Опубликовано в журнале:
»» № 1 '2000
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изменения сократимости правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью
Фомина И.Г., Георгадзе 3.О., Синицина М.Г., Гайдамакина Н.Е., Маркова 3.С., Возило Н.И., Зимина Н.В., Матвеев В.В., Нагиева А.3.
Кафедра внутренних болезней N3 лечебного факультета (зав. кафедрой - профессор Фомина И.Г.) ММА им. И.М. СеченоваРезюме
Исследование посвящено изучению сократительной функции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС на разных стадиях ХСН и оценке роли инотропной функции правого желудочка в процессах формирования, прогрессирования и компенсации ХСН. Обследовано 55 больных. Установлено, что клинические признаки ХСН определяются показателями не только левого, но и правого желудочка, которые могут выявляться только при бивентрикулярной радиовентрикулографии.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, гемодинамика, правый желудочек сердца.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность остается одной из главных причин, определяющих высокий уровень инвалидизации и летальности больных, страдающих ишемической болезнью сердца [2, 10]. Известно, что ХСН встречается у 0,4-2% населения США и Великобритании [8, 11]. Предполагается, что к 2010 году число больных ХСН может увеличиться до 70% [14].
При освещении проблем развития ХСН в центре внимания исследователей остается функция левого желудочка сердца [1, 6, 13]. На основании полученных электрофизиологических, гемодинамических и других показателей, характеризующих работу левого желудочка, в подавляющем большинстве случаев делаются выводы относительно сердца в целом. В России с 1970 года Т.А. Казанской и В.А. Фроловым [3] были начаты оригинальные исследования, посвященные изменениям структуры и функции правого желудочка в условиях его экспериментальной перегрузки объемом. Эти многолетние работы стали основополагающими для понимания сходства и различия в функционировании обоих желудочков сердца.
Известно, что при отсутствии острой левожелудочковой недостаточности в виде приступов кардиальной астмы или отека легких, хроническая левожелудочковая недостаточность при ИБС может развиваться достаточно медленно в течение многих лет, но на стадии декомпенсации правого желудочка сердца она становится трудно курабельной и предвещает достаточно близкую гибель больного [12]. В значительной степени это связано с тем, что правый желудочек по массе весьма уступает левому и давление, развиваемое им в покое и при нагрузке, невелико, а, кроме того, Janicri J.S. и Weber K.E. (1979) отмечают, что при любом объеме наполнения кровью правого желудочка этот процесс зависит от аналогичных параметров левого желудочка. Характерна такая же зависимость левого желудочка от правого, но приоритет эти авторы отдают левому желудочку [4, 5, 9].
Кроме того, изменения инотропной функции правого желудочка являются практически неизученными еще и в силу объективно существующих трудностей методологического характера, поскольку широко используемый эхокардиографический метод не может дать всей необходимой информации [7].
Целью настоящего исследования стало изучение сократительной функции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС при ХСН II-IV функционального класса с использованием комплекса современных диагностических методик, включая равновесную радиоизотопную вентрикулографию.
Материал и методы
Обследовано 55 больных ИБС: 34 мужчины и 21 женщина в возрасте от 41 до 79 лет. Всем больным, наряду с общепринятыми клиническими исследованиями, проводились ультразвуковые исследования сердца на аппарате Toshiba - SSH-60 А (Япония) по стандартной методике в М и В режимах с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [13]. Измерялись общепринятые параметры: диаметр левого предсердия, конечный диастолический и систолический объем (КДО, КСО) левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, размер правого желуцочка. Изучалось состояние клапанов сердца.
Для оценки диастолической и систолической функции левого и правого желудочков проводилась бивентрикулярная радиовентрикулография по общепринятой методике после введения технеция пирофосфата и 555 мБк Тс-99m-пертехнетата (метка in vivo) в покое в положении лежа. Регистрация осуществлялась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма Siemens, ФРГ) и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы ГОЛДРАДА. Все вентрикулограммы записывали в системе увеличения в матрицу 64х64, используя высокочувствительный параллельный коллиматор. При обработке информации области желудочков выделяли с помощью параметрических изображений. Исследование проводилось в утренние часы, до приема назначенных лекарств, в горизонтальном положении больного. Измерялись следующие параметры инотропной функции левого и правого желудочка - частота сердечных сокращений (ЧСС), фракция выброса (ФВ), наполнение за 1/3 диастолы, выброс за 1/3 систолы, максимальная скорость изгнания, максимальная скорость наполнения, средняя скорость изгнания, конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), проводился посегментарный анализ. Стадии ХСН оценивались по классификации Стражеско-Василенко, а функциональный класс - в соответствии с классификацией Нью-Иоркской кардиологической ассоциации (NYHA).
