Опубликовано в журнале:
»» № 2'99

Пульмонология

Бронхоскопия при бронхиальной астме у детей

Оставляя в стороне неоспоримую роль эндоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся обструктивным синдромом, отождествляющим их развитие с астмой, - инородные тела, новообразования, врожденные пороки трахео-бронхиального дерева и т.п., - следует подчеркнуть, что мнения о целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся.

Одни авторы [1-3], придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода. Другие [4, 5] - осторожно подходят к решению этого вопроса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме.

Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей, чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме.

Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Более чем 30-летний опыт бронхологических исследований при бронхиальной астме у детей, которым располагает клиника детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, позволяет сформулировать показания к бронхоскопии при бронхиальной астме, при определении которых мы выделяем диагностические и терапевтические аспекты.

Диагностическая бронхоскопия показана:

1) при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахео-бронхиального дерева) (рис. 1);

Рис. 1. Выбухание задней стенки надбифуркационной зоны трахеи (эндофото).
Ребенок 9 лет с клиническим диагнозам: бронхиальная астма, среднетяжелое течение. Диагноз после бронхоскопии: врожденный порок - двойная дуга аорты, сосудистый стеноз трахеи.

2) при откашливаний гнойно-слизистой мокроты для уточнения характера и степени эндобронхиального воспаления.

Лечебная бронхоскопия при бронхиальной астме имеет целью улучшение вентиляционной функции бронхов и легочного газообмена и проводится:

1) у больных с обильной секрецией, когда есть риск застоя содержимого бронхов и обтурационной непроходимости;

2) при ателектазах легких;

3) при гнойном эндобронхите;

4) при резистентном к терапии астматическом статусе с угрозой асфиксии.

Противопоказанием к проведению бронхоскопии являются острые воспалительные и инфекционные заболевания, сердечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, непереносимость анестетиков и препаратов для общего обезболивания. Однако эти противопоказания могут быть относительными, если бронхоскопия применяется при угрозе асфиксии, обусловленной трахеобронхиальной непроходимостью (инородные тела, опухоли, врожденные пороки развития легких).

Использование бронхоскопии с целью диагностики бронхиальной астмы всегда вызывает большие сомнения, поскольку визуально определяемые изменения слизистой оболочки неспецифичны и присутствуют при различных обструктивных и необструктивных заболеваниях легких. Наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что постоянным эндоскопическим признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94% обследованных детей. Наибольшая интенсивность отека отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки. Цвет слизистой оболочки варьирует от бледного с легким цианотичным оттенком до ярко-красного. Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88% больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается в детском возрасте у 70% обследованных детей, больных бронхиальной астмой. Непосредственной причиной обструктивного синдрома у детей младшего возраста следует считать отек и гиперсекрецию (см. рис. 2, 3).

Рис. 2. Правый главный бронх. Выраженный отек слизистой оболочки, суживающий устье верхнедолевого бронха (эндофото).
Ребенок 3 лет, диагноз: бронхиальная астма.

Рис. 3. Гнойно-катаральный эндобронхит с застоем содержимого в сегментарных бронхах (эндофото).
Ребенок 6 лет. Диагноз: бронхиальная астма, послеприступный период.

Для длительно и тяжело болеющих бронхиальной астмой детей характерны утолщение бронхиальных шпор (место деления бронхов) и выраженная складчатость слизистой оболочки, являющиеся проявлением длительного бронхоспазма и утолщения гиалиновой мембраны бронхов.

Помимо визуальной оценки, решающими в уточнении природы эндобронхита являются результаты лабораторных исследований субстратов, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества нейтрофилов и патогенных микробов в этиологически значимых концентрациях свидетельствует в пользу инфекции, стимулирующей бронхоконстрикцию и удушье при бронхиальной астме. Визуально определяемые диффузный отек, светлый без примеси гноя секрет, содержащий в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, с известной осторожностью позволяют говорить об аллергическом, абактериальном воспалении.

Трудную диагностическую проблему представляет бронхиальная астма у детей раннего возраста, так как многие заболевания нижних отделов респираторного тракта сопровождаются у них симптомами, сходными с бронхиальной астмой. Исследование функции внешнего дыхания и тесты на гиперчувствительность бронхов у этой группы больных трудны по исполнению и в практике не проводятся. Это ведет к запоздалой диагностике, оттягивает сроки противоастматической терапии и ухудшает исход болезни, что расширяет показания к бронхоскопии у этой категории больных.

Подтвердить или исключить аллергическую этиологию эндобронхиального воспаления может бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки из нижних отделов дыхательных путей с дифференциально-диагностической целью. При гистологическом и гистохимическом исследовании бронхобиоптатов, по нашим данным [6], наиболее типичными для бронхиальной астмы изменениями оказались отек слизистой оболочки и мышечных пучков, утолщение и гомогенизация базальной мембраны, ее гофрированность. Электронномикроскопические и гистохимические исследования констатировали увеличение содержания коллагена в базальной мембране. Более поздние наши исследования показали, что клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки при бронхиальной астме характеризуется достоверно большим количеством на 1 мм2 клеток-продуцентов IgЕ, IgА, дегранулированных тучных клеток и эозинофилов, чем при необструктивном бронхите.

Основными задачами бронхоскопии при лечении бронхиальной астмы являются:

1) ликвидация обтурационных нарушений бронхиальной проходимости;

2) подавление активности инфекционно-воспалительного процесса в нижних дыхательных путях путем прямого воздействия антибиотиками на этиологически значимую микробную флору.

