Опубликовано в журнале:
»» N 6 2001

КЛИНИКА И ФАРМАЦИЯ

ВЛИЯНИЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ - НЕБИВОЛОЛА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Горбунов В.В., Алексеев С.А., Зайцев Д.Н.
Читинская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии

Резюме

Изучена динамика спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) на фоне лечения бета-блокатором 2 поколения - атенололом и бета-блокатором 3 поколения - небивололом на стационарном этапе у больных с нестабильной стенокардией. Показана эффективность бета-блокирующей терапии. Выявлено, что наиболее благоприятное влияние на ВРС оказывал бета-блокатор третьего поколения - небиволол, который вызывал улучшение всех спектральных показателей ВРС, вне зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС) до лечения. Атенолол увеличивал ВРС лишь у больных с исходной ЧСС более 67 ударов в минуту.

У больных нестабильной стенокардией (НС) низкая ВРС коррелирует с высоким риском развития фатальных аритмий и внезапной смерти [1, 2]. Высокой прогностической значимостью обладают показатели ВРС, оцененные за короткий период в стандартных условиях [3, 4]. В настоящее время считается, что основным базисным антиангинальным препаратом у больных НС, при отсутствии противопоказаний, являются бета-блокаторы. Причем, динамика ВРС под их влиянием может иметь самостоятельное прогностическое значение [5, 6].

При повышении ВРС у больных НС, принимающих бета-блокаторы, прогноз заболевания лучше [2], однако эти препараты способны повышать ВРС лишь в тех ситуациях, когда ЧСС до начала лечения составляет выше 67 ударов в минуту [3]. В этой связи представляется актуальным изучение влияния нового суперкардиоселективного бета-блокатора третьего поколения с вазодилатирующей активностью - небиволола на характер изменения ВРС у больных НС.

Материалы и методы

Обследовано 65 больных, большинство из которых (89%) соответствовало критериям "острой" нестабильной стенокардии по классификации Е. Braunwald. Средний возраст обследованных составил 55,2+/-8,38 года, причем 66,9% составляли мужчины; у 61,3% в анамнезе отмечался инфаркт миокарда, 76,4% больных страдали артериальной гипертензией. В исследование не включались больные старше 70 лет, перенесшие инфаркт миокарда с зубцом Q в ближайшие 6 месяцев, имевшие нарушения синоаурикулярной или атриовентрикулярной проводимости, систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст., без устойчивого синусового ритма (суправентрикулярные тахиаритмии, узловой ритм, частая экстрасистолия по типу аллоритмии или количествo экстрасистол, превосходящее 20% от общего числа синусовых комплексов); больные с недостаточностью кровообращения, требующей специального лечения, а также перенесшие нарушения мозгового кровообращения, с гипертермией, инсулинзависимым сахарным диабетом, анемией, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью, нарушениями функции щитовидной железы, злоупотребляющие алкоголем. В качестве базисного антиангинального препарата 31 пациент принимал небиволол (Небилет, фирмы "Berlin-Chemie AG/Menarini Group") в дозе от 5 до 2,5 мг в сутки (в среднем - 4,68+/-0,85), 34 пациента принимали атенолол в дозе от 50 до 100 мг в сутки (в среднем - 92,65+/-17,97).

Исследование показателей ВРС проводили с помощью монитора "Кардиотехника-4000 АД", разработанного АОЗТ "Инкарт", г.Санкт-Петербург, с использованием одноименного программного обеспечения.

ЭКГ регистрировалась в течении 5-10 минут в положении больного лежа на спине, в состоянии бодрствования, в покое, в тихой затемненной комнате, после 10-15 минутной адаптации и не ранее, чем через 1,5-2 часа после еды (при госпитализации и через 10 дней). При автоматизированном спектральном анализе ВРС оценивались следующие показатели:

• LF, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц), как маркер симпатических механизмов регуляции [2].
• HF, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц), маркер вагусных влияний [2].
• VLF, мс2 - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц), маркер церебральной симпатико-адреналовой активности [7, 8, 9, 10].
• LF/HF - показатель баланса симпатической и парасимпатической активности [2].
• ТР, мс2 - общая мощность колебаний длительности интервалов R-R; интегральный показатель, характеризующий ВРС в целом, отражает воздействие как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС [2].
• LF, nu - низкочастотный компонент общей мощности спектра, выраженный в нормализованных единицах (LF/TP-VLFr100) [2].
• HF, nu - высокочастотный компонент, выраженный в нормализованных единицах (HF/TP-VLFr100) [2].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 5,0. Поскольку распределение показателей ВРС, выраженных в абсолютных единицах, было ассиметричным, была выполнена логарифмическая трансформация данных. Это позволило приблизить распределение данных к нормальному и применить методы параметрической статистики.

Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего р<0,05. Для сравнения непрерывных величин использовался парный t-тест.

