N 1 2003
РЕЦИДИВ ИНФАРКТА
МИОКАРДА И ВРЕМЯ
СУТОК
Рыбак О.К., Раковский М.Е., Иванникова Н.П., Сорокина Е.Н,
Морозов И.А., Довгалевский Я.П.
Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии МЗ
РФ
Резюме
Развитие инфаркта
миокарда (ИМ), его осложнений и исхода зависит от циркадного ритма, известного
в литературе как суточный ритм. Нами изучена циркадность возникновения и исхода
рецидива ИМ (РИМ). Обследовано 305 больных РИМ, составивших 30,4% от всех
обследованных (1003 чел.) острым ИМ. Показана статистически достоверная
(р<0,05) связь между временем развития исходного ИМ и временем возникновения
его рецидива.Часами “повышенного риска” развития РИМ является время
возникновения исходного ИМ с 8 ч. до 12 ч., а часами “относительного
благополучия” — с 20 ч. до 24 ч. (6,6%). Выявлена связь между временем развития
РИМ и его исходом. Показано, что летальность исходов при РИМ имеет выраженную
суточную зависимость. Максимум летальных исходов (28,3%) отмечен в ночные часы,
а минимум (6,7 %) — в дневные.
Ключевые слова:
рецидив инфаркта миокарда, суточный ритм.
Abstract:
The
development of myocardial infarction (MI), its complications and prognosis
depends on the circadian rhythms, also known as the daily rhythm. We have
studied circadian relationship of the development and outcome of recurrent
myocardial infarction (RMI). 305 patients with RIM have been evaluated,
constituting 30,4% of all the studied population (1003 pts) with acute MI. A
statistically significant (р<0,05) association has been established between the onset time for
original MI and onset time of a recurrent MI in a given patient. The hours of
“increased risk” for a recurrence is the onset time for original MI 8:00-12:00,
whereas 20:00-24:00 is the time of “relative well-being”. An association between
the onset time for RMI and its outcome has been noted. Fatal outcomes of RMI
have been found to show a strong circadian association. Most fatal outcomes
(28,3%) have occurred at night, and the minimal number (6,7%) – in daytime
hours.
Keywords: recurrent myocardial infarction, circadian
rhythm.
Рецидив инфаркта миокарда (РИМ) — является грозным
осложнением: уменьшение массы сократительного миокарда, в зависимости от
глубины и распространенности повторного некроза, приводит к острой или
прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца [9, 10, 12],
увеличивая сроки стационарного лечения и летальность.
В литературе принят термин “рецидивирующий инфаркт миокарда”
для повторных ИМ, развившихся в сроки от 72 часов после развития ИМ и до окончания
процессов рубцевания, то есть в течение 8 недель после возникновения инфаркта
миокарда [9].
Периодичность физиологических процессов — это
фундаментальная основа живых организмов,эти процессы не являются
изолированными, а тесно взаимодействуют друг с другом и с внешней средой и
подчинены циркадному (околосуточному) ритму [11].
На нарушение суточных ритмов различных физиологических
систем у больных с ишемической болезнью и,особенно, ИМ указывают многие авторы
[1, 2, 7].
Наиболее изученным остается вопрос хронопатологии инфаркта
миокарда — суточного распределения его возникновения, обширности поражения
миокарда и наступления летального исхода [4, 5]. Имеются указания на
зависимость развития повторного инфаркта миокарда от времени суток [6].
Из 1003 больных ИМ, находившихся на госпитальном этапе
лечения, были отобраны 305 больных, у которых ИМ имел рецидивирующий характер
течения.. Среди них было: мужчин 66,2% (202 человека) и женщин 33,8% (103
человека). Средний возраст соответственно, составил — 64,7±4,3 и 67,7±3,2 года
(р>0,05). За период наблюдения умерло 120 человек (39,3 %). Поводом для
диагностики рецидива ИМ служили такие клинические признаки, как тяжелый
ангинозный приступ, астматическое состояние, появлениe аритмий сердца, которых
ранее у больного не было: пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмы
тахикардии, учащение экстрасистолической аритмии.
