Опубликовано в журнале:
»» N 4 2002

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Ермолина В.Я., Востокова А.А., Абелевич Д.И., Уварова Е.В., Озерова Ю.Б.
Военно-медицинский институт ФПС РФ при НГМА, кафедра внутренних болезней; кардиодиспансерное отделение 1-й градской клинической больницы, Нижний Новгород

В настоящее время для предупреждения стенокардии у больных ИБС, улучшения качества их жизни все шире используются нитропрепараты, относящиеся к мононитратам. Это обусловлено фармакокинетическими свойствами мононитратов, создающими им преимущества перед динитратами. Высокая биодоступность после приема внутрь, длительно сохраняющаяся и предсказуемая концентрация препарата в плазме обеспечивает терапевтический эффект той дозы, которая назначена больному [1, 2]. Длительное время полувыведения (в 8 раз дольше, чем у динитрата) позволяет безопасно принимать препарат 1 раз в сутки. Более редкое развитие толерантности, особенно к ретардированным формам мононитрата, эффективность при безболевой ишемии миокарда - все это привлекает внимание интернистов [1, 3, 4, 5].

Цель исследования - изучение антиангинальной эффективности и переносимости изосорбид-5-мононитрата (ИСМН) - моночинкве ретард фирмы "Берлин-Хеми" у больных ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК).

Материалы и методы

В исследовании участвовали 27 больных (21 мужчина и 6 женщин) в возрасте от 40 до 77 лет (средний возраст - 53,7+/-1,5 года), которые дали устное информированное согласие. Длительность стенокардии составляла 49,9+/-7,8 мес. Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 16 (59,3%) больных, III ФК - у 11 (40,7%). У 18 (66,7%) пациентов в анамнезе был документально подтвержденный крупноочаговый инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-II ФК (NYHA) выявлена у 25 (92,6%) больных. У 9 (33,3%) испытуемых ИБС сочеталась с артериальной гипертензией II стадии, у 3(11,1%) - с сахарным диабетом II типа, у 20 (74,1%) - с гиперхолестеринемией более 5,2 ммоль/л, у 12 (44,4%) - с курением, у 2 (7,4%) - с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), у 11 (40,7%) - с гипертрофией левого желудочка сердца.

В исследование не включались больные с высоким классом ХСН, с высокой стойкой артериальной гипертензией, с недавно перенесенным инфарктом миокарда, пороками сердца, гипокалиемией, полной блокадой левой ножки пучка Гиса, декомпенсацией сахарного диабета, т.е. с теми состояниями, которые требуют дополнительной терапии и могли бы затруднить оценку эффективности и переносимости моночинкве ретард.

Больным за 2 суток до начала лечения отменяли всю антиангинальную терапию нитратами за исключением нитроглицерина под язык для купирования приступов стенокардии. Определяли количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Моночинкве ретард назначали по 50 мг 1 раз в сутки утром в течение 4-х недель.

Эффективность моночинкве ретард оценивали по динамике клинических проявлений (одышка при нагрузке и в покое, отеки, увеличение размеров печени), количеству приступов стенокардии, потребности в сублингвальном приеме нитроглицерина, а также по динамике толерантности к повседневной физической нагрузке. Клинические проявления заболевания и побочные эффекты препарата больные ежедневно регистрировали в дневнике самонаблюдения. Кроме того, у больных еженедельно фиксировались ЧСС, АД, ЭКГ.

Для определения толерантности к физической нагрузке проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ) до начала и через 4 недели лечения по стандартному протоколу: начальная мощность нагрузки составляла 25 Вт с последующим еe увеличением на 25 Вт каждые 3 мин. В конце каждой минуты регистрировали ЭКГ в 6 грудных отведениях. Нагрузку прекращали при появлении типичного приступа стенокардии и/или горизонтальной депрессии ST на 1мм и более. Анализировали максимальную мощность нагрузки и общий объем выполненной работы.

Антиишемическую эффективность оценивали с помощью холтеровского ЭКГ-мониторинга до лечения и после по длительности эпизодов ишемии за сутки. Достоверность различий оценивали с помощью критерия t Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Антиангинальная эффективность моночинкве ретард отмечалась у 23 (85,2%) больных ИБС. Число приступов стенокардии в неделю снизилось почти на 80% и составило, соответственно, 16,2+/-3,2 и 3,3+/-1,2 (р<0,05) до и после лечения. У 6 (22,2%) больных приступы стенокардии прекратились полностью. Потребность в нитроглицерине уменьшилась на 85,4% - с 21,3+/-4,1 до 3,1+/-0,9 таблеток в неделю (р<0,05).

