЫ камеры
сердца
Равновесная бивентрикулярная РВГ 41+12,5
Октябрь 2003 г.