Результаты и обсуждение

При сравнении ВРС в случаях, когда ЧСС до лечения атенололом составляла 67 ударов в минуту и менее, и у больных НС с частотой сердечного ритма, превышающей 67 ударов, было выяснено, что лишь во второй подгруппе пациентов атенолол вызывал достоверное увеличение всех составляющих ВРС.

В группе больных с исходной ЧСС менее 67 ударов в минуту на фоне лечения атенололом отмечалось снижение общей мощности спектра за счет VLF - составляющей, статистически значимых изменений со стороны LF и HF компонентов не наблюдалось (табл. 1).

Таблица 1. Влияние атенолола и небиволола на спектральные показатели ВРС у больных НС, в зависимости от исходной ЧСС

Показатели ВРС до лечения	Атенолол		Небиволол
	ЧСС<67 в минуту	ЧСС>67 в минуту	ЧСС<67 в минуту	ЧСС>67 в минуту
ln (ТР мс2)	6,00+/-0,94	5,44+/-1,18	5,66+/-0,63	4,45+/-0,88
ln (VLF мс2)	5,50+/-1,03	4,64+/-1,01	5,12+/-0,52	3,98+/-0,89
ln (LF мс2)	4,43+/-0,96	4,09+/-1,35	4,27+/-0,90	2,94+/-0,92
ln (HF мс2)	3,81+/-1,25	3,82+/-1,67	3,52+/-1,10	2,25+/-1,14
LF/HF	1,26+/-0,39	1,17+/-0,29	1,29+/-0,40	1,50+/-0,52
Через 7-10 дней после приема бета-блокаторов
ln (ТР мс2)	5,83+/-0,89**	5,81+/-0,99*	6,71+/-0,64*	5,60+/-1,01*
ln (VLF мс2)	5,13+/-0,99**	4,94+/-0,73*	5,84+/-0,95*	4,99+/-1,23*
ln (LF мс2)	4,55+/-0,96	4,54+/-1,19*	4,84+/-1,21*	4,00+/-1,09*
ln (HF мс2)	3,97+/-0,98	4,24+/-1,39*	4,17+/-1,09*	3,45+/-1,25*
LF/HF	1,17+/-0,20**	1,10+/-0,19**	1,20+/-0,28**	1,26+/-0,39**

Примечание: * - достоверное увеличение показателей; ** - достоверное снижение

При лечении небивололом, в отличие от атенолола, наблюдалось равномерное увеличение всех составляющих спектра ВРС, вне зависимости от ЧСС до лечения (табл. 1). Выявленное влияние небиволола на ВРС свидетельствует, что этот препарат, возможно, в большей степени может улучшать прогноз НС, чем атенолол.

Кроме того, следует отметить, что бета-блокаторы как небиволол, так и атенолол, вне зависимости от ЧСС до лечения, уменьшали степень дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма, проявившуюся достоверным снижением коэффициента LF/HF.

Заключение

Небиволол - бета-1-адреноблокатор третьего поколения с наивысшей кардиоселективностью и периферическим вазодилятирующим эффектом за счет синтеза оксида азота в эндотелии сосудов, будучи эффективным при нестабильной стенокардии, оказывает более благоприятное действие на спектральные показатели ВРС у этих больных, чем атенолол, увеличивая мощность ВРС во всех диапазонах частот, вне зависимости от исходной ЧСС.

Литература:

1. Dekker J .М., Schouten E.G., Klottwijk P. et al. Heart rate variability from short electrocardiograFic recordings predicts mortality from all causes in middle-aged and elderly men. The Zutphen Study. Am. J. Epidemiol. 1997; 145: 899-908.
2. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043 -1056.
3. Зуйков Ю.А., Явелов И.С., Аверков О.В. и др. Влияние бета-адренергических блокаторов (атенолола и метопролола) на вариабельность ритма сердца зависит от частоты сердечных сокращений до лечения. Кардиология 1998; 6:30-36.
4. Loricchio M.L., Borghi A., Rusticali G., et al. Heart rate variability coronary morphology and prognosis in unstable angina. Eur. Heart J. 1995; 16: Suppl: 471.
5. Adamson P.B., Huang M.H., Vanoli E. et al. Unexpected interaction between beta-adrenergic blockade and heart rate variability before and after myocardial infarction. A logitudinal study in dogs of high and low risk for sudden death. Circulation 1994; 90: 976-982.
6. Vaishnav S., Stevenson R., Marcent B. et al. Relation between heart rate variability early after acute myocardial infarction and long-term mortality. Am. J. Cardiol. 1994: 73: 653-657.
7. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы: руководство для врачей. -М. 1991.
8. Жемайтате Д.И. Физиология человека. - 1989. Т. 15. N2. с. 30-47.
9. Кутерман Э.М., Хаспекова Н.Б. Физиология человека. -1989. Т.15. N5. с. 48-53.
10. Кутерман Э.М., Хаспекова Н.Б. Физиология человека. -1992. Т. 18. N4. с. 52-55.