В исследование включались больные ИБС, стабильной стенокардией и ХСН II-IV ФК. Больных, страдающих хроническим легочным сердцем, тяжелой патологией печени и почек, злокачественными и гематологическими заболеваниями, в исследование не включали.
Статистический анализ (описательная статистика и корреляционный анализ) проводился в программной оболочке MS Excel v 7.0. с использованием стандартных статистических методов, включая критерии Стьюдента. За минимальный уровень значимости принято р<0,05.
Результаты и обсуждение
У всех больных были выявлены различные клинические проявления ХСН II-IV функциональных классов, а при радионуклидной вентрикулографии диагностированы различные изменения инотропной функции обоих желудочков. Анализ полученных результатов проводятся в двух группах больных, имеющих нормальную и сниженную фракцию выброса левого желудочка.
Клинические и гемодинамические показатели, характеризующие инотропную функцию сердца у больных ИБС с нормальной фракцией выброса, представлены в табл. 1.
Таблица 1 Клинические и гемодинамические показатели, выявленные у больных ИБС, имеющих нормальную фракцию выброса левого желудочка
Показатели, характеризующие
клинические проявления ХСНИнотропная функция миокарда левого
желудочкаправого
желудочкаМужчин - 16 Женщин - 21 Средний возраст 59+/-7,1 г. Недостаточность кровообращения I стадия 13 больных II А стадия 16 больных II Б стадия 8 больных Функциональный класс II 1 больной III 28 больных IV 8 больных Частота сердечных сокращений 75+/-10 уд/мин Фракция выброса 60+/-8% 57+/-10% Конечный диастолический объем 129+/-29 мл 119+/-41 мл Конечный систолический объем 53+/-23 мл 58+/-35 мл Ударный объем 74+/-11 мл 61+/-12 мл Как видно из таблицы, средние показатели, характеризующие насосную функцию миокарда левого и правого желудочков, имели близкие значения. Однако, у 8 (29,6%) больных IV ФК, имевших ХСН II Б ст. по классификации Стражеско-Василенко при радиовентикулографии было диагностировано снижение фракции выброса правого желудочка до 45% у 2-х, 41% - у 3-х, 32% - у 1-го и 22% - у 2-х больных. При этом, лишь у 5 из них при эхокардиографии была обнаружена дилятация правого желудочка при нормальных размерах и показателях фракции выброса левого желудочка.
Таким образом, у 8 из 37 (21%) больных ИБС с нормальной фракцией выброса левого желудочка клинические проявления ХСН II-IV функционального класса в значительной степени определялись диагностированными нарушениями фракции выброса правого желудочка.
Бивентрикулярная радиовентрикулография позволила выявить не только снижение фракции выброса левого желудочка, что является хорошо известным фактом, но и значительное снижение фракции выброса правого желудочка, что представлено в табл. 2.
Таблица 2 Клинические и гемодинамические показатели, выявленные у больных ИБС, имеющих фракцию выброса левого желудочка < 40%
* - Достоверные различия между показателями при р<0,05.
Показатели, характеризующие
клинические проявления ХСНИнотропная функция миокарда левого
желудочкаправого
желудочкаМужчин - 18 Средний возраст 56+/-9,8 г. Недостаточность кровообращения II Б стадия 13 больных III стадия 5 больных Функциональный класс III - 5 больных IV - 13 больных Частота сердечных сокращений 92,3+/-15,1 уд/мин Фракция выброса 21,7+/-9,3% 32,8+/-9,9%* Конечный диастолический объем 325+/-112,5 мл 185+/-45,8 мл Конечный систолический объем 264+/-116 мл 128+/-41,09 мл Ударный объем 61,2+/-21,2 мл 56,5+/-13,2 мл Все больные, включенные во вторую группу, были мужчины, которые в прошлом перенесли инфаркт миокарда и при обследовании у них была снижена фракция выброса.
Как видно из таблицы, средние показатели, характеризующие насосную функцию миокарда обоих желудочков, значительно снижены, причем в большей степени левого, чем правого желудочка (р<0,05). При этом, у 5 больных в этой группе фракция выброса правого желудочка колебалась от 41 до 57% и расценивалась нами как нормальная или незначительно сниженная. Снижение ФВ менее 40% наблюдалось у 13 из 18 (72%) больных, причем у 9 из них она была даже менее 30%. Одновременно наблюдалось увеличение КДО и КСО обоих желудочков.