Тактика лечебного воздействия, объем и характер бронхологического пособия зависят от фазы течения заболевания, степени выраженности обструктивного синдрома и обусловленной им дыхательной недостаточности. При обострении бронхиальной астмы легкой и средней тяжести иногда осуществляют бронхиальный лаваж (БЛ) - промывание бронхов, дробными введениями 15-20 мл (и более в зависимости от возраста ребенка) теплого физиологического раствора в долевые и сегментарные бронхи с последующей аспирацией содержимого. По окончании процедуры логически обосновано интрабронхиальное введение антибиотиков, если доказана роль инфекционного фактора в поддержании бронхоконстрикции у удушья. Оптимизация эндобронхиальной антибиотикотерапии достигается оригинальными, разработанными в нашей клинике, режимами введения антибиотиков [7, 8]. При гнойном эндобронхите с высокой степенью активности бронхиальной инфекции курс лечения включает 3-5 процедур в течение 3 недель.

Чрезвычайно сложным представляется вопрос об эффективности и безопасности проведения бронхоскопии при тяжелом обострении бронхиальной астмы, переходящем в астматический статус. С одной стороны, в развитии терминального состояния и генеза смертельного исхода у больных в астматическом статусе на первый план выступает острая дыхательная недостаточность, вызванная закупоркой терминальных бронхов плотными сгустками слизи. С другой - инструментальное вмешательство на определенных этапах именно у этой категории больных может осложняться бронхоспазмом и ларингоспазмом, поэтому высок риск гипоксических нарушений, представляющих угрозу жизни больного. В этой связи использование БЛ при затянувшихся приступах удушья и выраженной дыхательной недостаточности представляет терапевтическую дилемму, в решении которой должны участвовать квалифицированные анестезиологи-реаниматологи, бронхологи и клиницисты, имеющие опыт в лечении больных бронхиальной астмой.

Накопление опыта по применению бронхоскопии у больных, находящихся в status asthmaticus, еще продолжается. Поэтому вопросы повышения эффективности и безопасности бронхоскопии, а также уточнение показаний и противопоказаний к ее применению в астматическом статусе остаются актуальными [9, 10].

Методологические аспекты бронхоскопии при бронхиальной астме.

В целях повышения терапевтической эффективности и снижения риска возможных осложнений необходимо соблюдение определенных принципов.

Во-первых, это касается выбора аппарата и метода анестезии. При обострении легкой степени у детей школьного возраста, эмоционально устойчивых и контактных в общении с врачом, бронхоскопия может быть выполнена под местной анестезией фибробронхоскопом. При обострении астмы средней и тяжелой степени, независимо от возраста больного, оптимальные условия для осуществления полноценного бронхиального лаважа, хорошей оксигенации и достаточной элиминации углекислоты в течение всей процедуры обеспечиваются только при использовании ригидного инжекционного бронхоскопа и наркоза с мио-релаксантами при непрерывной искусственной вентиляции легких [8].

Во-вторых, перед предстоящей бронхоскопией целесообразно насыщение организма больного жидкостью, регидратация, поскольку это способствует размягчению бронхиальных сгустков и повышает эффективность бронхоаспирации.

Больным, находящимся в тяжелом обострении и в астматическом статусе, необходимо проведение интенсивной медикаментозной и инфузионной терапии, так как даже временное ослабление бронхоспазма и гипоксемии снижает риск бронхологического вмешательства. Лаваж бронхов у этого контингента больных является реанимационным пособием и должен проводиться в условиях реанимационного отделения опытными специалистами.

Лиетратура

1. Климанская Е.В.; Сосюра В.Х. Бронхоскопия под наркозом у детей с бронхиальной астмой// Педиатрия. 1968. N9. С. 39-42.
2. Tbal W. Kinderhronchologie. Leipzig, 1972. S. 260-264.
3. Hofmann A. Stellenwert der Bmnchiallalage undder broncho-alveolaren avage beim Asthma broncbiale im Kindesalter/ /Kindercbir. 1988. Bd 43. Supp. 1. S. 16-18.
4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей// Болезни органов дыхания у детей. М., 1987. С. 77-81.
5. Каганов С.Ю., Розанова Н.Н., Голикова Т.М. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики. М., 1979. С. 211-217.
6. Климанская Е.В. Кодолова И.М., Сосюра В.Х., Тюрин Н.А. Клинико-морфологические сопоставления при бронхиальной астме и хронической неспецифической пневмонии у детей// Педиатрия. 1974. N7. С. 12-16.
7.Клячкин Л.М., Шварцман А.Б., Чушинский С.А. Клинико-эндоскопические варианты бронхоастматического статуса и его дифференцированное лечение// Клин. медицина. 1984. Т. 62. N12. С. 33-37.
8. Лукомский Г.И., Вайсберг Л.А. и др. Бронхологическое пособие при астматическом cтатуce// Coв. медицина. 1974. N2. С. 37-40.
9.Апоян B.Е., Подольский Г.А. Особенности санации трахеи и бронхов при тяжелом течении бронхиальной астмы// Вестн. хирургии им. И.И. Гpекoвa. 1979. Т. 122. N1. С. 80-82.
10. Бориско А.С. Интенсивная терапия и реанимация при астматическом состоянии// Анестезиология и реаниматология. 1978. N4. C. 77-81.