Опубликовано в журнале:
»» №6 2002

ФАКТОРЫ РИСКА У МОСКОВСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Глезер М.Г., Бойко Н.В., Абилъдинова А.Ж., Соболев К.Э. Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова, ГКБ N 59

Резюме

У 119 больных (мужчин - 51, женщин - 68 человек) в возрасте от 17до 74лет (средний возраст - 54,1+11,8лет) изучена частота встречаемости различных факторов, которые могут влиять на прогноз при артериальной гипертонии (AT). Показано, что частота различных факторов у больных с AT колеблется от 1 до 8, составляя, в среднем, 4,2±1,9на 1 обследованного. Из них число факторов, используемых для стратификации риска, колебалось от 0 до 4, составляя, в среднем, 1,9+0,9 без учета наличия самой AT. Среди обследованной нами популяции избыточная масса тела была выявлена у 97 человек (81,5%). Уровень глюкозы более 6,4ммоль/л был выявлен у 16% больных. У 40,9% больных ХС превышал уровень, используемый для стратификации риска (>6,5 ммоль/л), еще у 40% повышение ХС было менее выраженным. У 79,5% уровень ХС был повышен изолированно без повышения уровня глюкозы и у 61,2% - без повышения уровня мочевой кислоты. Изолированное повышение уровня мочевой кислоты было у 14,2% больных с АГ. У 10,7% больных имело место нарушение всех трех видов обмена. При ИМТболее 29 кг/м²выявлена положительная корреляция с уровнем холестерина (r=0,21, р=0,004), коэффициентом атерогенности (r=0,39, р=0,001), наличием нарушений углеводного обмена (r=0,21, р=0,003) и наличием ИБС (r=0,22, р=0,05). Имелась высоко достоверная корреляция между возрастом больных и степенью повышения АД (r=0,26, р<0,004), а также наличием ИБС (r=0,44,  р<0,001). Наличие же ИБС достоверно коррелирует с длительностью АГ(r=0,3, р<0,001).

Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, гиперлипидемия, мочевая кислота, глюкоза, возраст.

В настоящее время установлены факторы, которые оказывают влияние на развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы и определена их роль в увеличении частоты осложнений этих заболеваний. К основным из них относят артериальную гипертонию (АГ), ожирение, гиподинамию, сахарный диабет, ги-перхолестеринемию [3].

В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и национальными российскими рекомендациями [2], выделяют Две категории факторов у больных с АГ. Часть из этих факторов используют для стратификации риска больных с АГ (возраст свыше 55 лет у мужчин, возраст свыше 65 лет у женщин, курение, повышение уровня холестерина (ХС) более 6,5 ммоль/л, неблагоприятный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний).

К другим факторам, которые также могут неблагоприятно влиять на прогноз, относят низкий холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), высокий холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), микроальбуминурию (при сопутствующем диабете), нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, высокий фибриноген, малоподвижный образ жизни и высокий этнический, социально-экономический, географический риск. Однако весовой коэффициент этих факторов до настоящего времени точно не оценен. Известно, что распространенность этих факторов отличается в различных популяциях [8].

Цель настоящего исследования - изучить распространенность факторов риска у московской популяции больных АГ.

Материал и методы

Оценка была проведена у 119 больных с АГ (мужчин - 51, женщин - 68 человек) в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст - 54,1±11,8 лет). Гипертоническая болезнь 1 стадии была у 30 человек, II ст. - у 66 и III ст. - у 23. Длительность АГ составляла от 1 до 40 лет, в среднем - 12,8±9,9 лет. В среднем по группе систолическое АД было 171,9+29,6 мм рт.ст., диастоли-ческое - 107,6+12,7 мм рт.ст. Оценивали наличие общепринятых стартификационных факторов риска, а также понижение уровня холестерина ЛПВП и повышение уровня ЛПНП, повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы крови натощак, наличие ожирения (ИМТ >25кг/м²).

Результаты и обсуждение

Установлено, что обследованные пациенты с АГ имели значительное число факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз при АГ (табл. 1).

Наличие различных факторов у больных колебалось от 1 до 8, составляя, в среднем, 4,2±1,9 на 1 обследованного. Как видно из данных, представленных в табл. 2, у большинства больных с АГ имеется комбинация различных факторов риска.

Из них число факторов, используемых для стратификации риска, колебалось от 0 до 4, составляя, в среднем, 1,9±0,9 без учета наличия самой АГ.