Непосредственными критериями диагностики были изменения ЭКГ
в динамике, подтверждающие появление признаков свежего некроза, изменение КФК и
МВ-КФК, хотя у ряда больных они могут и не претерпевать соответствующих
изменений. Последнее в основном бывает в тех случаях, когда повторный очаг
некроза расположен в зоне первичного поражения. В этом случае, при отсутствии
характерных изменений ЭКГ, диагностика рецидива становится затруднительной.
Таким образом, отдельные случаи рецидивов ИМ могут быть не замечены как лечащим
врачом, так и исследователем.
Максимально точное время развития исходного ИМ
устанавливалось на основании целенаправленного опроса больного, а при рецидиве
и анализа записей дежурного врача.
Как принято в литературе [4, 6], изучение суточного
распределения случаев РИМ проводилось в шести временных диапазонах,
длительность каждого составляла четыре часа. Достоверность распределения
оценивалась с помощью критерия Х-квадрат (Х2).
Из представленных данных (табл. 1) видно, что распределение
частоты возникновения РИМ имеет циркадную зависимость.Так, максимальное число
случаев выпадает на поздние утренние часы (08:00-11:59) — 32,8%, которые
справедливо будет считать часами “повышенного риска” в отношении развития
повторных некрозов.
Во временной диапазон с 16:00 до 19:59 попадает только 9,8%
случаев РИМ. Эти часы можно отнести ко времени “относительного благополучия”.
Как видно из табл. 2, часы “относительного благополучия”
статистически достоверно (р<0,05) отличаются от часов “повышенного риска”.
Наши данные по часам “повышенного риска” для рецидивов
совпадают с данными, полученными Я.Л. Габинским и соавт., для временного
диапазона “повышенного риска” в развитии повторного ИМ, что, вероятно,
объясняется частичной схожестью пусковых механизмов развития этих осложнений
[5]. В утренние часы происходит переход организма и его систем от состояния
покоя к состоянию активной деятельности [3]. Это сопровождается усилением
активности симпато-адреналовой системы — активизируется симпатическая нервная
система, усиливается продукция катехоламинов, увеличивается свертывающаяся
активность крови, происходит учащение пульса, укорочение длительности
сердечного цикла, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. Эти
изменения особенно выражены у больных с патологией системы кровообращения.
Каждый из этих факторов может послужить пусковым механизмом развития: в большей
степени, РИМ и в меньшей — повторного ИМ, для которого имеет значение
предъявление повышенных требований к системе коронарного кровотока, в чем
немаловажную роль играет нагрузка, связанная с включением организма в круг
повседневной физической активности [6]. У больных острым ИМ, находящихся на госпитальном
этапе лечения, процессы адаптации еще польностью не активизированы и физическая
активность минимизирована, в отличие от больных в постинфарктном периоде,
которым угрожает развитие повторного ИМ. Поэтому первый фактор и играет ведущую
роль в развитии РИМ, а фактор “повседневной физической нагрузки” более важен,
особенно на фоне функционально-анатомической несостоятельности коронарных
сосудов в развитии повторного ИМ.
Нами был изучен вопрос о влиянии времени развития РИМ на его
исход (табл. 3).
Из представленных данных видно, что в группе больных,
выживших после перенесенного РИМ, время возникновения самого рецидива не имеет
достоверной циркадной зависимости.
Иначе временная картина складывается в группе лиц, погибших от РИМ: количество
умерших больных достоверно разнится в
зависимости от времени развития самого рецидива. Неблагоприятным по количеству
летальных исходов является время развития РИМ с 8 ч. до 12 ч. — в это время
умерло 38,2% больных. Минимальное число смертей (3,3%) отмечено, если рецидив
развился с 20 ч. до 24 ч. Таким образом, можно считать, что время развития РИМ
имеет свои “благоприятные” и “неблагоприятные” часы для своего исхода.
Иным может быть суточное распределение летальности от
рецидива ИМ (табл. 4).
Число летальных исходов при рецидивирующем течении ИМ имеет
выраженную суточную зависимость (табл. 4). Так, максимум летальных исходов
(28,3%) отмечен в ночные часы (00:00-03:59), а минимум (6,7%) — в дневные часы
(12:00-15:59). Проверка на достоверность циркадных изменений летальности
показала, что эти временные диапазоны входят в число имеющих статистически
достоверную разницу (табл. 5).