Таким образом, при выраженных клинических проявлениях ХСН II Б-III стадии, III-IV функционального класса, мы наблюдали различные изменения показателей ФВ правого желудочка - от нормальных до значительно сниженных. Логично предположить, что это определяется степенью нарушения его компенсаторных резервов. Наши данные подтверждают существование значительных компенсаторных возможностей миокарда правого желудочка, что впервые было доказано в эксперимектальных исследованиях Казанской Т.А. и Фролова В.А. [3].
Проведенные нами исследования позволили диагностировать у 22 из 55 (40%) больных ИБС различные изменения сократительной функции правого желудочка, которые определяли клинические проявления ХСН. По мере истощения компенсагорных возможностей миокарда правого желудочка, наблюдалось значительное снижение ФВ, причем у части больных даже менее 30%.
Патогенез бивентрикулярной ХСН у больных ИБС, проявляется различными изменениями сократительной функции обоих желудочков, которые индивидуальны у каждого больного и должны учитываться при проведении лечения.
ВЫВОДЫ
1. Изменения сократительной функции правого желудочка диагностируются при равновесной радиовентрикулографии у 40% больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса.
2. Снижение сократимости правого желудочка проявляется различной степенью снижения фракции выброса, увеличением конечного диастолического и систолического объема.
3. Степень снижения сократимости правого желудочка является важным показателем истощения компенсаторных резервов миокарда и существенно влияет на тяжесть клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРA
1. Мухарлямов Н.М., Марсев В.Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности. -М.: Медицина, 1985. -208 с.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. (Данные 20-летнего наблюдения). - М.: "Инсайт",1997. -77с.
3. Казанская Т.Д., Фролов В.А. Правый желудочек сердца. Монография. - М.: Изд-во РУДН, 1995. -199 с.
4. Андреев Д.А., Остроумов Е.Н., Дроздов Д.В. и др. Взаимосвязь некоторых параметров систолической и диастолической функций сердца у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, находящихся в листе ожидания на трансплантацию сердца // Кардиология, 1999, N4, 78-81.
5. Остроумов Е.Н., Гуреев С.В., Сенченко О.Р. и др. Некоторые аспекты оценки функционального состояния миокарда у пациентов с ИБС и недостаточностью кровообращения, рассматриваемых как кандидаты для коронарной хирургии высокого риска или трансплантации сердца // Кардиология, 1996, N, 15-20.
6. Девис М.К. Определение сердечной недостаточности. В кн.: Международное руководство по сердечной недостаточности, второе издание. Под общей ред. С.Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. - М.: "Медиа сфера". - 1998, 1-5.
7. Дейви Э.П., МакМуррей Д. Признаки и симптомы сердечной недостаточности. В кн.: Международное руководство по сердечной недостаточности, второе издание. Под общей ред. С.Дж.Б олла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. - М.: "Медиа сфера". -1998, 6-14.
8. Коули А.Д. Эпидемиология и этиологические факторы сердечной недостаточности. В кн.: Международное руководство по сердечной недостаточности, второе издание. Под общей ред. С.Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, ГС. Френсиса. - М.: "Медиа сфера" -1998, 15-19.
9. Купер Э., Хигерти Э.М. Инструментальная диагностика сердечной недостаточности. В кн.: Международное руководство по сердечной недостаточности, второе издание. Под общей ред. С.Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. - М.: "Медиа сфера" -1998, 29-36.
10. Синг С.Н. Внезапная смерть и аритмии, осложняющие течение сердечной недостаточности. В кн.: Международное руководство по сердечной недостаточности, второе издание. Под общей ред. С.Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. - М.: "Медиа сфера". -1998, 60-69.
11. Kannel W.B, Belanger A.J. Epidemiology of heart failure. //Am Heart J, 1991, Vol. 121, P. 951-957.
12. Rуdnn L., Remme W.J. Treatment of congestive heart failure; has the tirrie come for decreased complexiti? // Eur Heart J, 1999, Vol. 20, p. 867-871.
13. Braunwald E. (ed). Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. WB Saunders Co, Philadelphia, 1998.
14. J.J.V. McMurray, M.C. Petrie, D.R. Murdoch and A.P. Davie. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur Heart J (1998) 19 (Supplement P), P.9-16.Abstract
The study is focused on the contractile function of left and right ventricles in coronary patients with early stages of chronic heart failure and evaluation of the role of right ventricle intotropic function in the formation, progression and compensation of chronic heart failure. We have studies 55 patients and observed that clinical patterns of chronic heart failure are determined by values from not just left, but also right ventricle which can be obtained only from biventricular radioventriculography.
Key words: heart failure, hemodynamics, right ventricle.
| Февраль 1999 г. |