Эти данные согласуются с результатами Фрамингемского исследования, где около половины больных с повышенным АД имели 2 и более дополнительных факторов риска. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений была выше у больных с гипертонией, имеющих высокий коэффициент атерогенности, нарушение толерантности к глюкозе, курящих и имевших ГЛЖ, по данным ЭКГ.

Таблица 1. Частота встречаемости (в %) различных факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз у больных с АГ

Возраст (мужчины >55, женщины >65 лет)	Наследственность	Ожирение	Гиперлипидимия	Курение	Гипергликемия	Гиперурикемия
26,0 (16,8% М, 9,2%Ж)	67,0	81,5	79,5	21,8	16,0	14,2

Как видно из данных, представленных на рисунке, большинство больных с АГ имели 2-4 стратификационных факторов риска. При этом большинство больных (80 человек, 67%) имели неблагоприятный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Рис. Распределение больных по наличию стратификационных факторов риска, исключая гипертонию

Среди мужчин лиц старше 55 лет было 20 человек, среди женщин лиц старше 65 лет - 11 человек. Таким образом, в обследованной нами выборке 26% больных имели второй немодифицируемый фактор риска - возраст. Суммарно частота встречаемости этих 2 немодифицируемых факторов риска (возраст и наследственная отягощенность) составила 80%, причем в сочетании эти 2 фактора были отмечены у 13% больных.

Широко распространенным неблагоприятным фактором риска, хотя и не относящимся к стратификационным, является ожирение. Среди обследованной нами популяции избыточная масса тела была выявлена у 97 человек (81,5%), средний индекс массы тела составил 29,9±4,9 кг/м². Из них умеренное повышение индекса массы тела (>25 кг/м²) было у 39 человек (40,2%), значительное (>30 кг/м²) - у 55 (56,7%) и резко выраженное (>35 кг/м²) - у 3 человек (3%). Ожирение является распространенным фактором риска в разных странах мира. Сообщают, что в американской популяции 55% взрослых (старше 20 лет) имеют повышенный вес (ИМТ = 25-29,9 кг/м²) или ожирение (>30 кг/м²), количество их возросло с 43% в 1960 году до 46% в 1970 году [9].

Нами выявлены значительные изменения в показателях липидного, углеводного и пуринового обмена у лиц с АГ.

У 40,9% больных ХС превышал уровень, используемый для стратификации риска (>6,5 ммоль/л), еще у 40% повышение ХС было менее выраженным. Наиболее выраженные изменения были выявлены нами в уровне ЛПНП - их повышение было у 78% больных, при этом у 28,2% их уровень был пограничным (3,36 - 4,1 ммоль/л) и у 71,8% - высоким.

Таблица 2. Распределение больных по числу факторов риска

Количество факторов риска	1	2	3	4	5	6	7	8
	8,4	10,1	13,5	22,7	18,5	12,6	8,4	4,2

Незначительно сниженный (1,56-1,0 ммоль/л) уровень ЛПВП имели 79,4% больных и у 20,6% больных уровень был низкий (менее 1,0 ммоль/л). Уровень триглицеридов был повышен лишь у 29,1%: больных, причем лишь у 10% из них уровень был значительно повышенным.

У 79,5% больных уровень ХС был повышен изолированно - без повышения уровня глюкозы и у 61,2% -без повышения уровня мочевой кислоты. Изолированное повышение уровня мочевой кислоты было у 14,2% больных с АГ. По данным Jing Fang и М. Н. Alderman [5] повышение уровня мочевой кислоты на 59,48 ммоль/л приводит к увеличению сердечно-сосудистой смертности и смертности от ИБС у мужчин и женщин   в возрасте 45-54 лет, соответственно, на 28% и на 43% а в возрасте старше 55 лет - на 11% и на 26%. Было выявлено, что высокий уровень мочевой кислоты acсоциируется с повышением АД, уровнем ХС и ИМТ .

Уровень глюкозы больше 6,4 ммоль/л был выявлен у 16% больных. Это следует учитывать не только| при выборе лекарственной терапии, но и при прогнозировании ее эффективности. Известно, например, что у больных диабетом добиться ответа на ле чение АГ труднее, чем у лиц, не страдающих диабетом, и для коррекции АД у этой категории больных требуется большее количество лекарств. Так, в общей популяции 26% больных требовалось 2 препарата и 4% больных - три препарата. При диабете число таких больных было на 40 и 100% больше. В то же время, другие факторы риска - возраст, пол, курение, гиперхолестеринемия, ГЛЖ и атеросклероз артерий мало влияли на уровень снижения АД.