На основании полученных данных можно сделать вывод, что временем “повышенного риска” можно
считать ночные часы, а дневные — часами “относительного благополучия” в
отношении развития летального исхода при РИМ. На увеличение летальности в
ночное время могут оказывать влияние такие факторы, как частое развитие острой
левожелудочковой недостаточности, характерное для этого времени, нарушения
ритма, включая фатальные аритмии, существенное повышение коагуляционного
потенциала крови и повышение артериального давления. Кроме того, изветно, что
ночные часы, с точки зрения управления регулирующими системами организма,
являются наименее благоприятными [8].
Время возникновения рецидива ИМ у мужчин и у женщин
достоверно не разнится. Часами “повышенного риска” у тех и других являются
утренние часы (8:00-11:59), соответственно составляя 30,0 % и 31,6% числа
случаев РИМ. Но часы “относительного благополучия” имеют у женщин и мужчин
различия. Так, у мужчин ими были ранние утренние (04:00-07:59) часы, когда
отмечено только 8,1% числа случаев РИМ, а у женщин — поздние вечерние
(20:00-23:59), когда число рецидивов составляло 5,3%. При этом, у мужчин и
женщин часы “повышенного риска” имели достоверное различие с часами “относительного благополучия” по частоте
развития РИМ.
Учитывая, что между развитием первого ИМ и его рецидива
имеется относительно короткий временной интервал, можно ожидать, что суточный
профиль возникновения ИМ способен влиять на частоту развития РИМ.
Изучение этого вопроса показало, что возникновение первого
ИМ в утренние часы (08:00-11:59) достоверно повышает “риск” развития
РИМ(27,7%), а его развитие в поздние вечерние (20:00-23:59) — снижает (6,2%;
р<0,05), делая эти часы зоной “относительного благополучия”.
Таким образом, полученные нами данные указывают на наличие
циркадного ритма в развитии и исходе РИМ. Необходимо учитывать значение
периодов “повышенного риска” и “относительного благополучия” развития РИМ в
построении соответствующей схемы терапии и выработке темпов физической
активности больных ИМ на госпитальном этапе.
Выводы
1. Фактор времени играет существенную роль в развитии и
исходе рецидива инфаркта миокарда, так как все адаптивные механизмы подчинены
ритмическим колебаниям, ведущим из которых является суточный ритм
жизнедеятельности человека.
2. Часы “повышенного риска” и “относительного благополучия”
развития и исхода рецидива инфаркта миокарда определяются временем развития
рецидива и временем развития исходного инфаркта миокарда.
Литература
1. Адомян
К.Г., Григорян С.В., Асланян Н.Л. и др. Изменение суточных ритмов величины
зубца Т ЭКГ у больных с ИБС // Кардиология-1980.-№8, с. 108-111;
2. Бабаян Л.А.,
Криворученко И.В., Янушкене Т.С. и др. Изменение циркадных ритмов липидов крови
у больных ИБС. //Хронобиология и хронопатология: Тез. докл. Всесоюзн.
конф.-М.-1981.-с. 30;
3. Баевский
Р.М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом-В сб.: Актуальные
проблемы физиологии и патологии кровообращения. Под ред. А.М.
Чернуха.-“Медицина”. М., 1976-с.161-175;
4. Габинский
Я.Л., Оранский И.Е. Инфаркт миокарда. Екатеринбург-1994.-339 С.;
5. Габинский
Я.Л., Оранский И.Е., Фрейдлина М.С. Хронопатология инфаркта миокарда //
Уральский кардиологический журнал-1998.-№1 с.23-25;
6. Габинский
Я.Л., Сафонова Т.Ю. Повторный инфаркт миокарда // Уральский кардиологический
журнал.- 2002.-№1 с.8-10;
7. Григорян
С.В. Некоторые аспекты изменений суточной хроноструктуры сердечно-сосудистой
системы у больных со стабильной стенокардией //
Кровообращение-1988.-Т.21-№4-с.10-13;
8. Лесене В.А.
Расстройства регуляции ритма сердца в разные фазы сна при органической и
функциональной патологии сердца // Кардиология. 1987.-№7.-с. 44-47.