Под влиянием лечения моночинкве ретард уменьшились клинические проявления ХСН. Через 4 недели монотерапии 5 (71,4%) из 7 больных ИБС с ХСН II ФК перешли в I ФК ХСН (табл.).

Таблица. Влияние моночинкве ретард на клинические проявления ИБС (n=27)

показатель	до лечения	через 1 нед.	через 2 нед.	через 3 нед.	через 4 нед.	дельта, %
Количество приступов стенокардии в неделю	16,2+/-3,2	8,7+/-1,9	5,2+/-1,4*	4,0+/-1,3*	3,3+/-1,2*	-79,7%*
Количество таблеток нитроглицерина в неделю	21,3+/-4,1	9,9+/-2,5	4,9+/-1,4*	3,5+/-1,1*	3,1+/-1,1*	-85,4%*
Хороший антиангинальный эффект						23 чел. (85,2%)
ХСН:
I ФК (NYHA)	18 чел. (66,7%)				23 чел. (85,2%)
II ФК (NYHA)	7 чел. (25,9%)				2 чел. (7,4%)

Примечание: * - (р<0,05)

Отмечалась тенденция к снижению систолического АД со 139,5+/-3,3 до 130,6+/-2,4 мм рт.ст., диастолического АД - с 89,5+/-2,1 до 82,3+/-1,6 (р>0,05). Частота сердечных сокращений практически не изменялась и составляла до и после лечения, соответственно, 69,4+/-1,7 и 68,4+/-1,4 в минуту (р>0,05).

Согласно самоконтролю больных, увеличение толерантности к повседневной физической нагрузке отмечалось с первых суток приема препарата. При контрольной ВЭМ через месяц приема мoночинкве ретард отмечалась тенденция к росту толерантности к физической нагрузке. Максимальная мощность нагрузки увеличилась на 30,2%: с 86,4+/-10,8 Вт до 112,5+/-14,5 Вт (р>0,05), а общий объем выполненной работы - на 38,2%: с 461,4+/-87,7 Вт до 637,5+/-91,4 Вт (р>0,05).

По данным холтеровского мониторинга ЭКГ выявлена тенденция к снижению общей длительности эпизодов ишемии за сутки (депрессии ST) через месяц лечения на 84,3%: с 33,8+/-10,7 мин. до 5,3+/-0,8 мин. (р>0,05).

Переносимость терапии моночинкве ретард была отличной и хорошей у 23 (85,2%) пациентов. Досрочная отмена препарата потребовалась у 4 (14,8%) человек в связи с выраженной гипотензией (1 чел.), либо плохо купируемой головной болью (3 чел.). В целом, побочные эффекты отмечены у 8 (29,6%) больных. Чаще всего это была головная боль - 6 (22,2%) человек, которая уменьшалась через 2-3 дня. Признаки толерантности к препарату выявлены не были.

Выводы:

1. Моночинкве ретард в дозе 50 мг при однократном суточном приeме в течение 4-х недель у больных ИБС со стенокардией II-III ФК оказывало выраженное антиангинальное действие у 85,2% пациентов.

2. Лечение Моночинкве ретард 50 мг существенно снижает выраженность симптомов и улучшает качество жизни больных стенокардией и сердечной недостаточностью.

3. Под влиянием Моночинкве ретард 50 мг увеличивается переносимость физической нагрузки и снижается суммарная продолжительность эпизодов депрессии ST за сутки.

4. Моночинкве ретард хорошо переносится большинством больных.

Литература:

1. Белоусов Ю.Б. Изосорбид-5-мононитрат: клиническая фармакология. Новый медицинский журнал 1997; 3:3-6.
2. Интервью с проф. Вольфом Раффленбойлем (Ганновер). Значение фармакокинетики для клинического применения нитратов. Кардиология 1997; 3:69-70.
3. Пущин Ю.М., Николаева Е.П., Чурина С.К., Чурин В.Д., Недошивин А.О. Клиническая оценка эффективности препарата ретардной формы изосорбид-5-мононитрата у больных хронической ишемической болезнью сердца. Кардиология 1999; 2:45-49.
4. Фищенко А.Д., Верткин А.Л., Мартынов А.И. Применение нитратов в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология 1996; 36, 6:88-95.
5. Parker I.O. IS-5-MN Study Group: Eccentric dosing with isosorbide-5-mononitrate in angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 871-876.