Сочетание нарушения липидного и углеводного обменов было выявлено у 20,4% больных. Однако, важно отметить, что у лиц, у которых был повышен уровень глюкозы, в 94% случаев был повышен и уровень ХС. Сочетание повышенного уровня холестерина и мочевой кислоты было у 32,4% больных, но у лиц, у которых был повышен уровень мочевой кислоты, в 85,7% случаев был повышен и уровень ХС. У 10,7% больных имело место нарушение всех трех видов обмена.

С целью выявления взаимосвязи между наличием факторов риска и развитием сердечно-сосудистых осложнений нами также проводился корреляционный анализ по Спирмену. Была выявлена прямая высоко достоверная корреляция между ИМТ и коэффициентом атерогенности (КА). При разделении больных по величине ИМТ у пациентов с ИМТ -<29 кг/м² коэффициент корреляции (г) был равен 0,24 (р=0,03). При ИМТ более 29 кг/м² эта взаимосвязь была более сильной (r = 0,39, р=0,001), кроме того в этой группе больных имелась достоверная корреляция между ИМТ и уровнем холестерина r = 0,21, р=0,004), наличием нарушений углеводного обмена (r = 0,21, р=0,003) и наличием ИБС (r = 0,22, р=0,05). Следует отметить наличие высоко достоверной прямой корреляции между возрастом больных и степенью повышения АД r = ,26, р<0,004), а также наличием ИБС (r = 0,44, р<0,001). Наличие же ИБС достоверно коррелирует с длительностью АГ (r = 0,3, р<0,001).

Таким образом, среди обследованных нами больных с АГ было выявлено большое число факторов риска и, зачастую, комбинация различных типов нарушения метаболизма.

Одним из типичных примеров такой комбинации, по мнению В.С.Задионченко и С.Б.Хруленко [1], является метаболический синдром, при котором АГ объединяется с нарушением липидного и углеводного обмена, гиперинсулинемией и инсулинорезистентнос-тью, и к которому часто относят ожирение по абдоминальному типу. Нарушение метаболизма, курение, возраст, ожирение и сама по себе АГ могут приводить к нарушению функции сосудов, что выражается в снижении эндотелий - зависимой вазодилатации, что в настоящее время можно рассматривать как ранний маркер атеросклеротического поражения. [4, 6, 12].

С практической точки зрения абсолютно ясно, что для больных с АГ необходимо не только определить степень риска, но и решить, какие из параметров должны быть скорректированы, помимо снижения АД, для достижения основной цели сформулированной в рекомендациях ВОЗ - максимального снижения риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний путем воздействия на все модифицируемые факторы риска. Выбор первоочередных задач важен как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом - для правильного финансирования. Эту точку зрения подтверждают данные мета-анализа 57 работ по первичной и вторичной профилактике путем изменения стиля жизни, проведенный Ketola и соавторами [7]. В нем было показано, что именно вторичная профилактика у лиц с высоким риском достоверно уменьшает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и является экономически выгодной, тогда как мультинаправленная первичная профилактика весьма затратна и существенного эффекта на заболеваемость и смертность не оказывает. То есть, должны быть выбраны основные направления профилактики по изменению стиля жизни-коррекции избыточного веса, неправильного питания и прекращения курения, а также коррекции метаболических нарушений.

Можно полагать, что у лиц с АГ, имеющих метаболические нарушения, снижение АД должно проводиться метаболически нейтральными препаратами. Полагают, что оптимальным типом лечения этих больных является назначение ИАПФ, антагонистов кальция или комбинированное использование этих групп препаратов [10]. В пользу этого утверждения свидетельствуют также и результаты исследований ATLAS и САРРР, в которых ИАПФ показали более выраженные эффекты по снижению смертности у больных сахарным диабетом, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена [11, 13].

Выводы

1. У московской популяции больных АГ имеется большое число факторов риска (от 1 до 8) сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, среди которых наиболее часто встречаются ожирение (81,5% больных), гиперлипидемия (79,5%) и курение (22%).

2. Почти половина больных имеет не менее 3 стратификационных факторов риска.

3. Увеличение ИМТ > 29 кг/м2 часто сочетается с нарушением различных видов метаболизма и коррелирует с наличием ИБС.