9. Сыркин
А.Л. Инфаркт миокарда // “Медицинское информационное агентство”-М, 1998. 397
С.;
10. Чернецов
В.А., Господаренко А.Л. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств
коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда
11. Otzuka K., Watanabe H. Experimental and
clinical chronоcardiology
// Chronobiologia.-1990.- Vol.17, № 2.-Р. 135-163;
12. Welt F.K, Mittleman M.А.,Lewis S.M. et al. A patent infarct
related after is associated with reduced long- term mortality after
percutaneous transluminal coronary angioplasty for postinfarction ischemia and
an ejection fraction <50% // Circulation.-1996.-Vol.93 (8).- Р.
1496-1501.
Таблица 1
Суточное
распределение частоты развития рецидивов инфаркта миокарда
Временной
промежуток Абсолютное число Частота
(часы—минуты) лучаев рецидивов
ИМ рецидива ИМ в %
00:00 — 03:59 45 14,7
04:00 — 07:59
35 11,5
08:00 — 11:59
100 32,8
12:00 — 15:59 60 19,7
16:00 — 19:59
30 9,8
20:00 — 23:59
35 11,5
Всего 305 100
Таблица 2
Достоверность
различия суточного распределения частоты развития рецидива инфаркта миокарда
между различными временными срезами
|
Время суток
|
00:00—03:59
|
04:00—07:59
|
08:00—11:59
|
12:00—15:59
|
16:00—19:59
|
20:00—23:59
|
|
00:00—03:59
|
|
|
|
|
|
|
|
04:00—07:59
|
р>0,05
|
|
|
|
|
|
|
08:00—11:59
|
р<0,05*
|
р<0,05*
|
|
|
|
|
|
12:00—15:59
|
р>0,05
|
р<0,05*
|
р>0,05
|
|
|
|
|
16:00—19:59
|
р>0,05
|
р>0,05
|
р<0,05*
|
р<0,05*
|
|
|
|
20:00—23:59
|
р>0,05
|
р>0,05
|
р<0,05*
|
р>0,05
|
р>0,05
|
|
* — р<0,05
Таблица 3
Время развития
рецидива ИМ в группах выживших и умерших на госпитальном этапе
Время суток Выжившие
(в%) Умершие (в%)
(часы, минуты)
00:00 — 03:59 25
(13,5) 19 (15,7)
04:00 — 07:59 20
(10,8) 14 (11,6)
08:00 — 11:59 50
(27,0) 46 (38,2)
12:00 — 15:59 40
(21,7) 29 (24,6)
16:00 — 19:59 20
(10,8) 8 (6,6)
20:00 — 23:59 30
(16,2) 4 (3,3)
Всего 185 (100) 120
(100)
В скобках — процент от всего количества больных внутри
каждой группы
Таблица 4
Летальность от
рецидива ИМ в зависимости от времени суток
| Время суток(часы, минуты) | Умерло (чел.) | Летальность (в%) |
| 00:00 — 03:59 | 37 | 28,3 |
| 04:00 — 07:59 | 29 | 24,2 |
| 08:00 — 11:59 | 19 | 15,8 |
| 12:00 — 15:59 | 8 | 6,7 |
| 16:00 — 19:59 | 10 | 8,3 |
| 20:00 — 23:59 | 20 | 16,7 |
| Всего | 120 | 100 |
Таблица 5
Достоверность
различия частоты летальных исходов между различными временными диапазонами в
течение суток
| Время суток | 00:00—03:59 | 04:00—07:59 | 08:00—11:59 | 12:00—15:59 | 16:00—19:59 | 20:00-23:59 |
| 00:00—03:59 | | | | | | |
| 04:00—07:59 | р>0,05 | | | | | |
| 08:00—11:59 | р>0,05 | р>0,05 | | | | |
| 12:00—15:59 | р<0,05 | р<0,05 | р>0,05 | | | |
| 16:00—19:59 | р<0,05 | р<0,05 | р>0,05 | р>0,05 | | |
| 20:00—23:59 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р<0,05 | р<0,05 | |
Таблица 6
Время развития ИМ при
его рецидивирующем течении
Временной промежуток Абсолютное Частота
(часы-минуты) число рецидивов рецидива ИМ в %
00:00 — 03:59 51 16,7
04:00 — 07:59 45 14,7
08:00 — 11:59 90 29,5
12:00 — 15:59 64 21,0
16:00 — 19:59 35 11,5
20:00 — 23:59 20 6,6
Всего 305 100