4. Учитывая большой вклад модифицируемых факторов риска в определение степени риска у больных с АГ, усилия при лечении должны быть направлены на их коррекцию.

Литература

1. Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигапертензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска //Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - Т.10, N 3. - С. 5-8.
2. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям. (ДАГ-1). 2000.
3. Carretero О.A., Oparil S. Essential Hypertension. // Circulation. - 2000. -Vol. 101. - P. 329-335.
4. Chan N.N., Colhoun H. M., Vallance P. Cardiovascular risk factors as determinants of endothelium-dependent and endothelium-mdependent vascular reactivity in the general population//JACC. -2001. -Vol. 38, Issue?. - P. 1814-1820
5. Fang J., Alderman M. H. Serum Uric Acid and Cardiovascular Mortality. The NHENES 1 Epidemiologic Follow-up Study, 1971-1992.
6. Higashi Y., Sasaki S., Nakagawa K., Matsuura H., Chayama K., Oshima T. Effect of obesity on endothelium-dependent, nitric oxide-mediated vasodilation in normotensive individuals and patients with essential hypertension //Amer. J. Hypertens. - 2001. -Vol. 14, N10. - P.1038-1045
7. Ketola E., Sipila R., Makela M. Effectiveness of individual lifestyle interventions in reducing cardiovascular disease and risk factors //Ann Med. - 2000. - Vol. 32. - P. 239-251/
8. Navas-Nacher E., Colangelo L., Beam C., Greenland Ph.Risk Factors for Coronary Heart Disease in men 18 to 39 years of age. Ann Intern Med. 2001;134:433-439.
9. NHLBI Clinical Guidelines on the identification. Evaluation and treatment of obesity in adults, 1998 / In: Overview of JNC VI: New direction in the management of hypertension and cardiovascular risk //Am J. Hypertens. - 1999. - Vol. 12. - P. 65S-72S.
10. Rosolova H. Nove pristupy v lecbe hypertenze u metabolickych onemocneni //Cas Lek Cesk. - 1998. - Vol.137, N 12. - P. 372-377.
11. Ryden L., Armd P.W., Cleland J.G.F. High dose ACE-inhibitor strategy is more effective than low dose in diabetic patients with congestive heart failure //J. Amer Coll.Cardiol. 1999, Vol. 33, suppl. A. - P. 188.
12. Sarabi M., Vessby В., Millgard J. and Lind L. Endothelium- dependent vasodilation is related to the fatty acid composition
of serum lipids in healthy subjects //Atherosclerosis. - 2001; - Vol. 156, N2. - R349 - 355.
13. Simpson K., Jarvis B. Lisinopril. A Review of its use in congestivef heart failure //Drugs. - 2000. -Vol. 59, N 5. - P. 1149-1167,1

Abstract

We have undertaken an analysis of incidence of various factors influencing prognosis in arterial hypertension (AH), on a group of 119 patients (51 men, 68 women) aged 17 to 74 (middle age 54,1+11,8 years). We have shown the incidence of various factors in patients with AH varies from 1 to 8, with the average value of 4,2±1,9 per patient. Among those, the numbei of factors used for risk stratification, varied from Oto 4, with the average value of with the average value of1,9±0,9(excluding the entity of AH as itself). In the studied group excessive body mass was encountered in 97 patients (81/5%). Glucose level exceeding 6,4 mM was observed in 16%. In 40,9% patients cholesterol exceeded the level used for risk stratification (>6,5 mM), and in other 40% its elevation was less significant. 79,5% demonstrated isolated elevation of cholesterol without glucose elevation and 61,2% - without uric acid elevation. Isolated elevation of uric acid was revealed in 14,2% patients with АН. Аll three parameters of metabolism were impaired in 10,7%. BMI exceeding 29 kg/sq т has been found to show a positive correlation with cholesterol level (r=0,21, p=0,004), atherogenity coefficient (r=0,39, p=0,001), impaired carbohydrate
metabolism (r=0,21, p=0,003) and coronary artery disease (r=0,22, p=0,05). There was a reliable correlation between age, and the extent ofBP elevation (r=0,26, p<0,004) and the presence of coronary artery disease (r=0,44, p<0,001). The presence of CAD correlates reliably with AH duration (r=0,3,p<0,001).

Keywords: arterial hypertension, risk factors, hyperlipidemia, uric acid, glucose, tolerance.